徐華林，周寒松，陳萬洪，夏學(xué)平，趙青

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 影像科，江蘇 淮安 223002

引言

當(dāng)前，頭頸部CT血管造影（CT Angiography，CTA）以其準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)、簡單、高效的優(yōu)勢已部分取代傳統(tǒng)的介入血管造影廣泛應(yīng)用于臨床。影響頸部CT血管成像的因素較多，除機(jī)器及其成像參數(shù)、造影劑濃度、用量及注射速度、受檢者一般狀況外，注射部位的不同也會對檢查效果有明顯影響，且這種影響因素也常常被臨床忽略。本文旨在討論左右肘靜注射造影劑對頸動脈CT血管成像的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2018年12月來淮安市第二人民醫(yī)院行頸部血管CTA檢查的80例患者，其中男性48例，女性32例，年齡23～81歲，按注射部位不同分為左側(cè)肘靜脈注射組（A組）及右側(cè)肘靜脈注射組（B組），對兩側(cè)頸總動脈CT強(qiáng)化值、頸總動脈強(qiáng)化CT值≥250 HU的百分率、頸部側(cè)支靜脈對比劑充盈情況及注射側(cè)鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況進(jìn)行判讀、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。樣本排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部及上縱隔占位、頸部血管畸形、中央靜脈管注射、心功能不全及BMI≥30的患者。

1.2 方法

所有患者均行頸部動脈CT造影檢查（Toshiba Aquilion320排螺旋CT）和雙桶高壓注射器，掃描范圍從主動脈弓至顱底鞍區(qū)，掃描層厚0.5 mm，層間距0.3 mm。采用高壓注射器以團(tuán)注法注射碘普羅胺注射液370（Uitra vist370，德國，拜耳先靈，商品名優(yōu)維顯），對比劑使用量50 mL，流速4.5 mL/s，采用自動跟蹤技術(shù)觸發(fā)掃描，在主動脈弓勾畫ROI，觸發(fā)閾值為180 HU。檢查后將原始數(shù)據(jù)輸入東芝公司的工作站的后處理軟件。采用最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）等后處理技術(shù)重建血管。

1.3 圖像質(zhì)量分析

采用雙盲法，由兩位長期從事血管疾病診斷工作的高年資影像醫(yī)師對圖像進(jìn)行測量、分析、評價，所有評價指標(biāo)取兩人測量平均值。

頸總動脈CT值測定點(diǎn)置于頸內(nèi)外動脈分叉處，使用Nazaro?lu[1]的三級評價方法，血管強(qiáng)化CT值≥250 HU為優(yōu)，200～249 HU為良，＜200 HU為差，統(tǒng)計(jì)優(yōu)秀率。頸部側(cè)支靜脈對比劑充盈情況及注射側(cè)鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況評價采用4分法[2]，1分：圖像質(zhì)量很差，偽影干擾嚴(yán)重，無法正常觀察、評價血管；2分：圖像質(zhì)量較差，偽影干擾較重，一定程度上干擾血管的觀察與分析；3分：圖像質(zhì)量尚可，偽影干擾較輕，但不影響診斷；4分：圖像質(zhì)量佳，無偽影干擾，血管顯示清晰；評定為1分和2分的圖像為不滿意圖像，評定為3分和4分的圖像為滿意圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，頸總動脈CT強(qiáng)化值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。頸總動脈CT值的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。頸部側(cè)支靜脈對比劑充盈情況及注射側(cè)鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況采用方差分析檢驗(yàn)，認(rèn)為P＜0.05時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2名醫(yī)師各項(xiàng)指標(biāo)測量及評價的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＞0.6時認(rèn)為測量及評價一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別及年齡等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩名醫(yī)師頸總動脈CT強(qiáng)化值及靜脈偽影干擾情況評價一致性分析Kappa值均＞0.8，具有較高的診斷一致性。

2.2 圖像客觀評價

兩組患者兩側(cè)頸總動脈CT強(qiáng)化值的比較，見表1。經(jīng)左右肘靜脈注射造影劑對雙側(cè)頸內(nèi)動脈的強(qiáng)化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組中頸總動脈強(qiáng)化值高于250 HU的33例，優(yōu)秀率達(dá)82.5%，B組中高于250 HU的38例，優(yōu)秀率達(dá)95.0%。

表1 兩側(cè)頸總動脈CT強(qiáng)化值及強(qiáng)化質(zhì)量評價

2.3 圖像主觀評價

兩組患者頸部側(cè)支靜脈對比劑充盈情況及注射側(cè)鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況，見表2。A組中有13例而B組中有5例出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的頸部側(cè)支靜脈對比劑充盈，圖像不滿意，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組中有15例而B組中有9例圖像不滿意，出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的注射側(cè)鎖骨下靜脈周圍硬束干擾，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 靜脈干擾情況評價（例）

3 討論

多層螺旋CT由于掃描速度快、安全系數(shù)高，且圖像質(zhì)量高，診斷價值可以與DSA媲美[3]。目前，臨床醫(yī)師越來越多地依賴CTA來獲取血管病變情況。在頸部CTA檢查中，頸動脈的強(qiáng)化程度及靜脈偽影干擾是影響后處理圖像質(zhì)量的最關(guān)鍵因素[4]，因此我們從頸總動脈CT強(qiáng)化值、血管強(qiáng)化質(zhì)量及頸部側(cè)支靜脈對比劑充盈情況、注射側(cè)鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況來評價頸部CTA的圖像質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)肘靜脈注射組的左、右頸總動脈的強(qiáng)化值均高于左側(cè)肘靜脈注射組，但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與臧晨宏[5]的研究結(jié)果一致，而與其他研究[6-7]結(jié)果有所出入。研究認(rèn)為[8]，由于對比劑潴留于頸部側(cè)支靜脈及鎖骨下靜脈，進(jìn)入右心房的對比劑劑量將降低，從而經(jīng)心臟循環(huán)后在全身血管內(nèi)的對比劑劑量降低，導(dǎo)致頸部血管CT強(qiáng)化值減低。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果未與理論一致，A組中部分病例出現(xiàn)頸部側(cè)支靜脈對比劑充盈的情況，但其頸總動脈的CT強(qiáng)化值并未明顯降低，如圖1所示，經(jīng)左側(cè)肘靜脈注射造影劑，出現(xiàn)嚴(yán)重的頸部靜脈造影劑逆流，兩側(cè)頸總動脈CT強(qiáng)化值分別為395 HU及391.5 HU（圖1b），而與經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射造影劑時的CT強(qiáng)化值402.8 HU及405 HU（圖1e）相當(dāng)，分析原因，潴留于頸部側(cè)支靜脈及鎖骨下靜脈的造影劑劑量不足以影響進(jìn)入體循環(huán)的對比劑顯影，頸總動脈顯影未受明顯影響，并且本次研究注射速率采用4.5 mL/s，縮短了對比劑到達(dá)右心房所需時間，排除了頸部及上縱隔占位、頸部血管畸形、中央靜脈管注射、心功能不全及BMI≥30的患者，最大程度的避免了患者自身因素對血管強(qiáng)化的影響。Grimm等[9]與劉躍躍等[10]認(rèn)為經(jīng)左、右肘靜脈注射造影劑對胸部血管的強(qiáng)化程度無明顯影響，我們更有理由相信注射部位的不同并不能決定血管的強(qiáng)化程度。有研究認(rèn)為，日常應(yīng)用的固定參數(shù)下，血管造影強(qiáng)化值達(dá)到306 HU以上、對比250 HU以上可以保證95%的VR圖像為優(yōu)秀圖像[11]。我們對頸總動脈CT強(qiáng)化值≥250 HU的病例進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肘靜脈注射組優(yōu)秀率達(dá)82.5%，而右側(cè)肘靜脈注射組中優(yōu)秀率達(dá)95.0%，說明經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射造影劑可提高成像優(yōu)秀率。

圖1 同一患者經(jīng)左、右側(cè)肘靜脈注射造影劑后頸部CTA圖像

從解剖學(xué)來講，右側(cè)頭臂靜脈直接匯入上腔靜脈，短而直，無重要血管比鄰，而左側(cè)頭臂靜脈繞行于主動脈弓及其三支動脈分支再注入下腔靜脈，路徑較長，容易受到胸骨和主動脈的壓迫，在仰臥位時壓迫現(xiàn)象更明顯[12]，與此同時左側(cè)頭臂靜脈可能存在生理狹窄[12-13]，對頸動脈（或椎動脈）CT動脈造影效果尤其大[14]，此時左肘靜脈大劑量快速注入造影劑，容量超過受壓狹窄段流量上限時，即可出現(xiàn)對比劑滯留及逆流，導(dǎo)致頸部側(cè)支靜脈對比劑充盈。本次研究證實(shí)了這一理論，如圖1所示，同一病人，經(jīng)左側(cè)注射造影劑后，頸部靜脈廣泛逆流（圖1c），而經(jīng)右側(cè)注射造影劑后，頸部動脈顯影效果滿意（圖1f），并且本次研究中B組出現(xiàn)嚴(yán)重頸部側(cè)支靜脈對比劑充盈現(xiàn)象遠(yuǎn)較A組少，這與方紅等[15]的研究一致。注射側(cè)鎖骨下靜脈周圍硬束干擾主要是因?yàn)閷Ρ葎埩粼阪i骨下靜脈或頭臂靜脈中導(dǎo)致X射線無法穿透而形成。本次研究發(fā)現(xiàn)，對比劑注射部位的不同，對注射側(cè)鎖骨下靜脈硬束的產(chǎn)生無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，除A組出現(xiàn)鎖骨下靜脈硬束干擾情況外（圖2a～2b），B組亦有部分病例出現(xiàn)不同程度的偽影（圖2c～2f）?？紤]原因，鎖骨下靜脈硬束產(chǎn)生除了受注射部位的影響外，還受掃描方案、呼吸及體位影響、注射流速、中心靜脈壓等因素影響[8]。夏巍等[4]人發(fā)現(xiàn)，在開始掃描前的7 s內(nèi)高壓注射生理鹽水可以有效減少靜脈偽影，因此，注射部位的不同并非產(chǎn)生鎖骨下靜脈硬束的主要原因。

圖2 注射側(cè)鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況

綜上所述，在頸部CTA檢查中，為保證檢查的成功和獲取最佳的圖像質(zhì)量，應(yīng)盡可能選擇右肘靜脈注射。本次研究存在一定缺陷，未將注射速度、對比劑劑量及濃度、患者自身差異考慮在內(nèi)，這也是我們今后研究中關(guān)注的重點(diǎn)。