(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院,北京海淀 100193)

犬的眼瞼疾病為臨床常見疾病之一,大多數(shù)眼瞼疾病都需要進(jìn)行手術(shù)治療,共有約30 種不同類型的手術(shù)方法[1]。傳統(tǒng)的眼瞼手術(shù)使用縫線對切口進(jìn)行閉合,該操作對術(shù)者手術(shù)熟練程度有一定要求,操作熟練程度對于手術(shù)效果影響較大。同時對于部分眼周的被毛較少或較短的犬種,眼瞼手術(shù)切口部位瘢痕組織的形成大大影響了其美觀程度。

而氰基丙烯酸正丁酯(N-Butyl Cyanoacrylate,NBCA)醫(yī)用膠是一種氰基丙烯酸酯類粘合劑,可快速粘合切口,研究表明,其在臨床使用中具有抗菌作用、快速止血功能、增加美觀性[2-4]、縮短手術(shù)時間等優(yōu)點(diǎn)。本研究主要通過討論N-BCA 醫(yī)用膠應(yīng)用于試驗(yàn)犬眼瞼手術(shù)切口的效果,分析其使用的安全性及應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)動物 本試驗(yàn)選用試驗(yàn)犬12 只,雜種犬,年齡在1 -4 歲間,雌雄各半。試驗(yàn)前進(jìn)行各項(xiàng)體格檢查和眼科檢查無明顯異常。試驗(yàn)犬雙眼分別為試驗(yàn)組和對照組,每只犬左眼為醫(yī)用膠的試驗(yàn)組,右眼為傳統(tǒng)縫合法的對照組。

1.2 手術(shù)

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 禁食6 h,禁水2 h,基礎(chǔ)檢查準(zhǔn)備術(shù)前用藥。眼部常規(guī)檢查,看犬雙眼眼瞼外形是否對稱,眼瞼皮膚是否有瘢痕組織、皮膚腫物、外傷。雙眼進(jìn)行淚液測試(Schirmer tear test,STT)。雙眼檢測淚膜破裂時間(tear film break-up time,TFBUT)。Tono-Pen?眼壓計(jì)測量眼壓(IOP)。

1.2.2 圍手術(shù)期給藥 麻醉前給藥:舒泰?50 按1 mg/kg·bw 靜脈給藥,右美托咪定按50 μg/m2靜脈給藥。誘導(dǎo)麻醉給藥:藥物種類為丙泊酚,劑量是2～5 mg/kg·bw,給藥方式是靜脈給藥。麻醉期給藥:吸入性全身麻醉,麻醉藥為異氟烷,靈活調(diào)節(jié)用量。術(shù)中:靜脈恒速輸注生理鹽水,速度為5～20 mL/kg/h,靈活調(diào)節(jié)液量。術(shù)后:不使用任何含抗生素、激素類的藥物,避免影響試驗(yàn)結(jié)果。

1.2.3 手術(shù)過程 試驗(yàn)犬側(cè)臥位保定,在嚴(yán)格的無菌要求下進(jìn)行眼瞼切開術(shù),上眼瞼中間偏外側(cè)距瞼緣2 mm 處,手術(shù)刀皮膚切開15 mm。左眼使用醫(yī)用粘合劑閉合創(chuàng)口,用鑷子對合兩側(cè)創(chuàng)緣,用醫(yī)用粘合劑沿著創(chuàng)口粘合兩側(cè);右眼使用傳統(tǒng)縫合法結(jié)節(jié)縫合閉合創(chuàng)口,用4/0 薇喬可吸收縫線縫合創(chuàng)口(見圖1)。手術(shù)結(jié)束后,試驗(yàn)犬佩戴伊麗莎白脖圈,防犬自損。

圖1 雙眼創(chuàng)口分別使用傳統(tǒng)縫合法結(jié)節(jié)縫合(左)和醫(yī)用粘合劑粘合(右)

1.3 記錄數(shù)據(jù) 分別記錄兩組試驗(yàn)閉合創(chuàng)口所用時間。術(shù)后0、6、12、24 h、4、7、14 d 對試驗(yàn)犬眼部常規(guī)檢查,包括STT、TFBUT、IOP、局部創(chuàng)口情況(瘢痕化)以及動物表現(xiàn)。

1.3.1 組織采樣方法 12 只試驗(yàn)犬,隨機(jī)分為3組,分別于術(shù)后第7、14、28 天對試驗(yàn)切口眼瞼皮膚及部分皮下結(jié)締組織采樣。試驗(yàn)犬圍手術(shù)期給藥方法同1.2.2,采樣部位以切口為中心,大小為邊長8 mm 的正方形,采樣組織包含皮膚及皮下結(jié)締組織,以40%甲醛固定液固定。采樣后皮膚缺損部位,以推進(jìn)式皮瓣法進(jìn)行修復(fù),采樣后試驗(yàn)犬配戴伊麗莎白脖圈,防止自損。采樣進(jìn)行切片制作。

1.3.2 染色及組織切片的觀察(略)

1.4 評估內(nèi)容 閉合創(chuàng)口時間、眼部常規(guī)檢查及試驗(yàn)犬術(shù)后恢復(fù)情況、創(chuàng)口愈合時間、淚液測試(STT)、淚膜破裂時間(TFBUT)、眼壓(IOP)、瘢痕程度評分(溫哥華瘢痕量表,見表1)、組織學(xué)染色結(jié)果觀察。

表1 溫哥華瘢痕量表[5]

2 結(jié)果

2.1 閉合創(chuàng)口時間 從開始對創(chuàng)口進(jìn)行閉合操作到完成閉合所需時間。使用N-BCA 醫(yī)用膠的試驗(yàn)組(左眼)平均閉合創(chuàng)口時間為(5.07 ±1.18)s,使用傳統(tǒng)縫合法的對照組(右眼)平均閉合創(chuàng)口時間為(152.17 ±7.31)s。試驗(yàn)組和對照組閉合創(chuàng)口時間存在顯著性差異(P<0.05)。

2.2 創(chuàng)口愈合時間 試驗(yàn)組和對照組創(chuàng)口表面皮膚愈合時間均在術(shù)后6 d 左右。試驗(yàn)組創(chuàng)口在術(shù)后5 -7 d 時表面粘附的醫(yī)用膠薄膜逐漸脫落,暴露的皮膚切口愈合良好。對照組創(chuàng)口術(shù)后6 d 時皮膚表面愈合良好,但有1 只眼在術(shù)后第7 天取樣時,原本愈合的創(chuàng)口開裂,對側(cè)醫(yī)用膠試驗(yàn)組的創(chuàng)口并未開裂(見封二彩版圖2)。

圖2 愈合時間與效果直觀對照圖

圖3 H.E.染色結(jié)果對比

2.3 淚液測試(STT)與淚膜破裂時間(TFBUT)試驗(yàn)犬術(shù)前和術(shù)后淚液測試(STT)檢查,術(shù)前試驗(yàn)組(左眼)STT 為(17.50 ±2.38)mm,對照組(右眼)STT 為(17.00 ±1.63)mm,均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后0 h 均出現(xiàn)了STT 的降低,均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后6 h,試驗(yàn)組和對照組STT 均一定程度升高且輕度高于術(shù)前STT 水平,試驗(yàn)組術(shù)后7 d STT 水平與術(shù)前相比有顯著性差異(P<0.05),術(shù)后14 d 試驗(yàn)組STT 水平與術(shù)前相比差異不顯著(P>0.05)。試驗(yàn)組和對照組STT 差異不顯著(P>0.05)。

試驗(yàn)犬術(shù)前和術(shù)后淚膜破裂時間(TFBUT)檢查,術(shù)前試驗(yàn)組TFBUT 為(15.50 ±1.73)s,對照組TFBUT 為(17.00±1.83)s,均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后0 h,對照組TFBUT 水平輕度降低(TFBUT=(13.50 ±1.73)s),術(shù)后6 -12 h,對照組TFBUT 水平繼續(xù)下降,術(shù)后12 h 與術(shù)前TFBUT 水平相比有顯著性差異(P<0.05),術(shù)后7-14 d,對照組TFBUT 輕度回升但仍低于術(shù)前水平(TFBUT=(13.75 ±1.26)s)。試驗(yàn)組術(shù)后TFBUT 無明顯變化。試驗(yàn)組和對照組TFBUT差異不顯著(P>0.05)。

2.4 眼壓(IOP) 試驗(yàn)犬術(shù)前和術(shù)后眼壓(IOP)檢查,術(shù)前試驗(yàn)組(左眼)IOP 為(15.08 ±2.48)mmHg,對照組(右眼)IOP 為(12.33±1.50)mmHg,均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后0 h,對照組有一只眼出現(xiàn)IOP 升高(IOP=27>20 mmHg),未采取任何降眼壓操作,術(shù)后6 h 時,IOP 恢復(fù)至正常范圍(IOP=13 mmHg)。試驗(yàn)組術(shù)后0 h 時IOP 為(16.33 ±3.73)mmHg,與術(shù)前IOP 相比平均值輕度升高,但差異不顯著(P>0.05)。對照組術(shù)后0 h 時IOP 為(20.83±4.06)mmHg,與術(shù)前IOP 水平相比有輕度升高,存在顯著性差異(P<0.05)。術(shù)后6 h 時,試驗(yàn)組和對照組IOP 均下降,至術(shù)后14 d,IOP 水平穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。試驗(yàn)組和對照組IOP 差異不顯著(P>0.05)。

2.5 瘢痕程度評分 術(shù)后創(chuàng)口瘢痕程度根據(jù)溫哥華瘢痕量表進(jìn)行評分。使用N-BCA 醫(yī)用膠的試驗(yàn)組(左眼),瘢痕色澤較淺,厚度小于1 mm,血管分布與周圍皮膚相似或輕度偏粉紅色,柔軟度正常,平均瘢痕程度評分為2.50±0.55;使用傳統(tǒng)縫合法的對照組(右眼),瘢痕色澤為混合色,厚度小于2 mm,血管分布與周圍皮膚相似或輕度偏粉紅色,柔軟度正常,平均瘢痕程度評分為4.50 ±0.55。試驗(yàn)組和對照組瘢痕程度評分差異極顯著(P<0.01)。

2.6 組織學(xué)染色結(jié)果觀察 常規(guī)H.E.染色結(jié)果見封二彩版圖3,術(shù)后7 d 采樣組織,試驗(yàn)組創(chuàng)口周圍少量炎性細(xì)胞浸潤,成纖維細(xì)胞增生,腺體形態(tài)規(guī)則,皮膚角質(zhì)層部分缺失。對照組創(chuàng)口及縫合材料周圍炎性細(xì)胞浸潤,大量成纖維細(xì)胞增生,有異物反應(yīng)。對照組有一只眼取樣時傷口開裂,裂開的創(chuàng)口周圍炎性細(xì)胞浸潤,成纖維細(xì)胞增生。術(shù)后14 d采樣組織,試驗(yàn)組和對照組少量炎性細(xì)胞浸潤,成纖維細(xì)胞數(shù)量減少,對照組成纖維細(xì)胞數(shù)多于試驗(yàn)組。術(shù)后28 d 采樣組織,試驗(yàn)組幾乎沒有炎性細(xì)胞浸潤,成纖維細(xì)胞排列整齊,對照組有少量炎性細(xì)胞浸潤,成纖維細(xì)胞數(shù)多于試驗(yàn)組。

3 討論

3.1 閉合創(chuàng)口情況 試驗(yàn)結(jié)果顯示,使用N-BCA醫(yī)用膠閉合創(chuàng)口所需時間明顯少于傳統(tǒng)縫合法。手術(shù)中,縮短手術(shù)時間便是縮短麻醉時間,降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)用膠閉合創(chuàng)口時間短,對于一些眼見外急診病例,可選擇鎮(zhèn)靜后局部麻醉處理外傷。在一些需要閉合的切口較多且局部張力較大的復(fù)雜眼瞼手術(shù),可采取傳統(tǒng)縫合法結(jié)合N-BCA 醫(yī)用膠閉合創(chuàng)口,既保證了創(chuàng)口兩側(cè)的張力,也一定程度縮短手術(shù)時間,降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此,使用N-BCA 醫(yī)用膠的術(shù)后創(chuàng)口愈合效果更好。

3.2 淚膜變化 試驗(yàn)結(jié)果顯示,術(shù)后0 h,試驗(yàn)組和對照組均出現(xiàn)了STT 的降低,但STT 仍在正常范圍之內(nèi)。術(shù)后6 -14 d,試驗(yàn)組和對照組STT 均一定程度升高,并且輕度高于術(shù)前STT 水平,使用NBCA 醫(yī)用膠的試驗(yàn)組術(shù)后7 d STT 水平與術(shù)前相比差異顯著(P<0.05),術(shù)后14 d 時STT 水平與術(shù)前相比差異不顯著(P>0.05)。術(shù)后0 h 時,試驗(yàn)組和對照組的STT 都有一定程度的降低,Higeyasu C等人的報(bào)道發(fā)現(xiàn),術(shù)中眼部消毒液的使用對眼表的結(jié)膜杯狀細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞造成損傷[6]。術(shù)后7 d 時,使用醫(yī)用膠的試驗(yàn)組STT 出現(xiàn)升高,可能與皮膚愈合后,醫(yī)用膠成分自然脫落刺激眼表有關(guān)。但是STT 仍在正常范圍以內(nèi),且術(shù)后14 d 時也恢復(fù)至術(shù)前STT 正常水平。

術(shù)前和術(shù)后淚膜破裂時間(TFBUT)檢查,術(shù)后0 -4 d 對照組出現(xiàn)了TFBUT 水平降低,術(shù)后7 d 至14 d,TFBUT 輕度回升但仍低于術(shù)前水平。試驗(yàn)組術(shù)后TFBUT 無明顯變化。使用傳統(tǒng)縫合法閉合創(chuàng)口,術(shù)后淚膜穩(wěn)定性受到影響。Mathers 和Lane 發(fā)現(xiàn),淚膜的穩(wěn)定性主要指淚膜的蒸發(fā)速率,而淚膜中的脂質(zhì)層是關(guān)鍵[7]。瞼板腺產(chǎn)生的蠟質(zhì)成分形成淚膜的脂質(zhì)層,脂質(zhì)層具有較強(qiáng)的表面張力,從而增加了淚膜水層的穩(wěn)定性并防止淚膜水層的過度蒸發(fā)。Hosaka 等人的報(bào)道發(fā)現(xiàn),眼部手術(shù)操作會影響淚膜的穩(wěn)定性[8]。手術(shù)操作會引起眼瞼及周圍組織炎癥反應(yīng),其產(chǎn)生的部分炎性物質(zhì)會影響瞼板腺和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的分泌,從而導(dǎo)致脂質(zhì)成分和黏蛋白分泌不足,破壞淚膜穩(wěn)定性。Moore 和Collier的報(bào)道發(fā)現(xiàn),邊緣性瞼緣炎、瞼板腺炎以及眼結(jié)膜炎會引起脂質(zhì)分泌不足和異常脂質(zhì)的產(chǎn)生[9-10]。使用醫(yī)用膠的試驗(yàn)組術(shù)后TFBUT 無明顯變化,而使用傳統(tǒng)縫合技術(shù)的對照組術(shù)后TFBUT 水平降低,可能與縫合法比使用醫(yī)用膠引起更多的炎癥反應(yīng)有關(guān),縫合閉合創(chuàng)口時會產(chǎn)生新的創(chuàng)口,局部縫線和線結(jié)的存在更容易刺激局部組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。這一結(jié)果與本試驗(yàn)組織學(xué)染色結(jié)果一致。

術(shù)后醫(yī)用膠試驗(yàn)組和傳統(tǒng)縫合對照組在STT和TFBUT 水平無顯著性差異,說明醫(yī)用膠在犬眼瞼手術(shù)的應(yīng)用無明顯的局部毒性反應(yīng)。同時,醫(yī)用膠比傳統(tǒng)縫合技術(shù)對術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的影響更小。

3.3 眼壓變化 試驗(yàn)組和對照組術(shù)后0 h 時IOP的升高可能與麻醉蘇醒有關(guān),術(shù)后動物蘇醒、拔氣管插管刺激以及疼痛反應(yīng)都有可能引起試驗(yàn)犬的心率、呼吸、血壓的變化,而血壓的升高也同時引起IOP 升高,術(shù)后6 h 時兩組IOP 也恢復(fù)至術(shù)前正常水平。Cheng 等人的報(bào)道發(fā)現(xiàn),在進(jìn)行眼部手術(shù)時,合理的使用丙泊酚可有效的預(yù)防拔管所導(dǎo)致的眼壓升高[11]。Sackel 等人的報(bào)道發(fā)現(xiàn),眼瞼手術(shù)對于眼壓的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。

3.4 瘢痕化程度及組織學(xué)染色 試驗(yàn)結(jié)果顯示,試驗(yàn)組和對照組瘢痕化程度有明顯差異,使用N-BCA醫(yī)用膠閉合創(chuàng)口所形成的的瘢痕小于傳統(tǒng)縫合法的對照組,試驗(yàn)組瘢痕顏色與周圍皮膚更加接近,瘢痕厚度更小。王濤等人的報(bào)道發(fā)現(xiàn),在兔眼組織使用氰基丙烯酸酯粘合劑閉合創(chuàng)口,有抗瘢痕和減緩成纖維細(xì)胞中增生的作用[13]。

宏觀評估瘢痕化程度和組織學(xué)染色觀察結(jié)果相符。本身為液態(tài)的N-BCA 醫(yī)用膠使用后形成固體薄膜,粘合創(chuàng)口兩側(cè),并在創(chuàng)緣表面形成一層保護(hù)膜,具有一定抗感染能力。Wilkinson J N 等人的報(bào)道發(fā)現(xiàn),在進(jìn)行硬膜外導(dǎo)管固定術(shù)時,N-BCA 有一定抗菌作用,對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌有一定抑制作用,可以降低感染率,這種作用是使用縫線所不能達(dá)到的[14]。江志堅(jiān)等人的報(bào)道發(fā)現(xiàn),在兔皮膚結(jié)膜撕裂傷修復(fù)時,使用縫線會破壞正常皮膚結(jié)構(gòu),真皮層部分腺體結(jié)構(gòu)損傷、萎縮,有嚴(yán)重的膠原纖維增生[15]。

3.5 結(jié)論 氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用膠的使用是一種有效的閉合犬眼瞼皮膚創(chuàng)口的方法,對眼瞼皮膚組織和眼表無明顯影響,可用于犬眼瞼手術(shù),且由于其方便快捷,較縫合而言低風(fēng)險(xiǎn),因此值得推廣使用。