王賀紅

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600)

近年來，隨著人們醫(yī)療觀念的改變，剖宮產(chǎn)率逐漸增加，而瘢痕子宮再次妊娠也越來越多，研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠容易發(fā)生產(chǎn)后大出血、子宮破裂，甚至危及產(chǎn)婦生命等嚴重不良事件，給產(chǎn)科醫(yī)療人員帶來了極大的挑戰(zhàn)。有報道稱瘢痕子宮再次妊娠后分娩出血量顯著高于初次分娩孕產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血危險系數(shù)增加2.54[1]，目前關(guān)于如何降低瘢痕子宮孕產(chǎn)婦分娩出血已成為產(chǎn)科領(lǐng)域的重點。在正確評估和嚴密監(jiān)測下，瘢痕子宮妊娠能夠成功經(jīng)陰道分娩，成功率達80%以上，且再次剖宮產(chǎn)并不影響母嬰圍生期結(jié)局，其中球囊引產(chǎn)的成功率達54%～69%，而陰道分娩成功主要因素是能保證宮頸成熟[2]。球囊用于足月妊娠引產(chǎn)的研究在國內(nèi)較多，而應用到瘢痕子宮再次足月妊娠引產(chǎn)的報道有所欠缺[3]，對此，本研究應用雙球囊對瘢痕子宮再次足月妊娠產(chǎn)婦，觀察其子宮頸成熟和引產(chǎn)的療效，希望能為臨床提供有利的理論證據(jù)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年4月至2016年5月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科擬陰道分娩的瘢痕子宮再次足月妊娠產(chǎn)婦50例為雙球囊組，使用COOK宮頸擴張雙球囊，另選取同時期使用縮宮素的瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦50例，設(shè)為縮宮素組。納入標準：①瘢痕組產(chǎn)婦檢查結(jié)果均顯示無子宮瘢痕妊娠，且厚度3 mm以上；②非瘢痕組產(chǎn)婦均因延遲妊娠(>41周而引產(chǎn))，且無剖宮產(chǎn)史；③所有產(chǎn)婦均是單胎、胎膜完整、頭位，且胎兒體重正常；④所有產(chǎn)婦均無妊娠合并癥或其他基礎(chǔ)病，且相關(guān)檢查結(jié)果均無異常。排除標準：有引產(chǎn)禁忌證者，或?qū)m頸評分Bishop>4分者。雙球囊組：年齡26～32歲，平均(29±4)歲，孕周39～42周，平均(40.8±1.3)周，體質(zhì)指數(shù)20～25 kg/m2，平均(22.6±2.6) kg/m2，縮宮素組：年齡27～33歲，平均(30±4)歲，孕周41～42周，平均(41.2±0.8)周，體質(zhì)指數(shù)20.3～25.7 kg/m2，平均(23.9±1.8) kg/m2，兩組產(chǎn)婦孕周、健康程度等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2引產(chǎn)方法 雙球囊組：胎心監(jiān)測后，通過陰道檢查進行宮頸Bishop評分并評估試產(chǎn)的可能性后再次確認入選的研究者，完善各項檢查，確保每個產(chǎn)婦無引產(chǎn)禁忌證且Bishop評分<4分后第1天晚上8點對所有入選的產(chǎn)婦放置(J-CRB-184000)COOK宮頸促成熟球囊，具體如下：①所有產(chǎn)婦均躺于監(jiān)察室病床，協(xié)助其取膀胱截石位，嚴格消毒后采用窺器進行擴張陰道，順著窺陰器輕柔放入雙球囊導管至宮頸管內(nèi)口；②注射器抽取40 mL 0.9%NaCl注射液從標有U的紅色閥中注入球囊，使其逐漸變大，向外牽拉球囊導管使子宮球囊頂住宮頸管內(nèi)口；③注射器抽取20 mL 0.9%NaCl注射液從標有V的綠色閥中注入陰道球囊，使其逐漸變大，且確保其在子宮頸管外口處；④確保雙球囊分別在宮頸內(nèi)外兩側(cè)后，取出窺陰器，向雙球囊注入0.9%NaCl注射液，每次20 mL，直至雙球囊總?cè)莘e分別達80 mL為止；⑤導管末端固定于大腿內(nèi)側(cè)而不限制孕產(chǎn)婦活動。放置期間適當使用廣譜抗生素治療，預防感染，同時觀察其腹痛和陰道流血等情況，對不能耐受者或胎膜自然破裂者立即取出球囊，對出現(xiàn)臨產(chǎn)的產(chǎn)婦立即取出雙球囊、進行宮頸Bishop評分并送入產(chǎn)房進行分娩，對未出現(xiàn)胎膜自然破裂、未出現(xiàn)臨產(chǎn)的產(chǎn)婦，于第2天早晨8時取出雙球囊，進行宮頸Bishop評分并記錄，對無、未臨產(chǎn)者立即給予小劑量縮宮素靜脈滴注進行引產(chǎn)，對非計劃性球囊脫出或自然胎膜破裂而第2天早晨8時未臨產(chǎn)產(chǎn)婦也給予小劑量縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，并嚴密觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程，所有產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后做好術(shù)前準備，以防出現(xiàn)子宮破裂需要急診剖宮產(chǎn)。縮宮素組：縮宮素2.5 U溶于500 mL 0.9%NaCl注射液溶液中，采用靜脈泵入的方式給藥，初始滴定速度為8滴/分，若在15 min內(nèi)不能引起宮縮，則可調(diào)整滴定速度。

1.3療效判斷及觀察指標 參考促宮頸成熟療效評價標準進行評分[4]，有效為評分增加≥2分，無效為增加<2分，有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%,記錄產(chǎn)程及分娩結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦促宮頸成熟情況比較 雙球囊組的促產(chǎn)婦宮頸成熟有效46例、無效4例，有效率92.0%；縮宮素組促宮頸成熟有效37例、無效13例，有效率74.0%，雙球囊組有效率顯著高于縮宮素組(χ2=4.536，P=0.031)。

2.2兩組產(chǎn)程及剖宮產(chǎn)率比較 兩組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，雙球囊組的使用至臨產(chǎn)時間和剖宮產(chǎn)率明顯低于縮宮素組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩過程情況比較

a為χ2值，余為t值

2.3兩組產(chǎn)后出血、1 min新生兒Apgar評分、住院時間比較 雙球囊組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量少于縮宮素組，1 min新生兒Apgar評分高于縮宮素組，住院時間明顯短于縮宮素組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局

3 討 論

剖宮產(chǎn)后形成瘢痕而導致子宮肌壁變薄且纖維組織增多，而再次妊娠后容易導致產(chǎn)婦發(fā)生大出血和子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，因此瘢痕子宮再次分娩時一般選擇再次進行剖宮產(chǎn)[5-6]，而有研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠后經(jīng)陰道分娩多數(shù)情況是安全的[7]。近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩成功率不斷提升，因此經(jīng)陰道試產(chǎn)重視程度也越來越高[8]，引產(chǎn)是否成功取決于宮頸是否成熟，因此對該類產(chǎn)婦給予科學、合理促宮頸成熟顯得尤為重要，目前主要措施為機械性擴張(宮頸球囊擴張)和藥物(縮宮素、前列腺素制劑)[9-10]。有研究證明，瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩時并非禁忌采用縮宮素，但需要謹慎使用，有報道稱縮宮素、前列腺素制劑使用過量可能增加子宮破裂風險[1]。機械性擴張引產(chǎn)不僅不會增加子宮破裂的危險性，反而還具有顯著的促宮頸成熟作用[11-12]。機械性擴張引產(chǎn)主要包括單球囊導管和雙球囊導管兩種，雙球囊導管較為常用，其能有效減少對子宮下段的牽拉，使瘢痕處張力下降，而降低子宮破裂的危險，且Bishop評分增加更多，引產(chǎn)成功率更高[13-14]，因此有研究者認為雙球囊導管進行引產(chǎn)優(yōu)勢更高，且安全性更高。

本研究顯示，雙球囊組的產(chǎn)婦宮頸成熟有效率明顯高于縮宮素組，表明雙球囊對瘢痕子宮再次妊娠促子宮成熟效果好于縮宮素，經(jīng)陰道分娩成功率高，同時臨床運用安全。有研究顯示，瘢痕子宮的子宮前壁下段厚度<3 mm時，子宮破裂危險增加[15-16]，因此本研究入選者均通過彩色多普勒超聲檢查，確定子宮前壁下段厚度>3 mm。雙球囊主要通過水囊對宮頸產(chǎn)生溫和的機械性擴張力而促進宮頸擴張，同時使內(nèi)源性前列腺素分泌增加來促進宮頸成熟、縮短產(chǎn)程、提高經(jīng)陰道分娩成功率。同時其放置簡便，不影響活動，安全性高。但應注意的是，需要嚴密觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程、陰道流血情況，預防性使用抗生素，控制感染或其他嚴重并發(fā)癥，而一旦出現(xiàn)感染、宮頸裂傷等征兆需立即取出球囊[17-20]。本研究中有少部分產(chǎn)婦球囊拔出后2 h仍未臨產(chǎn)，需給予縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，此過程需嚴密監(jiān)測胎兒、孕婦生命體征。本研究中雙球囊組的使用至臨產(chǎn)時間和剖宮產(chǎn)率明顯低于縮宮素組，雙球囊組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量少于縮宮素組,1 min新生兒Apgar評分高于縮宮素組，住院時間明顯短于縮宮素組，表明陰道分娩在瘢痕子宮再次足月妊娠的安全性與可行性，也表明雙球囊對瘢痕子宮再次妊娠促宮頸成熟的確切效果。但也存在一定局限性，孕婦的產(chǎn)次、孕次不同或瘢痕子宮的子宮前壁下段厚度不同等對觀察結(jié)果造成一定影響，因此需要臨床進一步研究。

綜上所述，雙球囊用于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦促宮頸成熟時安全可靠，且療效顯著，但應注意把握引產(chǎn)指征。