高宇晨,王越夫,王春蓉,王蘇德娜,田 宇

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉科，北京 100037)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一種單基因常染色體顯性遺傳性心血管病，是青少年及運(yùn)動(dòng)員心源性猝死的主要原因。人群中HCM的患病率為0.2%，其特征為非對(duì)稱性心肌肥厚，常累及室間隔[1-2]。約20%的HCM患者伴有左心室流出道梗阻，梗阻部位多位于主動(dòng)脈下、心室中部或兩者都有。分子遺傳學(xué)研究顯示，至少有25個(gè)基因，超過1 400個(gè)位點(diǎn)的突變與HCM的發(fā)病有關(guān)，其中編碼肌小節(jié)粗肌絲的β肌球蛋白重鏈基因(MYH7)和編碼心臟型肌球蛋白結(jié)合蛋白C的基因(MYBPC3)是HCM最常見的致病基因[2-3]。麻醉和手術(shù)應(yīng)激會(huì)加重HCM患者左心室流出道梗阻，術(shù)中和圍術(shù)期并發(fā)癥并不罕見，包括充血性心力衰竭、心肌缺血、舒張功能障礙、低血壓和心律失常，麻醉醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其相關(guān)病理生理機(jī)制，并制定相應(yīng)的麻醉管理策略以減少圍術(shù)期并發(fā)癥，如術(shù)前控制患者心室率，術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋种菩募∈湛s力，保持心臟的前后負(fù)荷，避免使用血管擴(kuò)張藥，維持患者心率及血壓，避免使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物等?，F(xiàn)就HCM患者的圍術(shù)期管理進(jìn)行綜述。

1 HCM的病理生理、臨床表現(xiàn)及自然病程

1.1病理生理 HCM的特點(diǎn)是心肌排列紊亂，肌小節(jié)蛋白基因突變，異常的心肌生長模式致使心肌功能失調(diào)，最終導(dǎo)致心肌肥厚。心肌肥厚可發(fā)生在左心室任何部位，最常見的部位是室間隔前部[4]。造成左心室流出道梗阻的原因有很多，目前公認(rèn)的是室間隔肥厚導(dǎo)致收縮期流出道局部狹窄，Venturi效應(yīng)引發(fā)二尖瓣前葉收縮期的前向運(yùn)動(dòng)，即SAM(systolic anterior motion)征，這一現(xiàn)象會(huì)加重狹窄，甚至造成梗阻，同時(shí)會(huì)引起二尖瓣反流。除左心室流出道梗阻和二尖瓣反流外，HCM的病理表現(xiàn)還包括舒張功能障礙、心肌缺血、心律失常等，以上均會(huì)在手術(shù)和麻醉期間對(duì)患者造成不良影響[5]。

1.2臨床表現(xiàn)及自然病程 HCM是一種臨床表現(xiàn)多樣、預(yù)后差異顯著的異質(zhì)性疾病，主要表現(xiàn)為活動(dòng)后胸悶、胸痛、心悸、暈厥及心律失常，少數(shù)患者會(huì)發(fā)生猝死，也有患者無任何癥狀[6]。暈厥的主要原因是心律失常(室上性或室性心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯)和血流動(dòng)力學(xué)異常(左心室流出道梗阻、運(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)異常)。HCM的自然病程差異較大，部分患者無任何癥狀，壽命與正常人無異；也有部分患者表現(xiàn)為心房顫動(dòng)、心力衰竭，甚至猝死。若發(fā)生快速型室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭、心房顫動(dòng)伴血栓栓塞等并發(fā)癥可能會(huì)危及生命[7]。猝死常發(fā)生在兒童及年輕人運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后,植入心臟起搏器可有效預(yù)防猝死。HCM合并心房顫動(dòng)可增加患者心力衰竭、暈厥、栓塞及嚴(yán)重室性心律失常的危險(xiǎn)，對(duì)于此類患者應(yīng)積極進(jìn)行藥物治療和電復(fù)律[8]。大部分HCM患者的左心室收縮功能仍正常，室壁增厚以及心室順應(yīng)性下降引起的舒張功能異?？稍斐苫颊咝牧λソ摺?/p>

2 HCM的診斷

心電圖檢查可以作為可疑HCM人群的初篩方法，超過85%的肥厚梗阻型心肌病患者心電圖結(jié)果異常，左心室流出道梗阻患者常伴有室上性心律失常，心電圖常顯示左心室肥厚、ST及T波改變、彌漫深而寬的Q波，房性或室性心律失常等[9-10]。心電圖檢查結(jié)果與臨床結(jié)局無顯著相關(guān)性[11]。

超聲心動(dòng)圖是診斷HCM的標(biāo)準(zhǔn)方法，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以檢測(cè)心室肥厚程度、心臟收縮或舒張功能不全、左心室流出道梗阻程度、二尖瓣結(jié)構(gòu)及功能等。成人HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：超聲心動(dòng)圖示左心室壁厚度>15 mm；兒童HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：超聲心動(dòng)圖示左心室壁厚度大于2倍標(biāo)準(zhǔn)值(指同齡或同體質(zhì)指數(shù)兒童左心室壁厚度的平均值)[7]。二維超聲心動(dòng)圖可輔助診斷：①任何部位心肌壁厚度>15 mm，且原因不明；②血壓正常者室間隔厚度與后壁厚度的比值>1.3；③高血壓患者室間隔厚度與后壁厚度的比值>1.5[12]。心臟磁共振具有大范圍全方位成像的優(yōu)勢(shì)，可用于診斷除室間隔以外其他類型的HCM，其對(duì)于判定臨床治療效果及評(píng)估預(yù)后有重要意義。

3 HCM的治療

3.1藥物治療 HCM的治療藥物主要是β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。β受體阻滯劑可減弱心肌收縮力、減輕流出道梗阻、減少心肌氧耗、減慢心率，對(duì)不能耐受β受體阻滯劑的患者建議采用鈣通道阻滯劑。丙吡胺和胺碘酮可用于快速型心律失常的治療。

3.2手術(shù)治療 經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)對(duì)患者的傷害小，現(xiàn)廣泛用于治療藥物難治性肥厚梗阻型心肌病，尤其適用于合并多種疾病的老年患者。但該方法的長期效果不確定，術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率高[13]。對(duì)于藥物治療難以緩解癥狀和靜息或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)后左心室流出道壓力階差≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者建議行外科治療[4,9]。心肌切除術(shù)是治療左心室流出道梗阻HCM的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)驗(yàn)豐富的肥厚梗阻型心肌病外科治療中心，心肌切除術(shù)后死亡率<1%，患者術(shù)后1年、5年及10年的生存率分別為99%、98%、95%[14]。

4 HCM患者圍術(shù)期管理

大部分HCM患者無明顯臨床表現(xiàn)，壽命也與正常人無明顯差異，因此麻醉醫(yī)師在臨床工作中常遇到未被確診的HCM患者[15]。約2/3的HCM患者在靜息或生理激發(fā)后出現(xiàn)左心室流出道梗阻，麻醉醫(yī)師應(yīng)有處理此類特殊情況的能力，同時(shí)注意該疾病具有威脅生命的潛在特性。對(duì)于HCM患者術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，并給予足量的鎮(zhèn)靜藥以消除患者的緊張情緒。

4.1心臟手術(shù) 心肌切除術(shù)是治療左心室流出道梗阻HCM的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的患者很少，因?yàn)榉蝿?dòng)脈導(dǎo)管置入常引起心律失常，從而對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生不利影響，肺毛細(xì)血管楔壓也不能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)左心室功能，尤其是存在二尖瓣反流的患者[16]。心肌切除術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)可直接觀察室間隔肥厚導(dǎo)致流出道梗阻的部位和形態(tài)，觀察二尖瓣SAM征與流出道最為接近的梗阻點(diǎn)，有助于確定心肌切除的部位、評(píng)估二尖瓣結(jié)構(gòu)異常，即時(shí)評(píng)估手術(shù)效果(梗阻緩解程度及二尖瓣反流改善程度)，評(píng)價(jià)心室的收縮舒張功能及左心室充盈程度，明確室間隔有無穿孔等[17]。心肌切除術(shù)因手術(shù)視野暴露有限，所以對(duì)外科醫(yī)師有很高的要求，3D打印技術(shù)可幫助外科醫(yī)師制定手術(shù)計(jì)劃，模擬手術(shù)操作，尤其適用于具有復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的患者，有助于減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間、利于患者預(yù)后[18-19]。

與瓣膜狹窄引起的固定梗阻不同，肥厚梗阻型心肌病患者流出道梗阻程度隨心臟搏動(dòng)而變化，心肌肥厚使心室的舒張順應(yīng)性降低，左心室舒張末壓上升，妨礙了左心室充盈。心肌收縮力增強(qiáng)與低血容量均可加重左心室流出道梗阻，因此圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)控制的目標(biāo)是維持竇性心律及前負(fù)荷。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇可以增加患者左心室前后負(fù)荷、降低心肌收縮力及心率的藥物。前負(fù)荷下降可使左心室容積縮小，從而加重流出道梗阻，為保證充足的前負(fù)荷常在體外循環(huán)前期輸注500～1 000 mL液體；術(shù)中出現(xiàn)低血壓，補(bǔ)液無效時(shí)可使用α1受體激動(dòng)劑(甲氧明、去氧腎上腺素)增加外周阻力，提高灌注，緩解流出道梗阻[5]。HCM患者心肌肥厚，易發(fā)生心肌缺血，術(shù)中停搏液的灌注量高于其他手術(shù)，應(yīng)注意心肌保護(hù)。當(dāng)HCM患者術(shù)中發(fā)生過敏性休克時(shí)很難維持上述血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，常規(guī)治療如腎上腺素等可加重患者左心室流出道梗阻。Yee和Wasowicz[20]曾報(bào)道過1例HCM患者擇期行心肌切除術(shù)，麻醉誘導(dǎo)后10 min突發(fā)過敏性休克，大劑量的血管活性藥物(去氧腎上腺素、去甲腎上腺素)、液體療法(晶體液、白蛋白)及抗組胺藥物均不能糾正患者的低血壓狀態(tài)，緊急建立體外循環(huán)后才維持了患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

4.2非心臟手術(shù)

4.2.1圍術(shù)期管理 術(shù)前麻醉醫(yī)師要判斷患者的心功能以及是否存在左心室流出道梗阻，制定合適的麻醉管理方案，減少圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。術(shù)前給予美托洛爾控制心率為60～65次/min。禁食期間仍需繼續(xù)服藥，β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑可預(yù)防心動(dòng)過速和心肌收縮力增強(qiáng)。術(shù)前給予晶體液增加血管內(nèi)容量可減輕麻醉誘導(dǎo)時(shí)的低血壓，減少正壓通氣對(duì)前負(fù)荷的不利影響[9,21]。術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可降低患者兒茶酚胺的水平。全身麻醉誘導(dǎo)可用芬太尼、丙泊酚、依托咪酯及羅庫溴銨。建議誘導(dǎo)前監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，以便快速發(fā)現(xiàn)術(shù)中低血壓，即使低血壓時(shí)間短，HCM患者也有失代償風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用α1受體激動(dòng)劑(去氧腎上腺素)和液體糾正。誘導(dǎo)過程的首要目標(biāo)是減弱交感神經(jīng)刺激反應(yīng)，同時(shí)達(dá)到最佳插管條件。插管前可靜脈注射美托洛爾或艾司洛爾預(yù)防心動(dòng)過速[22]。靜吸復(fù)合麻醉(七氟烷與芬太尼)用于術(shù)中維持可達(dá)到理想的麻醉深度和鎮(zhèn)痛效果。HCM患者術(shù)中管理可減少血流動(dòng)力學(xué)變化，確保良好的圍術(shù)期結(jié)局。TEE監(jiān)測(cè)有助于判斷術(shù)中低血壓和左心室流出道梗阻的原因。

4.2.2手術(shù)結(jié)局 關(guān)于HCM患者行非心臟手術(shù)時(shí)的圍術(shù)期管理及手術(shù)結(jié)局，研究結(jié)果尚不一致。Haering等[23]研究發(fā)現(xiàn)，77例HCM患者行非心臟手術(shù)后無圍術(shù)期死亡病例，但患者術(shù)后充血性心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Kuroiwa等[24]研究發(fā)現(xiàn)，30例HCM患者行非心臟手術(shù)后無住院期死亡或心肌梗死事件發(fā)生，該研究認(rèn)為影響圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的因素為手術(shù)類型、全身麻醉、術(shù)前用藥等。上述研究樣本量小，且臨床結(jié)果未與非HCM患者進(jìn)行比較。Hreybe等[25]比較了227例HCM患者與554例非HCM患者發(fā)現(xiàn)，HCM患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期死亡、充血性心力衰竭、急性心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Dhillon等[26]研究顯示，HCM患者在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院行中高度危險(xiǎn)的非心臟手術(shù)時(shí)，圍術(shù)期事件發(fā)生率低，但術(shù)后30 d內(nèi)復(fù)合事件(充血性心力衰竭、心房顫動(dòng))的發(fā)生率高。

4.2.3孕產(chǎn)婦合并HCM HCM在孕婦中的發(fā)病率為0.1%～0.5%，受孕前無臨床癥狀的HCM患者通?？梢暂^好地耐受懷孕狀態(tài)。懷孕期間患者血容量及回心血量的增加會(huì)暫時(shí)緩解左心室流出道梗阻，但也可能導(dǎo)致左心室容量過負(fù)荷及舒張功能下降；全身血管阻力降低有助于心臟射血，但也可能加重左心室流出道梗阻[27]。體位也會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，仰臥位時(shí)妊娠子宮會(huì)壓迫下腔靜脈造成前負(fù)荷降低，增加左心室流出道壓力階差，加重SAM征，降低心排血量，這些癥狀對(duì)母體及嬰兒均有害[28]。子宮收縮、分娩疼痛以及失血也會(huì)影響圍生期血流動(dòng)力學(xué)[29]。由于孕期的血流動(dòng)力學(xué)變化十分復(fù)雜，約47%的孕婦會(huì)逐漸出現(xiàn)一些臨床癥狀，如胸痛、呼吸困難、暈厥等，心臟相關(guān)并發(fā)癥包括房性或室性心動(dòng)過速、心力衰竭、心源性猝死等[30-32]。研究表明，HCM孕婦實(shí)施硬膜外麻醉通常較全身麻醉更安全,可避免全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥如困難氣道、子宮收縮乏力、快速順序誘導(dǎo)引起的循環(huán)波動(dòng)等[33-34]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可幫助醫(yī)師監(jiān)測(cè)圍術(shù)期心功能以及患者對(duì)硬膜外麻醉和去氧腎上腺素輸注的反應(yīng)，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的HCM孕婦，如患者有椎管內(nèi)麻醉禁忌證需全身麻醉時(shí)，可采用TEE輔助麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)中管理[35]。應(yīng)用超聲評(píng)估容量狀態(tài)、左心室梗阻程度、左心室容積、二尖瓣反流程度以及左心室舒縮功能等有助于HCM患者的麻醉管理[36]。HCM患者常發(fā)生術(shù)中低血壓，超聲可幫助鑒別低血壓的原因，從而指導(dǎo)輸液及調(diào)整α1受體激動(dòng)劑的輸注速度，避免輸液過多造成孕婦術(shù)后肺水腫[29]。應(yīng)緩慢輸入催產(chǎn)素，避免血管舒張及反射性心動(dòng)過速對(duì)孕婦造成不良影響。

5 小 結(jié)

術(shù)前未被識(shí)別的HCM患者術(shù)中發(fā)生系統(tǒng)性低血壓，應(yīng)用正性肌力藥物可加重患者低血壓甚至造成患者肺水腫，因此術(shù)前充分評(píng)估及術(shù)中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)圍術(shù)期管理意義重大。外科手術(shù)和麻醉中無法避免的因素如喉鏡置入、氣管插管及切皮引起的交感神經(jīng)刺激，手術(shù)應(yīng)激和術(shù)中失血等均可導(dǎo)致HCM患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。心律失常、左心室流出道梗阻及心臟舒張功能不全均會(huì)惡化患者圍術(shù)期結(jié)局。對(duì)于HCM患者術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率，優(yōu)化患者液體容量；術(shù)中維持麻醉深度，抑制交感神經(jīng)刺激，減少左心室流出道梗阻；術(shù)后應(yīng)充分鎮(zhèn)痛，避免疼痛引起的心率加快。目前還沒有關(guān)于HCM患者的圍術(shù)期管理指南，相關(guān)文獻(xiàn)主要集中于隊(duì)列研究、綜述及病例報(bào)道，仍需要大量多中心臨床研究來規(guī)范HCM患者的圍術(shù)期管理策略。