宋佳睿，范 飛

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十二科，北京 100144)

顱面裂隙畸形簡稱面裂，是面部先天性畸形中常見的一種。其臨床表現(xiàn)多樣，可累及面部多個部位和美學(xué)單位[1]。通常把累及鼻背、鼻翼、鼻尖或(及)鼻小柱等鼻部亞單位的面裂稱為面裂鼻畸形，這類面裂可導(dǎo)致鼻部組織及(或)軟組織的缺失，并通常會同時累及其他的先天性顱面畸形[2]。Losee等[3]發(fā)現(xiàn)在261例先天性鼻畸形(不包括唇裂鼻畸形)的患者中，由面裂導(dǎo)致的鼻畸形占16%。Kawamoto[4]指出面裂鼻畸形患兒占新生兒的比例為1.43/10萬～4.85/10萬。Ortiz Monasterio等[5]研究6 500例面裂患兒發(fā)現(xiàn)其中面裂鼻畸形患兒占2.2%，孤立性鼻裂患兒僅占總數(shù)的0.7%。面裂鼻畸形雖然發(fā)病率較低，但因畸形部位獨(dú)特和臨床表現(xiàn)形式多樣，不僅影響了患者的面部生長發(fā)育，妨礙其正常的社會交流活動，同時也加重了患者及其家屬的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以適時和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)對于面裂鼻畸形的患者至關(guān)重要。但由于大多數(shù)整形外科醫(yī)師對于此種病例接觸甚少，如何精確分類和診斷面裂鼻畸形并制訂相應(yīng)的治療方案以獲得良好的遠(yuǎn)期效果，亦是很大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)對面裂鼻畸形的病因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)時機(jī)和方案的制訂原則及研究進(jìn)展予以綜述。

1 病 因

從胚胎學(xué)來看，鼻部的發(fā)生和顏面部的形成密切相關(guān)，均涉及多個發(fā)育起源細(xì)胞之間的遷移、增殖及分化等相互作用[6]。鼻部胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期在第3～8周，外鼻的形成起始于妊娠第4～5周口凹的形成，在圍繞口凹的5個突起中，額鼻突在鼻的發(fā)生中起最主要的作用。額鼻突外側(cè)部的細(xì)胞來源于前基板區(qū)最前端的部分，即在神經(jīng)鞘階段神經(jīng)板和非神經(jīng)外胚層之間的邊界處的區(qū)域，增殖并形成鼻基板或嗅基板[7]。源自中腦和前腦神經(jīng)嵴的間充質(zhì)細(xì)胞在鼻腔周圍增殖，形成馬蹄形的內(nèi)側(cè)鼻突和外側(cè)鼻突，兩個突起的上部相續(xù)，之后融合成鼻孔[3,7]。左右內(nèi)側(cè)鼻突逐漸融合，形成鼻中隔和下外側(cè)軟骨的內(nèi)側(cè)腳，其下緣向下方遷移并與正向中線生長的左右上頜突相融合，發(fā)育形成上唇的正中部分和人中。外側(cè)鼻突則發(fā)育為鼻側(cè)壁、鼻骨及鼻翼[3]。

面裂鼻畸形的病因至今仍未明確，但目前主要有兩種病因?qū)W理論。1896年，Dursy提出融合失敗學(xué)說[8]。該理論認(rèn)為外胚層和中胚層部分融合失敗導(dǎo)致裂隙，因此不同突起融合和遷移的受阻會導(dǎo)致各種形式的裂隙。羊膜囊?guī)ЬC合征、葉酸缺乏、放射線照射、母體感染以及母體孕期服用的某些藥物等均可通過對突起融合的影響而造成顱面裂隙畸形[9-10]。有文獻(xiàn)提出顱面裂隙畸形的發(fā)生與多種基因的表達(dá)有關(guān)，如Jugessur等[11]發(fā)現(xiàn)IRF6、PDGFC、ADH1C、MKX、ALX3、FGF12、ETV5 七種基因與顱面裂隙畸形的發(fā)生密切相關(guān)；Uz等[12]發(fā)現(xiàn)基因ALX1亦可影響額鼻突及上頜突等的融合。第二種主流理論為Pohlmm在1910年提出的外胚層滲入學(xué)說[13]。他們認(rèn)為面裂的發(fā)生與潛在的外胚層滲透融合線的缺乏有關(guān)，這種滲透的缺乏導(dǎo)致上皮的分解、分離并形成裂隙，即顱面裂隙的嚴(yán)重程度與神經(jīng)外胚層滲入的程度成正比。此外，還有羊膜帶理論、局部血管過多理論及細(xì)胞代謝異常等理論[13]。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

由于面裂的表現(xiàn)形式多種多樣，近年來多位學(xué)者依據(jù)組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)等提出了不同的分類方法，但目前應(yīng)用最為廣泛的依然是Tessier分型。Tessier[14]于1976年通過對336例面裂患者的臨床觀察及影像學(xué)分析，提出了迄今為止最為常用的面裂標(biāo)準(zhǔn)分類方法。該方法以左側(cè)眼眶為中心，以上唇正中為基點，依逆時針轉(zhuǎn)動方向命名0～14號面裂。其中，以上眼瞼為界將顱面裂畸形分為顱骨型(頭顱方向)和面裂型(面部延伸)。而0～3號顱面裂隙畸形則不同程度地造成鼻部的畸形(圖1)。Fearon[15]根據(jù)臨床外科需求將Tessier分類方法劃分為面正中裂(0～14號面裂)、旁正中裂(1～13號及2～12號面裂)、眼裂(3～11號、4～10號及5～9號面裂)以及側(cè)裂/斜裂(6～8號面裂)4種類型。下面就面裂中涉及鼻畸形的類型進(jìn)行更為詳細(xì)的闡述。

數(shù)字0、1、2、3分別代表Tessier 0號面裂、Tessier 1號面裂、Tessier 2號面裂及Tessier 3號面裂

圖1 通過鼻部(實線)的面裂Tessier分型示意圖[14]

2.1面正中裂 Tessier 0號面裂一般表現(xiàn)為面部及顱中縫部位的發(fā)育不全，包括正中部多種顱面部畸形，如中縫部面裂、額鼻骨發(fā)育不全、中面部裂隙綜合征等[16]。此外，正中唇裂、牙槽嵴裂及腭裂等較小的口唇部畸形亦可歸于此面裂類型。其中涉及鼻部的顱面裂隙畸形一般為鼻部支架結(jié)構(gòu)的破壞，常表現(xiàn)為鼻裂、雙重鼻中隔和(或)鼻尖、鼻背寬闊平坦、鼻小柱短小、單側(cè)鼻孔閉鎖等，此外亦可出現(xiàn)鼻翼軟骨的發(fā)育不良。如果累及眼眶，則出現(xiàn)眶距增寬的癥狀。

2.2旁正中裂 Tessier 1號面裂，其軟組織缺失起始于唇弓，并延伸至鼻翼的內(nèi)側(cè)1/3。可通過上外側(cè)軟骨及眉的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入顱內(nèi)，相應(yīng)的骨裂可從中切牙及側(cè)切牙之間的牙槽骨延伸至梨狀孔。頭側(cè)方向則可延伸至外側(cè)鼻骨及上頜骨之間，同時可涉及篩竇區(qū)域，導(dǎo)致Tessier 13號面裂的并發(fā)癥，即眶距增寬癥。鼻部裂隙可從鼻翼穹窿向上延伸至鼻背，出現(xiàn)鼻小柱增寬短縮、鼻背低平。而患者的內(nèi)眼角通常不受影響，但可能會發(fā)生橫向移位，導(dǎo)致內(nèi)眥移位及內(nèi)眥間距增寬[17]。

Tessier 2號面裂較為罕見，可能僅是1號及3號面裂之間的一種過渡形式[14]。一般為唇部的軟組織缺損并延伸到鼻翼緣中1/3處，表現(xiàn)為普通的唇裂及唇裂鼻畸形。鼻部特征主要為鼻翼變形，鼻根部增寬，鼻小柱缺失或稍短小，上外側(cè)軟骨亦經(jīng)常受累。同時可出現(xiàn)患側(cè)鼻部坍塌，鼻梁寬平，以及內(nèi)眥橫向移位導(dǎo)致的眶距增寬癥狀，但瞼裂和淚腺系統(tǒng)一般不會受累。

2.3眼裂 Tessier 3號面裂是最內(nèi)側(cè)的斜面裂，被美國腭裂協(xié)會稱為鼻-眼裂，也是Tessier面裂中最罕見且最具有挑戰(zhàn)性的一種類型[18]。Tessier 3號面裂起源于人中嵴，唇部的軟組織缺陷與普通的單側(cè)唇裂類似，向上延伸可導(dǎo)致鼻翼基底部及下瞼中內(nèi)部軟組織的明顯缺失，并影響鼻淚管系統(tǒng)，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞及反復(fù)感染[3]。該型面裂以眼眶畸形為典型表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)小眼畸形或無眼畸形。嚴(yán)重者眼眶、鼻腔及上頜竇和口腔裂隙全部相連[16]。

2.4診斷方法 CT平掃及三維重建因能很好地顯示裂隙位置成為面裂鼻畸形的主要診斷方法?；赥essier提出的面裂分類方法，通過對病變發(fā)生部位的觀察分析，可以對患者的面裂鼻畸形進(jìn)行更為詳盡和準(zhǔn)確的描述及分類，為選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案提供可靠依據(jù)[19]。

此外，產(chǎn)前檢查亦可檢測出部分顱面裂隙畸形。Nanni等[20]提出可以運(yùn)用三維超聲對孕早期患兒的鼻骨進(jìn)行測量。王傳陽[21]指出面部及頭部的聯(lián)合檢查對于孕早期顱面部畸形的發(fā)現(xiàn)更有價值。尤其孕中、晚期超聲的普及，很大程度上提高了面裂鼻畸形的檢出率。此外磁共振成像技術(shù)[22]、絨毛采檢和羊膜穿刺等對胎兒染色體進(jìn)行檢查的技術(shù)均有應(yīng)用，但胎兒鏡技術(shù)由于其危險性已較少應(yīng)用。

3 治療原則

面裂鼻畸形可累及鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻背等多個鼻部亞單位，是現(xiàn)代鼻整形、鼻再造領(lǐng)域的難題。其主要表現(xiàn)為鼻翼部分缺損、裂隙或不對稱，鼻尖分叉扁平，鼻小柱增寬短縮，鼻背低平。面裂鼻畸形的發(fā)生，不僅影響患者的容貌發(fā)育，也對其心理狀態(tài)形成潛在的影響。此外，由于面裂鼻畸形發(fā)病率低，畸形部位特殊，其修復(fù)與重建對于整形外科醫(yī)師而言也是巨大的挑戰(zhàn)。為了獲得更好的修復(fù)效果，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)及手術(shù)方案至關(guān)重要。

治療方案根據(jù)軟組織和骨骼的生長發(fā)育情況，結(jié)合患者的社交需求共同決定。鼻的發(fā)育具有特定的生長加速期，其中最重要的兩個加速期為兩歲以內(nèi)和青春期[23]。幼兒期的手術(shù)干預(yù)通常僅限于軟組織的修復(fù)，以穩(wěn)定不連續(xù)的骨骼結(jié)構(gòu)，并盡可能矯正潛在扭曲的面部結(jié)構(gòu)，以幫助患兒在學(xué)齡前及學(xué)齡期更好地接觸社會。骨骼重建則應(yīng)基于尚未矯正的面部骨骼結(jié)構(gòu)。面中上畸形矯正手術(shù)的最早年齡為5～6歲[24]。

3.1治療時機(jī) 若面裂鼻畸形患者存在功能性問題，如呼吸受限或畸形程度嚴(yán)重，則應(yīng)選擇盡早手術(shù)，而對于其他不影響鼻部正常功能的畸形則可適當(dāng)延遲矯正。伴有嚴(yán)重前腦無裂畸形的面中裂患兒通常出生即夭折，而對于存活的輕癥患兒，建議1～2歲后再行手術(shù)治療。考慮到患兒面部外觀、呼吸功能及心理發(fā)育等多方面發(fā)育因素的影響，4～10歲被認(rèn)為是最宜做手術(shù)年齡。由于早期手術(shù)不僅修復(fù)鼻部畸形，同時有利于鼻周及面部的整體均衡生長，因此早期手術(shù)干預(yù)對患兒的成長發(fā)育更為有益[25-26]。對于面中裂及面斜裂伴隨的鼻部骨骼結(jié)構(gòu)缺失，可于患者16歲或成年以后鼻骨基本發(fā)育完全時，采用自體肋軟骨移植的方式進(jìn)行修復(fù)。

3.2手術(shù)方案選擇 面裂鼻畸形合并的眶距增寬亦可同期修復(fù)[27]。經(jīng)顱外入路的眶內(nèi)側(cè)壁截骨內(nèi)移術(shù)，可避免顱內(nèi)入路的巨大創(chuàng)傷，且操作相對簡單[27]。鼻骨截骨整形術(shù)聯(lián)合眶外側(cè)壁Medpor假體植入術(shù)，既可矯正眼眶外側(cè)區(qū)軟組織的畸形，又同時填充因眼球內(nèi)移形成的潛在腔隙，因而可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[28]。而鼻骨截骨整形術(shù)目前有Tessier法和Converse法兩種，因Tessier法損傷較大且并發(fā)癥較多，以Converse法的應(yīng)用更為廣泛[29]。此外，亦可選用人工假體置入或自體軟骨修復(fù)鼻背畸形。雖然自體軟骨移植術(shù)后可能會出現(xiàn)鼻部移植物的彎曲變形、移位和(或)吸收，供區(qū)切口瘢痕形成，以及術(shù)后感染、水腫等并發(fā)癥[30]，但目前仍是臨床上主要的手術(shù)方式。并且由于鼻部畸形區(qū)域的發(fā)育相對滯后，為了獲得較為滿意的遠(yuǎn)期效果，可在手術(shù)時進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪^度矯正[31]。此外也有研究發(fā)現(xiàn)，頭面部骨骼生長環(huán)支架的牽引作用及局部夾板的應(yīng)用亦可取得輔助效果[32]。

鼻翼主要由皮膚外被、軟骨及黏膜襯里組成“三明治”結(jié)構(gòu)[33]。鼻翼畸形可表現(xiàn)為鼻翼裂隙或缺損，旁正中裂以鼻翼裂隙為主，眼裂則常表現(xiàn)為鼻翼缺損。進(jìn)行鼻翼畸形修復(fù)時，應(yīng)首先對移位的組織進(jìn)行充分松解，以充分利用殘余組織[34-35]。對于皮膚外被及鼻翼襯里，可以選擇鼻唇溝皮瓣或耳廓復(fù)合組織瓣等多種方式進(jìn)行修復(fù)[33]。如果鼻翼緣缺損較小，V-Y推進(jìn)肌皮瓣對鼻部亞單位的修復(fù)及局部血供的維持均有較好效果[36-37]。軟骨組織的修復(fù)首先對殘余軟骨組織進(jìn)行充分松解，然后運(yùn)用埋沒導(dǎo)引等技術(shù)進(jìn)行固定[38]，盡量恢復(fù)其正常位置。對于較為嚴(yán)重的軟骨缺損，可以選擇自體耳甲腔軟骨進(jìn)行修復(fù)，支撐效果較好[39]。聯(lián)合應(yīng)用多個局部皮瓣修復(fù)輕度的鼻部畸形，一般可以獲得較好的效果。但是，即使輕微的鼻部組織缺失也會隨著患兒的生長發(fā)育逐漸加重，因而需要二次手術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步糾正[5]。

由于鼻翼軟骨的發(fā)育不良或錯位，鼻部的重建或再調(diào)整對于整形外科醫(yī)師極具挑戰(zhàn)性。一些研究者提出了修復(fù)Tessier 2號面裂的方法：Bilen和Kilins等[40]用側(cè)向旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻翼裂隙導(dǎo)致的雙側(cè)鼻孔的不對稱，他們選擇聯(lián)合應(yīng)用對側(cè)耳輪的全厚復(fù)合移植物進(jìn)行修復(fù)。Reddy等[41]提出用鼻背旋轉(zhuǎn)皮瓣及前額-眼瞼-鼻轉(zhuǎn)位皮瓣分別治療Tessier 2號及Tessier 3號面裂鼻畸形。如果雙側(cè)鼻翼均存在嚴(yán)重缺損或多個鼻部亞單位均有組織缺失，亦可選擇半鼻或全鼻再造進(jìn)行修復(fù)以獲得更好的效果[42]。

如果出現(xiàn)鼻尖畸形、鼻唇溝不明顯、鼻翼的塌陷等，可選用鼻翼軟骨拉攏縫合及埋沒導(dǎo)引技術(shù)，通過重塑和固定原有結(jié)構(gòu)來改善鼻部外觀[27]。

4 結(jié) 語

面裂鼻畸形是指累及鼻部組織和軟組織的顱面裂隙畸形，目前病因尚不明確。整形外科醫(yī)師可以通過對患者的面部外形、頭顱三維CT等檢查進(jìn)行系統(tǒng)分析，進(jìn)而對面裂鼻畸形做出準(zhǔn)確的診斷及分型。面裂鼻畸形的修復(fù)需考慮患者原始畸形的嚴(yán)重程度、面部的生長發(fā)育情況、既往的手術(shù)史、解剖變異、局部瘢痕和血供異常等諸多方面[43]。相關(guān)的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方案的選擇仍需進(jìn)一步的臨床研究。