趙輝

據(jù)統(tǒng)計，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為47.6%～71.0%［1］，急性加重患者營養(yǎng)不良發(fā)生率更高［2］。目前研究表明，COPD患者營養(yǎng)不良與長期缺氧、心力衰竭、胃腸淤血等因素有關(guān)［3］。營養(yǎng)支持可為患者提供機體代謝所需的能量及營養(yǎng)物質(zhì)，以維持組織器官功能正常運行，調(diào)節(jié)機體代謝紊亂，改善機體免疫功能［4］。因此，早期營養(yǎng)支持是遏制COPD患者營養(yǎng)流失、減少營養(yǎng)不良發(fā)生的關(guān)鍵措施。臨床常用的營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸外營養(yǎng)支持及序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持等，但目前不同營養(yǎng)支持方式對慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）并呼吸衰竭患者影響的相關(guān)研究報道較少。本研究旨在比較不同營養(yǎng)支持方式對AECOPD并呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)、肺功能及炎性因子的影響，為AECOPD并呼吸衰竭患者選擇營養(yǎng)支持方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年10月北京市順義區(qū)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的AECOPD并呼吸衰竭患者135例，均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（草案）》［5］中AECOPD的診斷標準，且動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg。采用隨機區(qū)組法將所有患者分為A、B、C 3組，每組45例。3組患者性別、年齡、合并癥及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。排除標準：（1）合并消化道惡性腫瘤、胃腸功能衰竭、慢性疾病終末期器官功能障礙者；（2）APACHE Ⅱ評分＜10分者；（3）伴有惡病質(zhì)者；（4）伴有腸道出血、腸梗阻、腸穿孔等不適合腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。本研究經(jīng)北京市順義區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 3組患者均給予抗感染、化痰、解痙平喘等常規(guī)治療及有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療。在此基礎(chǔ)上，3組患者均于入院后24 h內(nèi)進行營養(yǎng)支持，合并糖尿病者不改變營養(yǎng)配方，但應(yīng)加強血糖監(jiān)測和控制，血糖升高者及時采用藥物或胰島素治療。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

1.2.1 A組 A組患者單獨給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，具體如下：營養(yǎng)劑為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥生產(chǎn)，國藥準字H20030012），通過留置鼻胃管或空腸管專用營養(yǎng)泵泵入，泵速從20 ml/h逐漸增加至80～100 ml/h，每4 h暫停泵入0.5～1.0 h，定期測量胃殘留量，評估胃腸道耐受情況。殘留量≤100 ml且無反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)者，可逐漸增加泵速至 80～100 ml/h，1 000～1 500 ml/d；殘留量 ＞100 ml者給予多潘立酮片（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H1999010）管飼，并由專業(yè)護師進行管道護理。

1.2.2 B組 B組患者單獨給予腸外營養(yǎng)支持，具體如下：經(jīng)中心靜脈置管泵注營養(yǎng)液，腸外營養(yǎng)液由50%葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅱ、中/長鏈脂肪乳注射液、脂溶性維生素、水溶性維生素、氯化鉀等電解質(zhì)及微量元素配制而成，總量 700～1 500 ml，泵速 50～80 ml/h。

1.2.3 C組 C組患者給予序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持，具體如下：患者首先采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案同A組，能量補充標準參照《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）》［6］中的104.5 kJ·kg-1·d-1執(zhí)行。腸內(nèi)營養(yǎng)支持不足部分由腸外營養(yǎng)支持提供，腸外營養(yǎng)支持方案同B組，完全滿足能量補充標準時停止腸外營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)指標 營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持1周、2周，分別采用ADVIA 1800全自動生化分析儀（德國Siemens生產(chǎn)）檢測3組患者血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，采用ADVIA 120全自動血細胞分析儀（德國Bayer生產(chǎn)）檢測3組患者血清血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平，采用ARRAY 360特種蛋白分析儀（美國Beckman生產(chǎn)）及其配套試劑檢測3組患者血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）水平，并測量3組患者上臂三頭肌肌圍（arm muscle circumference，AMC）。

1.3.2 肺功能指標 采用Vmax 229肺功能儀（美國森迪斯公司生產(chǎn)）檢測3組患者營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持1周、2周第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%pred）及第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.3.3 炎性因子 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測3組患者營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持1周、2周血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、 降 鈣 素 原（procalcitonin，PCT）、白介素10（interleukin 10，IL-10）水平。

1.3.4 其他 記錄3組患者機械通氣時間、ICU入住時間、住院期間并發(fā)癥及死亡情況，主要并發(fā)癥包括腹脹、應(yīng)激性潰瘍、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、心力衰竭等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Shapiro-Wilk法和Levene法分別進行正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準（雙側(cè)）α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標 時間與方法在血清ALB、PA、Hb、TRF水平上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在血清ALB、PA、Hb、TRF水平上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。營養(yǎng)支持1、2周，B、C組患者血清ALB、PA、Hb、TRF水平高于A組，C組患者血清ALB、PA、Hb、TRF水平高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。營養(yǎng)支持前3組患者AMC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。營養(yǎng)支持1、2周，3組患者AMC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B、C組患者AMC長于A組，C組患者AMC長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 肺功能指標 時間與方法在FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。營養(yǎng)支持1、2周，C組患者FEV1大于A、B組，F(xiàn)EV1%pred、FEV1/FVC高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 炎性因子 時間與方法在血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。營養(yǎng)支持1、2周，C組患者血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平低于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 機械通氣時間、ICU入住時間 A組患者機械通氣時間為（4.6±1.2）d，B組患者為（4.2±1.2）d，C組患者為（2.0±0.5）d；A組患者ICU入住時間為（11.3±3.4）d，B組患者為（10.4±3.3）d，C組患者為（5.6±2.7）d。3組患

者機械通氣時間、ICU入住時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F值分別為10.649、7.189，P＜0.01）；C組患者機械通氣時間、ICU入住時間短于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組患者營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標比較Table 2 Comparison of nutritional indicators in the three groups before and after nutritional support

表3 3組患者營養(yǎng)支持前后肺功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of index of pulmonary function in the three groups before and after nutritional support

表3 3組患者營養(yǎng)支持前后肺功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of index of pulmonary function in the three groups before and after nutritional support

注：FEV1=第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1%pred=第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值；與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) FEV1（L） FEV1%pred（%） FEV1/FVC（%）營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周A 組 45 1.62±0.35 1.69±0.39 1.71±0.42 56.82±2.39 59.25±2.43 66.02±6.02 49.25±6.35 53.12±8.51 62.15±7.15 B 組 45 1.63±0.37 1.68±0.35 1.73±0.41 56.90±2.47 59.33±2.46 65.35±5.39 49.30±6.51 54.12±8.69 63.25±8.52 C 組 45 1.63±0.33 1.82±0.49ab 1.93±0.50ab 56.61±2.24 63.21±5.21ab 72.15±8.56ab 49.32±6.57 69.27±9.62ab 72.35±10.54ab F值 F時間=8.251，F(xiàn)組間=5.621，F(xiàn)交互=5.772 F時間=7.265，F(xiàn)組間=5.326，F(xiàn)交互=4.987 F時間=6.954，F(xiàn)組間=5.674，F(xiàn)交互=7.152 P值 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01

表4 3組患者營養(yǎng)支持前后炎性因子比較（±s）Table 4 Comparison of inflammatory cytokines in the three groups before and after nutritional support

表4 3組患者營養(yǎng)支持前后炎性因子比較（±s）Table 4 Comparison of inflammatory cytokines in the three groups before and after nutritional support

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，PCT=降鈣素原，IL-10=白介素10；與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) TNF-α（ng/L） hs-CRP（mg/L）營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周A 組 45 135.64±29.68 115.26±16.32 109.25±13.27 13.62±3.85 10.21±2.36 8.35±2.51 B 組 45 135.04±28.05 114.02±16.08 108.21±12.56 13.22±3.05 11.02±2.50 9.21±2.57 C 組 45 136.14±29.87 101.02±12.02ab 95.32±9.54ab 13.61±3.94 8.21±2.31ab 6.24±1.32ab F值 F時間=8.596，F(xiàn)組間=9.352，F(xiàn)交互=8.475 F時間=10.251，F(xiàn)組間=9.675，F(xiàn)交互=11.035 P值 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 IL-10（ng/L）營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周A 組 6.02±2.97 5.21±2.05 4.31±1.75 311.25±42.05 305.21±32.15 273.62±18.26 B 組 6.43±2.57 5.36±2.34 4.45±1.96 310.75±42.02 308.12±33.72 274.12±18.24 C 組 6.35±3.02 3.32±1.04ab 2.30±0.58ab 312.74±40.65 253.21±21.15ab 202.35±15.94ab F 值 F時間=9.642，F(xiàn)組間=10.254，F(xiàn)交互=7.654 F時間=12.564，F(xiàn)組間=15.347，F(xiàn)交互=13.551 P 值 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01組別 PCT（μg/L）

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率及病死率 住院期間3組患者腹脹、應(yīng)激性潰瘍、VAP、心力衰竭發(fā)生率及病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者腹脹、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高于A、C組，A、B組患者VAP、心力衰竭發(fā)生率及病死率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表5 3組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of complications and fatality rate in the three groups during hospitalization

3 討論

COPD患者長期應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致胃腸道菌群紊亂，進而影響消化吸收功能；此外，COPD患者過度通氣導(dǎo)致膈肌收縮功能下降，呼吸做功增加，呼吸消耗能量增多［7］；再者，反復(fù)感染使氣道長期處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，機體營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝增加，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良。既往研究表明，AECOPD患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（nutrition risk screening，NRS）評分均＞3分，且59.65%的COPD患者存在營養(yǎng)不良［8］、78.9%的AECOPD患者會因營養(yǎng)不良導(dǎo)致預(yù)后不良［9］，分析其原因可能如下：長期營養(yǎng)不良導(dǎo)致COPD患者骨骼肌代謝和結(jié)構(gòu)改變，呼吸肌群重量減輕、呼吸肌易疲勞，進而影響肺通氣功能，易形成呼吸機依賴；此外，營養(yǎng)不良還可嚴重損傷機體防御和免疫功能，進而影響患者預(yù)后［10］。因此，AECOPD并呼吸衰竭患者盡早給予營養(yǎng)支持對改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持1、2周，B、C組患者血清ALB、PA、Hb、TRF水平高于A組，AMC長于A組；C組患者血清ALB、PA、Hb、TRF水平高于B組，AMC長于B組，提示與單獨腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持相比，序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持能更有效地改善AECOPD并呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)。研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進胃腸道功能恢復(fù)，更符合生理需求［11］，分析其對AECOPD并呼吸衰竭患者短期營養(yǎng)狀態(tài)改善效果不佳的原因可能如下：AECOPD并呼吸衰竭患者多為老年人，常合并消化道基礎(chǔ)疾病或伴有不同程度消化道功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能導(dǎo)致患者消化道不適，且早期完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者耐受率較低，僅為15%～19%［12］。因此，單獨腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能導(dǎo)致患者能量與蛋白質(zhì)攝入不足、低蛋白血癥、免疫功能降低、機械通氣時間及住院時間延長等［13］。而腸外營養(yǎng)支持可有效保證能量和營養(yǎng)物質(zhì)供給，序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持整合了腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持的優(yōu)勢，既可以保護胃腸道功能、提高胃腸道免疫功能，又可以保證足夠的營養(yǎng)供給，最大限度地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)［14］。本研究結(jié)果還顯示，營養(yǎng)支持1周3組患者營養(yǎng)指標出現(xiàn)下降，分析其原因主要為營養(yǎng)支持早期患者胃腸道吸收功能下降，難以達到全量腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而隨著營養(yǎng)支持時間延長腸道逐漸適應(yīng)。

樊靜媛等［15］研究發(fā)現(xiàn)，早期營養(yǎng)支持可有效糾正AECOPD并呼吸衰竭患者高碳酸血癥和低氧狀態(tài)。DUYGU等［16］研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效改善COPD患者肺功能。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持1、2周，C組患者FEV1大于A、B組，F(xiàn)EV1%pred、FEV1/FVC高于A、B組，提示與單獨腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持相比，序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持能更有效地改善AECOPD并呼吸衰竭患者肺功能，分析其原因可能如下：序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持能有效避免因胃腸功能減弱引起營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足所致的營養(yǎng)不良，此外還能有效減少單獨腸外營養(yǎng)支持導(dǎo)致的呼吸道感染，有利于呼吸肌功能恢復(fù)，進而改善患者肺功能。

既往研究表明，炎性因子分泌增加是COPD患者反復(fù)感染的主要原因之一，而早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持可有效減輕患者炎性反應(yīng)，提高患者免疫功能［17］。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持1、2周，C組患者血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平低于A、B組，提示與單獨腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持相比，序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持能更有效地降低AECOPD并呼吸衰竭患者炎性因子水平，減輕炎性反應(yīng)，分析其原因可能如下：（1）腸內(nèi)營養(yǎng)支持利于腸道消化功能恢復(fù)，有效維持腸道機械屏障、生物屏障、免疫屏障和化學(xué)屏障功能［18］；（2）序貫?zāi)c外營養(yǎng)支持能有效減少營養(yǎng)流失，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體免疫功能。本研究結(jié)果還顯示，C組患者機械通氣時間、ICU入住時間短于A、B組，提示與單獨腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持相比，序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持能更有效地縮短AECOPD并呼吸衰竭患者機械通氣時間、ICU入住時間。

長期機械通氣患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝加快，引起營養(yǎng)不良、免疫力低下，易發(fā)生VAP等并發(fā)癥，進而導(dǎo)致脫機困難［19］。本研究結(jié)果顯示，住院期間B組患者腹脹、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高于A、C組，C組患者VAP、心力衰竭發(fā)生率及病死率低于A、B組，提示與單獨腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持相比，序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持能更有效地降低AECOPD并呼吸衰竭患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，分析其原因可能如下：序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持能有效保障患者營養(yǎng)供給，提高機體免疫力，促進器官功能恢復(fù)，進而降低病死率；腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效防止腸道菌群移位，降低腸源性感染，有效減少VAP的發(fā)生［20］；此外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持還能有效刺激胃腸道分泌消化液，保證內(nèi)臟血液灌注量，維護腸道黏膜屏障，并有效促進胃腸道蠕動，降低應(yīng)激性潰瘍和腹脹的發(fā)生［21］。腸外營養(yǎng)支持增加應(yīng)激性潰瘍和腹脹發(fā)生風(fēng)險的原因為胃腸道缺乏食物刺激，蠕動減慢，易產(chǎn)生腹脹；其次，胃腸道缺乏食物刺激導(dǎo)致黏膜上皮組織萎縮，通透性增加，腸道黏膜屏障功能減退甚至消失，進而誘發(fā)菌群失調(diào)，引起腸源性感染和應(yīng)激性潰瘍［22］。綜上所述，與單獨腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持相比，序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持能更有效地改善AECOPD并呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)、肺功能，降低炎性因子水平并減輕炎性反應(yīng)，縮短機械通氣時間、ICU入住時間，降低住院期間并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險，可作為AECOPD并呼吸衰竭患者首選的營養(yǎng)支持方式。