徐珺，周潔

吞咽障礙是腦梗死常見并發(fā)癥之一，主要由吞咽功能相關神經(jīng)損傷所致，主要臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳，誤吸所致肺炎甚至窒息，可嚴重影響患者生活質(zhì)量［1-2］。據(jù)報道，腦梗死后吞咽障礙發(fā)生率為30%～65%［3］。目前，針對腦梗死后吞咽障礙患者，臨床主要采用傳統(tǒng)鼻胃管進食給予營養(yǎng)支持及吞咽功能訓練改善咽部肌肉靈活協(xié)調(diào)性，但效果并不十分理想［4］。近年來，中藥聯(lián)合針刺療法在改善神經(jīng)功能、增強吞咽肌運動能力、防止吞咽肌群失用性萎縮、促進局部血液循環(huán)等方面效果突出［5］。本研究旨在觀察通竅活血湯合星香散化裁聯(lián)合“通督開竅”針法治療痰瘀互結(jié)證腦梗死后吞咽障礙患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及脫落標準

1.1.1 納入標準 （1）年齡45～70歲；（2）首次腦梗死；（3）血壓、血糖控制良好；（4）患者意識清楚。

1.1.2 排除標準 （1）暈針或不能耐受針刺者；（2）合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；（3）合并自身免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、重度感染、腫瘤、出血性疾病者；（4）伴有食管病變、咽部肌群病變者；（5）非腦梗死所致吞咽障礙者；（6）妊娠期或哺乳期婦女；（7）過敏體質(zhì)或有過敏史者。

1.1.3 脫落標準 （1）臨床資料不全者；（2）正在參加其他臨床試驗者；（3）自然脫落、無法隨訪者；（4）突發(fā)事件亟需退出試驗者；（5）中途要求退出試驗者。

1.2 一般資料 選取2015年4月—2018年10月蘇州市第七人民醫(yī)院和蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的腦梗死后吞咽障礙患者106例，西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》［6］中腦梗死后吞咽障礙的診斷標準，中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中痰瘀互結(jié)證的診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）、電視透視吞咽檢查等確診。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組53例。兩組患者性別、年齡、病程、腦梗死類型、合并癥及后遺癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)蘇州市第七人民醫(yī)院和蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括保護神經(jīng)、抗血小板聚集、抗凝、降壓、降糖、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊及維持水電解質(zhì)平衡等。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.1 對照組 對照組患者在常規(guī)治療基礎上進行吞咽功能訓練，包括調(diào)整進食體位和姿勢、舌肌訓練、呼吸訓練、吞咽器官運動訓練、吞咽技巧、聲帶內(nèi)收訓練、屏氣-發(fā)聲運動、強化聲門閉鎖等，20 min/次，1次/d，5 d/周，連續(xù)訓練4周。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎上給予通竅活血湯合星香散化裁聯(lián)合“通督開竅”針法治療，具體如下：（1）通竅活血湯合星香散方劑組成：赤芍15 g，川芎10 g，桃仁15 g，紅花10 g，雞血藤20 g，黃芪20 g，地龍12 g，白僵蠶9 g，茜草9 g，麻黃10 g，（炒）山楂30 g，姜黃連8 g，膽星9 g，木香10 g，甘草6 g。隨癥化裁：氣虛甚者加（炒）黨參20 g，濕濁甚者加藿香9 g，熱象明顯者加黃連6 g，風邪嚴重者加蟬蛻10 g、防風8 g，瘀血甚者加當歸15 g、全蝎3 g，痰多者加半夏9 g、膽星6 g；1劑/d，上述藥物加老蔥3根（切碎）、紅棗7個（去核）、鮮姜9 g（切碎）水煎后去渣取汁，分3次于飯后半小時服用，1周為1個療程，連續(xù)干預4個療程。（2）“通督開竅”針法：取百會穴、神庭穴、啞門穴、太沖穴、合谷穴、豐隆穴、足三里穴、三陰交穴、廉泉穴、翳風穴，常規(guī)消毒后針刺，得氣后取柔和酸脹針感，每次留針20 min，1次/d，5次/周，1周為1個療程，連續(xù)干預4個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，臨床療效判定標準［7］：干預后患者臨床癥狀基本消失，吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗提高≥2級為顯效；干預后患者臨床癥狀、吞咽功能均有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗提高1級為有效；達不到顯效和有效標準為無效。

1.4.2 吞咽功能 采用吞咽造影檢查（Video Fluoroscopy Swallowing Study，VFSS）評分、洼田飲水試驗分級及標準吞咽功能評價量表（Standardized Swallowing Assessment Scale，SSA）評估兩組患者干預前后吞咽功能［8］。VFSS總分10分，評分越高提示患者吞咽功能越好。根據(jù)患者坐位飲水30 ml后吞咽、嗆咳情況評定洼田飲水試驗分級，I級：5 s內(nèi)一次性飲下水，且無嗆咳；Ⅱ級：分2次以上飲下水，飲水變慢或有停頓，吞咽有輕度費力，無嗆咳；Ⅲ級：可一次性飲完，飲水明顯變緩慢，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上飲完水，有嗆咳；Ⅴ級：不能全部飲完水，頻繁嗆咳。SSA包括臨床檢查、讓患者吞咽5 ml水3次及讓患者吞咽60 ml水，總分18～46分，評分越低提示患者吞咽功能越好。

1.4.3 神經(jīng)功能 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）［9］評估兩組患者干預前后神經(jīng)功能缺損程度，該量表包括意識水平、最佳凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及消退和不注意共11項內(nèi)容，總分42分，評分越高提示患者神經(jīng)功能缺損程度越重。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）［10］評價兩組患者干預前后生活質(zhì)量，該量表包括心理壓力、食物選擇、進食意愿、進食時間、吞咽負擔、飲食恐懼、語言交流、心理健康、社會功能、睡眠、癥狀/頻率11個維度共44個條目，總分100分，評分越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4.5 并發(fā)癥/不良反應 觀察兩組患者干預期間并發(fā)癥/不良發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括吸入性肺炎、低蛋白血癥、胃食管反流、誤吸等，不良反應主要為藥物相關不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=13.742，P=0.023，見表2）。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 VFSS評分、洼田飲水試驗分級及SSA評分 兩組患者干預前VFSS評分、洼田飲水試驗分級及SSA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后VFSS評分高于對照組，洼田飲水試驗分級優(yōu)于對照組，SSA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 NIHSS評分、SWAL-QOL評分 兩組患者干預前NIHSS評分、SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后NIHSS評分低于對照組，SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者干預前后VFSS評分、洼田飲水試驗分級及SSA評分比較Table 3 Comparison of VFSS score，Water swallow test grading and SSA score between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預前后NIHSS評分、SWAL-QOL評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and SWAL-QOL score between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預前后NIHSS評分、SWAL-QOL評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and SWAL-QOL score between the two groups before and after intervention

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，SWAL-QOL=吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表

組別 例數(shù) NIHSS評分 SWAL-QOL評分干預前 干預后 干預前 干預后對照組 53 22.07±7.87 12.74±5.36 53.42±9.34 64.15±11.78觀察組 53 21.98±8.02 4.25±2.11 52.93±10.05 87.64±15.92 t值 0.058 10.730 0.260 8.624 P值 0.954 ＜0.01 0.795 ＜0.01

2.4 并發(fā)癥/不良反應 干預期間，對照組患者發(fā)生吸入性肺炎5例、低蛋白血癥3例、胃食管反流4例、誤吸2例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%；觀察組患者發(fā)生吸入性肺炎2例、低蛋白血癥2例、胃食管反流1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%。觀察組患者干預期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.370，P=0.021）。兩組患者干預期間均未發(fā)生明顯不良反應。

3 討論

吞咽障礙是腦梗死后最常見的神經(jīng)功能障礙之一，患者因長期鼻飼而導致鼻腔、咽部、胃部不適，無法正常進食而引發(fā)營養(yǎng)不良、脫水，此外還易并發(fā)誤吸、吸入性肺炎、窒息等［11］。據(jù)統(tǒng)計，約33%的腦梗死患者因吞咽障礙而導致吸入性肺炎，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，延長患者住院時間，增加病死率［12］。因此，吞咽障礙是腦梗死患者康復階段的重要內(nèi)容。目前，吞咽障礙的治療方法主要包括現(xiàn)代康復訓練、傳統(tǒng)針灸療法及手術(shù)等［13］。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，吞咽障礙的主要發(fā)生機制為腦梗死后腦組織缺氧、缺血、充血、水腫等導致雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，引起假性延髓麻痹，同時損傷腦干吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等［14-15］。中醫(yī)學理論中無吞咽障礙相關記載，但根據(jù)其癥狀可歸屬于中風后“喉痹”“暗痱”“噎膈”“舌謇”等范疇，主要病機為痰濁和瘀血閉阻于咽喉而導致局部經(jīng)絡不通，咽喉開閉失司［16］?！夺t(yī)林繩墨》記載：“涎痰壅盛，則舌強而難吞”，其治療須化痰、祛瘀并舉。通竅活血湯首載于王清任的《醫(yī)林改錯》，可通竅活血、行氣止痛。星香散為除痰之劑。通竅活血湯合星香散符合腦梗死后吞咽障礙患者痰瘀互結(jié)證的病機特點，遣方用藥強調(diào)“活血以通竅”“治痰先治氣”，方中赤芍、川芎、桃仁、紅花、雞血藤具有養(yǎng)血活血、化瘀通絡等功效；黃芪主補氣行氣，培本固元；地龍、白僵蠶行散通絡，擅祛風化痰、通絡散結(jié)；考慮瘀滯久者必內(nèi)生化熱，因此加茜草寒涼，入血能通瘀活絡，具有行血涼血之功效；麻黃辛溫走表，長于調(diào)血脈，通九竅，使邪有出路；（炒）山楂主酸收，酸甘化陰、濡養(yǎng)胃腑，還可制約白僵蠶等辛咸之性；黃連苦寒直入中焦，長于清瀉中焦?jié)駸?，舒暢中焦氣機；膽星開竅化痰；木香主治氣，氣順則痰消；甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥；諸藥攻補兼施，共奏行氣化痰、活血開郁、利咽開音之功效。

目前，采用針刺治療腦梗死并發(fā)癥者越來越多，針刺可通過刺激特定穴位而提高大腦皮質(zhì)興奮性、改善血流動力學和腦組織微循環(huán)、促進新陳代謝、增強腦細胞活性，有利于神經(jīng)反射通路的修復和重建，具有良好的通督開郁、行氣活血、疏通經(jīng)絡、開竅利咽等功效［17］。本研究所用“通督開竅”針法以局部取穴為主，其中百會穴居于巔頂，為諸陽之會，其穴性屬陽，針刺之可通達陰陽脈絡、連貫周身經(jīng)穴、清上亢之浮陽，有醒腦開竅之功效，《備急千金要方》中曰：“中風失喑，不能言語，緩縱不遂，先灸天窗五十壯，息火仍移灸百會五十壯?！笨梢姲贂橹委熤酗L后失語的要穴；神庭穴位于頭部，屬督脈，乃天部之氣聚散之所，針刺之可清頭散風、鎮(zhèn)靜安神；啞門穴位于項后正中線腦后空竅，與腦直接相連，針刺之可通督扶陽、通經(jīng)調(diào)氣、充腦益髓，是治療舌強不語的首選穴；太沖穴為足厥陰肝經(jīng)之原穴，屬陰，主血，重濁下行；合谷穴屬陽，主氣，清輕升散，針刺太沖穴配合谷穴可鎮(zhèn)痙安神、平肝熄風、行氣活血、疏肝和胃、祛風止痛；豐隆穴屬足陽明胃經(jīng)，針刺之可健脾化痰、和胃降逆、開竅；足三里穴為足陽明胃經(jīng)要穴，針刺之可祛風豁痰、扶正培元、除瘀通絡；三陰交穴為足三陰經(jīng)（脾、肝、腎）的交會穴，針刺之可補益肝腎、健脾和胃、行氣活血、疏經(jīng)通絡；廉泉穴為任脈腧穴，亦是陰維脈、任脈交會穴，《景岳全書》記載廉泉穴“治舌下腫、口瘡、舌縱、舌根急縮”；翳風穴為手足少陽經(jīng)的交會穴，針刺之可聰耳通竅、散內(nèi)泄熱；上述諸穴配伍，可疏通頸咽部經(jīng)絡氣血，共奏通督開竅、活絡利咽之功效。

梁碧瑩等［18］研究表明，中藥、針刺等中醫(yī)療法在改善吞咽功能等方面具有良好的協(xié)同作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組；干預后觀察組患者VFSS評分、SWAL-QOL評分高于對照組，洼田飲水試驗分級優(yōu)于對照組，SSA評分、NIHSS評分低于對照組，提示通竅活血湯合星香散化裁聯(lián)合“通督開竅”針法治療痰瘀互結(jié)證腦梗死后吞咽障礙的臨床療效確切，能有效改善患者吞咽功能、神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量，與劉軍兵等［19］研究結(jié)果相一致；分析其作用機制主要如下：（1）通竅活血湯合星香散中單味活血藥如赤芍、川芎、雞血藤等具有促進舌脈局部血液微循環(huán)等作用，通竅活血湯能促進受損神經(jīng)元恢復，有效強化神經(jīng)中樞對吞咽動作的控制，進而改善吞咽功能。（2）通竅活血湯能減輕腦缺血再灌注損傷［20］，可通過促進海馬區(qū)內(nèi)突觸素1、腦源性神經(jīng)生長因子表達而改善神經(jīng)功能［21］。（3）針刺啞門穴能改善受損腦組織血供和營養(yǎng)，增加局部神經(jīng)組織血液灌注，利于受損神經(jīng)元修復［22］；針刺廉泉穴可直接刺激吞咽肌群和舌咽末梢神經(jīng)，反射性增強延髓興奮性，恢復吞咽反射?。?3］；翳風穴深層有頸外動脈的分支耳后動脈及面神經(jīng)等，淺層分布耳大神經(jīng)和頸外靜脈屬支，針刺翳風穴可增強咽腭肌、軟腭、頦舌肌、舌骨舌肌等與吞咽相關肌肉的靈活與協(xié)調(diào)性，促進上位運動神經(jīng)元功能恢復［24］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者干預期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組患者干預期間均未發(fā)生明顯不良反應，提示通竅活血湯合星香散化裁聯(lián)合“通督開竅”針法能有效降低痰瘀互結(jié)證腦梗死后吞咽障礙患者并發(fā)癥發(fā)生風險，且安全性較高。

綜上所述，通竅活血湯合星香散化裁聯(lián)合“通督開竅”針法治療痰瘀互結(jié)證腦梗死后吞咽障礙的臨床療效確切，能有效改善患者吞咽功能、神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，且安全性較高，值得臨床推廣運用。

利益沖突：本研究部分病例來源于第一作者徐珺原工作單位蘇州市第七人民醫(yī)院，無利益沖突。