趙心想，苑海霞，宋彩霞，利娜，安英娜，單雪飛，閆薪廷，陳國杰，康克楠

缺血性腦卒中是一種嚴重的腦血管障礙，急性期病情不穩(wěn)定，致殘率和致死率均較高。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，缺血性腦卒中與顱內血液循環(huán)障礙密切相關［1］，西醫(yī)療法主要包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集及血管內介入治療等，可有效改善患者腦血流動力學，但治療效果仍不十分理想［2］。中醫(yī)學理論認為，缺血性腦卒中屬“中風”范疇，多為風證、痰證和瘀證，以風痰瘀阻證最為常見［3］。半夏白術天麻湯是治療風痰上擾證的經典方，具有化痰熄風、健脾祛濕之功效，既往用于痰厥頭痛效果確切［4］。但臨床應用半夏白術天麻湯治療缺血性腦卒中急性期的起步較晚，相關研究報道較少，有效性及安全性尚未有統(tǒng)一定論。本研究旨在分析半夏白術天麻湯治療缺血性腦卒中急性期患者的臨床療效及其對凝血功能、腦血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）發(fā)病至入院時間≤1周；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分16～30分。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全，血液系統(tǒng)疾病、精神疾病或惡性腫瘤者；（2）昏迷狀態(tài)或并發(fā)上消化道出血者；（3）梗死病灶位于延髓、腦橋或中腦者；（4）不耐受本研究所用藥物者。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2019年1月衡水市饒陽縣人民醫(yī)院收治的缺血性腦卒中急性期患者156例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］中缺血性腦卒中的診斷標準，并經顱腦CT、磁共振成像（MRI）檢查確診；中醫(yī)辨證為風痰瘀阻證［6］，主癥：四肢不遂，口舌歪斜，言語蹇澀等；次癥：頭痛，眩暈，口唇紫暗等；舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組78例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時間及高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經衡水市饒陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療，具體如下：睡前口服阿司匹林100 mg，若患者不能耐受則改為晨起口服氯吡格雷75 mg；依達拉奉15 mg溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，30 min內滴完，2次/d；睡前口服阿托伐他汀20 mg；控制體溫，調節(jié)血壓、血糖，定期進行心電監(jiān)護，及時處理心臟病變，加強對癥治療，腦水腫或顱內壓增高者給予甘露醇治療，合并吞咽困難者予以鼻飼飲食，合并肺炎、尿路感染者給予抗生素治療；連續(xù)治療14 d。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組治療基礎上采用半夏白術天麻湯治療，方劑組成：半夏18 g、白術12 g、天麻12 g、茯苓12 g、橘紅12 g、川芎12 g、生姜8 g、大棗8 g、甘草6 g；中藥飲片由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購和煎制，采用BJY-T1常壓煎藥機（瑞安市永歷制藥機械有限公司生產）煎藥，1劑/d，每劑加入清水400 ml浸泡20 min，煎煮藥量約200 ml，復煎藥量均100 ml，共兌出300 ml藥液，150 ml/次，早晚空腹服用；連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 根據(jù)NIHSS評分降低幅度和病殘程度評定臨床療效［7］，基本痊愈：NIHSS評分降低91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：NIHSS評分降低46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：NIHSS評分降低18%～45%；無變化：NIHSS評分降低或升高≤18%；惡化：NIHSS評分升高＞18%。

1.4.2 凝血功能指標 治療前后采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血2 ml，采用Sysmex希森美康CA6000全自動凝血分析儀檢測血凝四項，包括活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）及纖維蛋白原（FIB）。

1.4.3 腦血流動力學指標 采用鑫悅琦TCD-2000超聲經顱多普勒血流分析儀檢測兩組患者治療前后患側大腦中動脈（MCA）血流動力學指標，包括峰流速（Vp）、平均流速（Vm）、峰流速對稱性差值（DVp）及平均流速對稱性差值（DVm）。

1.4.4 NIHSS評分 采用NIHSS評估兩組患者治療前后神經功能缺損程度，該變量包括意識水平（3分）、意識水平提問（2分）、意識水平指令（2分）、凝視（2分）、視野（3分）、面癱（3分）、四肢運動（16分）、肢體共濟失調（2分）、感覺（2分）、語言（3分）、構音障礙（2分）、消退和不注意（2分）共12項內容，總分42分，評分越高提示患者神經功能損傷程度越重［8］。

1.4.5 改良Barthel指數(shù)（mBI）評分 采用mBI評估兩組患者治療前后日常活動能力，該量表包括修飾（5分）、洗澡（5分）、進食（10分）、如廁（10分）、穿衣（10分）、大便控制（10分）、小便控制（10分）、上下樓梯（10分）、床椅轉移（15分）、平地行走（15分）、坐輪椅（5分）共11項內容，總分100分，評分越高提示患者日常活動能力越好［9］。

1.4.6 不良反應 觀察兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料方差齊時以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療期間，對照組和觀察組各有2例患者退出研究。觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=2.330，P=0.020，見表2）。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 凝血功能指標 兩組患者治療前APTT、PT、TT、FIB比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后APTT長于對照組，PT、TT短于對照組，F(xiàn)IB低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 患側MCA血流動力學指標 兩組患者治療前患側MCA的Vp、Vm、DVp、DVm比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后患側MCA的Vp、Vm快于對照組，DVp、DVm小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 NIHSS評分、mBI評分 兩組患者治療前NIHSS評分、mBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后NIHSS評分低于對照組，mBI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.5 不良反應 兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應，治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及心、肝、腎功能指標均無明顯變化。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of index of coagulation function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of index of coagulation function between the two groups before and after treatment

注：APTT=活化部分凝血活酶時間，PT=凝血酶原時間，TT=凝血酶時間，F(xiàn)IB=纖維蛋白原

組別 例數(shù) APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 76 28.4±2.4 30.1±2.7 12.5±1.5 11.7±1.4 11.3±1.9 11.1±1.4 4.51±0.59 3.92±0.43觀察組 76 28.8±2.4 32.6±3.0 11.9±1.6 10.9±1.3 11.4±1.9 10.9±1.6 4.49±0.61 3.06±0.87 t值 0.362 5.214 0.587 4.821 0.417 4.628 0.691 5.581 P值 0.637 0.019 0.413 0.023 0.582 0.026 0.307 0.012

表4 兩組患者治療前后患側MCA血流動力學指標比較（±s，cm/s）Table 4 Comparison of hemodynamic index of MCA in affected side between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后患側MCA血流動力學指標比較（±s，cm/s）Table 4 Comparison of hemodynamic index of MCA in affected side between the two groups before and after treatment

注：Vp=峰流速，Vm=平均流速，DVp=峰流速對稱性差值，DVm=平均流速對稱性差值

組別 例數(shù) Vp Vm DVp DVm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 76 55.62±4.38 63.12±3.29 30.26±2.58 33.74±2.71 29.12±2.96 23.61±2.25 19.25±2.04 14.84±1.56觀察組 76 54.79±4.51 72.03±5.83 31.92±2.81 43.15±3.83 28.41±3.62 10.58±2.79 20.47±1.95 8.96±1.12 t值 0.714 8.142 0.893 9.504 0.625 11.714 0.492 7.429 P值 0.285 ＜0.01 0.108 ＜0.01 0.374 ＜0.01 0.506 ＜0.01

表5 兩組患者治療前后NIHSS評分、mBI評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of NIHSS score and mBI score between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后NIHSS評分、mBI評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of NIHSS score and mBI score between the two groups before and after treatment

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，mBI=改良Barthel指數(shù)

組別 例數(shù) NIHSS評分 mBI評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 76 24.28±3.85 18.41±3.02 45.82±6.25 62.36±5.08觀察組 76 24.06±4.13 14.25±2.86 46.32±5.89 73.84±4.92 t值 0.451 5.625 0.562 12.857 P 值 0.548 ＜0.01 0.437 ＜0.01

3 討論

缺血性腦卒中是一組以動脈粥樣硬化為基礎病理改變，伴有高凝、高黏稠血液狀態(tài)等危險因素且突然發(fā)生局灶性神經功能缺損的臨床癥候群［10］。近年來，缺血性腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，西醫(yī)常規(guī)治療以抗血小板聚集、抗凝、降纖、神經保護及控制危險因素為主，但臨床療效并不十分理想。EL AMFI等［11］研究表明，延長缺血性腦卒中患者腦細胞缺氧耐受時間及迅速復流閉塞血管是一個復雜的病理生理過程，而現(xiàn)有的西醫(yī)治療手段常難以全面兼顧。基于中醫(yī)藥注重整體辨證論治的獨特優(yōu)勢，筆者認為中西醫(yī)結合療法有望提高缺血性腦卒中患者的治療效果。

缺血性腦卒中屬中醫(yī)學“中風”范疇，病位在腦，肝腎虧虛為本，風、痰、瘀為標，主要辨證治療原則為化痰熄風、健脾祛濕、活血化瘀，其中風痰瘀阻證最為常見，失治誤治較易導致痰濁深重、瘀血結滯、肝風流竄筋脈，使病情纏綿難愈。半夏白術天麻湯是治療風痰上擾證的經典方，具有化痰熄風、健脾祛濕之功效。本研究結果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，與周杰［12］研究結果相似，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上采用半夏白術天麻湯治療缺血性腦卒中急性期患者的臨床療效確切。

半夏白術天麻湯以半夏和天麻為君藥，半夏取其辛溫性燥，善燥濕化痰、降逆止嘔；天麻通經活絡、平肝熄風，二者合用為治風痰上擾證之要藥［13］?！睹t(yī)別錄》云：“半夏主消心腹胸膈痰熱滿結”。《脾胃論》云，“痰厥頭痛，非半夏不能療，風虛內作，非天麻不能除”。白術甘苦性溫，功在益氣健脾、燥濕利水?！侗静萃ㄐ吩疲骸鞍仔g乃補脾胃之藥，患痰飲者，皆賴之”。茯苓味甘性平，歸心、脾、腎經，具有利水滲濕、健脾安神等功效?！妒姥a齋醫(yī)書》云：“茯苓一味為治痰主藥，可利水、行濕、化痰”。故以白術、茯苓為臣藥，合用能治生痰之源，更顯健脾祛濕之功效。川芎亦為臣藥，味辛性溫，歸肝、膽經，活血行氣、祛風化瘀［14］?！渡褶r本草經》云：“川芎主治中風、寒痹和筋攣緩急”。佐以橘紅健脾理氣、燥濕化痰，氣順則痰消，燥濕以助半夏化痰之功效。使以甘草和中調藥；輔以大棗、生姜，調和脾胃，兼制半夏之毒。上述諸藥配伍使用，立足于健脾祛濕、活血化瘀、化痰熄風之功效，符合風痰瘀阻證病機及中醫(yī)辨證治療原則?，F(xiàn)代藥理學研究表明，半夏含有的多糖和生物堿具有降脂、抗血小板聚集、抗炎及降低全血黏度等多重作用［15］；天麻主要成分天麻素和多種酚類物質可清除氧自由基、保護細胞膜、抑制能量代謝及血小板黏附，有助于抑制血栓形成，且具有腦保護作用；茯苓具有抗氧化、抗炎、調節(jié)免疫、利尿等作用，動物實驗證實，茯苓水提取液能增強小鼠肝臟超氧化物歧化酶活性、清除氧自由基［16］；白術可對抗紅細胞氧化溶血，清除活性氧自由基；川芎主要成分川芎嗪能增加腦血流量、抗血管痙攣、降低血黏度、抗血小板聚集、加速膽固醇轉化；橘紅能有效降低血脂、抑制動脈粥樣硬化及拮抗血液高凝狀態(tài)［17］。因此，半夏白術天麻湯作用靶點較多，具有抗凝、降纖、降低血黏度、清除氧自由基、抗血小板聚集及血栓形成等作用。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后APTT長于對照組，PT、TT短于對照組，F(xiàn)IB、NIHSS評分低于對照組，mBI評分高于對照組，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上采用半夏白術天麻湯能有效改善缺血性腦卒中急性期患者凝血功能，減輕患者神經功能缺損程度，提高患者日?；顒幽芰?。

國外研究表明，患側MCA的血流動力學異常及雙側MCA不對稱性與顱內灌注壓不足、血流緩慢有關，是導致組織缺血缺氧的直接原因［18］。本研究結果顯示，觀察組患者治療后患側MCA的Vp、Vm快于對照組，DVp、DVm小于對照組，與傅凱麗等［19］研究結果相似，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上采用半夏白術天麻湯能有效改善缺血性腦卒中急性期患者患側腦血流動力學，究其原因可能與半夏白術天麻湯具有降低血液黏稠度、抗凝、降纖及抗血小板聚集等多重藥理作用有關。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，未進一步分析半夏白術天麻湯對側支循環(huán)建立、腦細胞缺氧耐受能力的影響。許安祥等［20］研究結果顯示，半夏白術天麻湯不能有效改善缺血性腦卒中患者腦血流動力學，分析本研究結果與之不同的原因可能與納入對象病情嚴重程度、治療時間不同有關。本研究結果還顯示，兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上采用半夏白術天麻湯治療缺血性腦卒中急性期患者的安全性較高。

綜上所述，半夏白術天麻湯治療缺血性腦卒中急性期患者的臨床療效確切，能有效改善患者凝血功能及患側腦血流動力學，減輕患者神經功能缺損程度，提高患者日?；顒幽芰?，且安全性較高，可能成為缺血性腦卒中急性期患者新的治療思路。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且觀察時間較短，結果結論仍有待擴大樣本量、聯(lián)合多中心進一步研究證實。