解鑫隆，尹曉清，倪廣生，項 宇

0 引言

體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)是治療心臟瓣膜疾病常用且有效的方式，但由于心臟瓣膜病患者一般術(shù)前心臟功能較差，再加上手術(shù)損傷、體外循環(huán)所致的心肌缺血再灌注損傷及全身炎癥反應(yīng)等因素[1-2]，導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)心功能下降，甚至發(fā)生低心排量綜合征，危及患者的生命安全[3]。因此，促進(jìn)瓣膜置換術(shù)后患者心功能的恢復(fù)對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑類強(qiáng)心藥，其能增強(qiáng)心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，并能擴(kuò)張肺血管、冠狀動脈及外周組織血管，改善血流動力學(xué)。多項國外臨床試驗已經(jīng)證明，左西孟旦能夠有效緩解心力衰竭患者的癥狀，提高心輸出量和射血分?jǐn)?shù)，降低死亡率[4-5]。目前，左西孟旦臨床上主要用于各種原因所致的急性心力衰竭的治療，本研究旨在觀察左西孟旦對心臟瓣膜置換術(shù)后患者心功能的影響，以期為臨床用藥提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年12月1日至2017年12月1日湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者67例，行二尖瓣置換術(shù)34例，主動脈瓣置換術(shù)9例，二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)24例，其中同期行三尖瓣成形術(shù)29例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌梗死者或合并有冠心病且需血運重建者，感染性心內(nèi)膜炎患者，合并有先天性心臟病者，未能有效控制的嚴(yán)重高血壓者(收縮壓>180 mmHg)，嚴(yán)重的肝腎功能不全者，術(shù)后收縮壓<90 mmHg者(血管活性藥物支持下)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為對照組(35例)和左西孟旦組(32例)。所有患者均行外科手術(shù)治療，術(shù)中留置Swan-Ganz導(dǎo)管，手術(shù)過程均順利，術(shù)畢立即入重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensivecare unit，ICU)治療，根據(jù)血流動力學(xué)情況給予常規(guī)正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)等)靜脈泵注，并且給予西地蘭強(qiáng)心，呋塞米注射劑利尿，硝普鈉注射劑擴(kuò)血管，輸注膠體液補充血容量等治療。左西孟旦組在上述治療的基礎(chǔ)上予以左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，規(guī)格：12.5 mg/5 ml)，療程24 h，首先負(fù)荷劑量為6 μg/kg，靜脈注射10 min，隨后維持量0.1 μg/(kg·min)。對照組給予等量生理鹽水輸注維持24 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者基本資料及術(shù)前NYHA心功能分級；②Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h肺毛細(xì)血管楔壓(Pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)、肺動脈平均壓(Pulmonary average mean pressure，PAMP)、心輸出量(Cardiac output，CO)；③血清學(xué)指標(biāo):在術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h抽取靜脈血，檢測氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)；④超聲心動圖指標(biāo):術(shù)畢、術(shù)后7 d行超聲心動圖檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、短軸收縮率(FS)；⑤住院期間指標(biāo):術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間；術(shù)后ICU治療時間；不良事件，包括術(shù)后低心排量綜合征、心律失常(新發(fā)房顫、室上性心動過速、室性心動過速、心室撲動和心室顫動)、住院期間心肌梗死、呼吸功能衰竭、再次開胸(術(shù)后引流量過多、心臟填塞)、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥(頭暈、頭痛、腦栓塞和腦出血)、肝功能不全、腎功能不全、胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、頑固性呃逆、腹瀉和便秘)、感染(傷口感染、醫(yī)院獲得性肺炎和敗血癥)和住院期間死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重、合并高血壓、合并房顫、術(shù)前NYHA心功能分級以及術(shù)畢時正性肌力藥物評分方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測指標(biāo)及NT-proBNP比較 兩組患者術(shù)畢時PCWP、PAMP、CO比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各時間節(jié)點PCWP、PAMP較術(shù)畢時顯著降低(P<0.05)，隨著時間的推移呈下降趨勢，并且同時間節(jié)點比較左西孟旦組顯著低于對照組。術(shù)后各時間節(jié)點CO較術(shù)畢時顯著升高(P<0.05)，隨著時間推移呈升高趨勢，此外，同時間節(jié)點比較左西孟旦組顯著高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者基本資料比較(例)

注：正性肌力藥物評分=多巴胺(×1)+多巴酚丁胺(×1)+氨力農(nóng)(×1)+米力農(nóng)(×10)+腎上腺素(×100)+去甲腎上腺素(×100)+異丙腎上腺素(×100)[單位μg/(kg·min)]

兩組患者術(shù)畢時NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后各時間節(jié)點NT-proBNP水平較術(shù)畢時顯著降低(P<0.05)，并且隨時間推移呈下降趨勢，同時間節(jié)點比較左西孟旦組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者超聲心動圖指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)畢時LVEF、FS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后7 d時LVEF、FS水平較術(shù)畢時顯著升高(P<0.05)，并且術(shù)后7 d時左西孟旦組LVEF、FS水平較對照組亦顯著升高(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(例)

注：MVR：二尖瓣置換；TVP：三尖瓣成形；AVR：主動脈瓣置換

表3 兩組患者Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測指標(biāo)及NT-proBNP比較

注：與術(shù)畢時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者超聲心動圖指標(biāo)比較(%)

注：與術(shù)畢時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.5 兩組患者住院期間指標(biāo)比較 左西孟旦組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、ICU治療時間均較對照組顯著減少(P<0.05)，兩組患者均無死亡病例，不良事件發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，左西孟旦組出現(xiàn)惡心1例，傷口感染1例，對照組出現(xiàn)新發(fā)房顫1例，醫(yī)院獲得性肺炎1例。見表5。

表5 兩組患者住院期間相關(guān)指標(biāo)比較(例)

注：與對照組比較，#P<0.05

3 討論

傳統(tǒng)的正性肌力藥物，如兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑等，短時間內(nèi)應(yīng)用可以提高心肌收縮力，而長時間應(yīng)用則會增加心肌耗氧量，增加心肌頓抑以及心律失常的發(fā)生率，最終可能導(dǎo)致患者的死亡率增加[6-8]。左西孟旦作為一種新型的強(qiáng)心藥物，其作用機(jī)制主要有：①與心肌肌鈣蛋白C(cTnC)氨基末端結(jié)合，使得“cTnC-Ca2+”復(fù)合物構(gòu)像的穩(wěn)定性增加，從而在不增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的情況下增強(qiáng)心肌收縮力；②抑制心臟磷酸二酯酶的活性使心肌收縮力加強(qiáng)[9]；③開放血管平滑肌的K+通道，擴(kuò)張冠狀動脈、肺血管及外周靜脈等[10-11]；④減輕炎癥反應(yīng)[4,12-13]。因此，左西孟旦不僅可以提高心肌收縮力，不增加心肌耗氧量，并且可以擴(kuò)張外周血管，降低體、肺循環(huán)的阻力，減輕心臟負(fù)荷，拮抗全身炎癥反應(yīng)，這些均有益于心功能的改善[14]。

本研究中Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測顯示，左西孟旦組和對照組患者術(shù)后24 h、72 h PCWP和PAMP均較術(shù)畢時降低，CO則升高，且左西孟旦組效果優(yōu)于對照組。超聲心動圖結(jié)果亦顯示，左西孟旦組和對照組患者術(shù)后7 d LVEF、FS水平均較術(shù)畢時升高，同樣左西孟旦組效果亦優(yōu)于對照組。上述結(jié)果表明，對心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，在傳統(tǒng)的正性肌力藥物基礎(chǔ)上加用左西孟旦，將有助于提高患者的心排出量，同時可以降低患者的肺毛細(xì)血管楔壓及肺動脈壓，改善患者的血流動力學(xué)，這與既往研究的結(jié)果基本一致[4]。

NT-proBNP主要由心室心肌細(xì)胞合成和分泌，當(dāng)患者心肌缺血、心室壁張力增加、心臟負(fù)荷加重時，血漿NT-proBNP水平將迅速上升，NT-proBNP是診斷心力衰竭、判斷心衰嚴(yán)重程度及評估預(yù)后的重要指標(biāo)，其與心衰的嚴(yán)重程度及心功能分級呈正相關(guān)[15-17]。本研究結(jié)果顯示，瓣膜置換術(shù)后的患者NT-proBNP水平隨時間推移逐步下降，但是左西孟旦組NT-proBNP水平較對照組下降更明顯，表明左西孟旦能更有效地改善瓣膜置換術(shù)后患者的心功能。

本研究結(jié)果顯示，左西孟旦組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、ICU治療時間均較對照組顯著減少，這可能與左西孟旦組患者心功能改善更明顯有關(guān)。左西孟旦最主要的不良反應(yīng)有頭痛、頑固性低血壓、室性心動過速等[18-19]。本研究中，兩組患者不良事件發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且左西孟旦組并未見頭痛、頑固性低血壓、室性心動過速等常見的不良反應(yīng)，可能與本研究左西孟旦劑量不大且常規(guī)應(yīng)用了正性肌力藥升血壓有關(guān)，也可能因為本研究的病例數(shù)太少而未監(jiān)測到。

綜上所述，本研究初步證實，心臟瓣膜置換術(shù)后常規(guī)應(yīng)用左西孟旦注射液有助于改善患者的心功能，降低NT-proBNP水平，縮短患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間及ICU治療時間，并具有一定的安全性和耐受性，值得臨床推廣。但是，對于心臟瓣膜置換術(shù)的患者，在加用左西孟旦之后能否減少傳統(tǒng)正性肌力藥物的用量、縮短正性肌力藥物應(yīng)用的時間，甚至完全替代傳統(tǒng)的正性肌力藥物，還需進(jìn)一步探討。本研究存在樣本量少、監(jiān)測指標(biāo)少、觀察時間短等不足之處，其臨床療效和安全性還需更多的臨床研究來支持。