路 敏，王月新，楊 靜，朱 愛，孫偉偉，李海燕

0 引言

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。目前，以人工氣腹為基礎(chǔ)的腹腔鏡是臨床常用的治療方法，具有視野好、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但人工氣腹會(huì)對(duì)密閉腹腔內(nèi)臟器及其附屬結(jié)構(gòu)造成壓力，影響腹腔內(nèi)環(huán)境微循環(huán)及臟器功能[1-2]。除臟器功能受影響外，有研究指出，腹腔鏡手術(shù)PONV的發(fā)生率高達(dá)50%～62%[3]，可引起患者脫水、堿中毒及電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，具有免疫調(diào)節(jié)、器官保護(hù)等作用[4]。地塞米松作為一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有半衰期長(zhǎng)、藥效強(qiáng)、選擇性高、安全性高等特點(diǎn)，還能夠顯著降低多種術(shù)后PONV的發(fā)生率并減輕其程度[5-6]。本研究探討兩藥聯(lián)合使用對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后臟器功能及PONV發(fā)生率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年10月我院收治的結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者156例，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(C組，生理鹽水組)及試驗(yàn)組，試驗(yàn)組包括U組(烏司他丁組)、D組(地塞米松組)和UD組(烏司他丁和地塞米松聯(lián)用組)，每組39例。C組男19例，女20例，平均年齡(62.33±14.77)歲；U組男21例，女18例，平均年齡(65.19±17.92)歲；D組男20例，女19例，平均年齡(66.15±15.36)歲；UD組男18例，女21例，平均年齡(64.67±16.85)歲。各組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者經(jīng)病理檢驗(yàn)確診為結(jié)直腸癌并經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前輔助檢查未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均為首發(fā)病例，均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除心、肺、腎功能異常者及術(shù)前1周使用過(guò)抗酸藥及胃動(dòng)力藥患者。所有患者術(shù)前均無(wú)引起PONV的胃腸病史，肝腎功能及電解質(zhì)正常，術(shù)前48 h內(nèi)未接受過(guò)抗 PONV藥物冶療。

1.4 方法 全部患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉誘導(dǎo)前于開放靜脈通路按不同方案泵入藥物，30 min 泵完。其中C組給予生理鹽水，U組、UD組在麻醉誘導(dǎo)前30 min泵入烏司他丁(10 000 U /kg)，D組、UD組在麻醉誘導(dǎo)前20 min靜脈注入相同劑量的地塞米松(8 mg)。

1.5 觀察指標(biāo) 根據(jù)文獻(xiàn)[7-8]，腹腔鏡手術(shù)中，氣腹對(duì)患者肝腎功能的影響持續(xù)至5 d左右，本研究選擇考察術(shù)前(T0)、術(shù)后1 d (T1)、3 d (T2)、5 d (T3)、7 d (T4)時(shí)間點(diǎn)，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)外周靜脈血中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)濃度。

本研究根據(jù)文獻(xiàn)[9-10]選擇術(shù)后6、24、72 h作為研究地塞米松對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)PONV影響的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，以世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)(Ⅰ級(jí)為患者無(wú)惡心、干嘔；Ⅱ級(jí)為患者有輕微惡心，腹部不適，但無(wú)明顯嘔吐狀況；Ⅲ級(jí)為患者惡心明顯，有嘔吐動(dòng)作，但無(wú)內(nèi)容物嘔出狀況；Ⅳ級(jí)為患者嘔吐狀況嚴(yán)重)為準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)及以上視為有 PONV發(fā)生，觀察記錄以上3個(gè)時(shí)間點(diǎn)各組患者PONV的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)四組患者的AST、ALT變化情況比較 T0時(shí)，C組和U組、D組、UD組組間AST、ALT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2時(shí)，U組和D組AST、ALT與UD組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，U組與D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組AST、ALT值在T1時(shí)達(dá)到最高(P<0.05)。U組與UD組AST、ALT隨時(shí)間變化的趨勢(shì)不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 四組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的BUN、Scr變化情況比較 在T0、T2、T3、T4時(shí)，各組BUN、Scr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T1時(shí)，U組、UD組BUN、Scr低于C組(P<0.05)，U組、UD組BUN、Scr水平高于T2、T3、T4時(shí)(P<0.05)；T1時(shí)D組BUN、Scr與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 四組患者不同時(shí)間PONV發(fā)生率比較 C組PONV發(fā)生率顯著高于D組、UD組(P<0.05)，與U組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；U組PONV發(fā)生率顯著高于D組、UD組(P<0.05)，D組與UD組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)AST、ALT變化情況比較

注：*與C組比較，P<0.05；#與UD組比較，P<0.05

表2 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)BUN、Scr變化情況比較

注：*與C組比較，P<0.05；#與D組比較，P<0.05

表3 各組不同時(shí)間惡心、嘔吐情況比較(例，%)

注：*與C組比較，P<0.05;#與U組比較，P<0.05

3 討論

本研究探討了烏司他丁和地塞米松聯(lián)用對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后臟器功能及PONV發(fā)生率的影響。研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)相比，術(shù)后T1時(shí)各組AST、ALT、BUN、Scr均顯著升高，表明各組患者肝腎功能均受到影響，可能與以下原因相關(guān)：①結(jié)直腸癌腹腔鏡創(chuàng)傷大，術(shù)后免疫應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈[11-12]，進(jìn)而影響器官微循環(huán)[13]；②腹腔鏡手術(shù)中，人工氣腹致腹內(nèi)壓力增加，壓迫器官，導(dǎo)致微循環(huán)供血減少[14-15]；③人工氣腹使用的CO2具有興奮交感神經(jīng)的作用，增加了體內(nèi)兒茶酚胺及血管升壓素釋放，加強(qiáng)了器官的血管收縮；④在氣腹解除時(shí)，腹內(nèi)會(huì)產(chǎn)生缺血-再灌注損傷，釋放氧自由基[16-17]，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。值得注意的是，各組在T1時(shí)AST、ALT、Scr值均達(dá)到最高，之后逐漸下降；而各組BUN在T2時(shí)達(dá)到最高，之后也逐漸下降，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后肝腎功能的影響是一過(guò)性、暫時(shí)性的，隨著時(shí)間增加，患者肝腎功能逐漸恢復(fù)。

長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素地塞米松具有抗炎、抑制炎性因子合成、改善微循環(huán)、穩(wěn)定溶酶體膜的作用，而蛋白酶抑制劑烏司他丁能夠抑制水解酶和炎癥因子的活性、減少細(xì)胞因子和氧自由基的釋放[3]。兩藥均具有器官保護(hù)作用。結(jié)果顯示，T2時(shí)U組、D組及UD組AST、ALT均顯著下降；而T1、T2時(shí)，UD組AST、ALT均顯著低于U組；兩組AST、ALT隨時(shí)間變化的趨勢(shì)不同。以上結(jié)果表明，單用時(shí)兩藥均對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后的肝臟功能產(chǎn)生保護(hù)作用，并且，兩藥聯(lián)用能夠更好地保護(hù)患者術(shù)后的肝臟功能，但是否具有協(xié)同作用仍需進(jìn)一步研究。

但是，在研究?jī)伤帉?duì)腎功能的影響時(shí)，結(jié)果有所不同。T1時(shí)，U組、UD組與C組相比，BUN、Scr均顯著降低，而D組BUN、Scr與C組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本研究中烏司他丁能夠改善腹腔鏡術(shù)后腎功能的恢復(fù)情況，而地塞米松未表現(xiàn)出同樣作用。這可能與個(gè)體差異、研究樣本數(shù)量和作用機(jī)制有關(guān)。

在觀察兩藥對(duì)患者PONV的影響時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6、24、72 h時(shí)，D組及UD組PONV發(fā)生例數(shù)少于C組，而U組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明地塞米松能夠降低腹腔鏡手術(shù)患者PONV的發(fā)生率，這一結(jié)果與其他相關(guān)研究結(jié)果一致[18-21]，而烏司他丁未表現(xiàn)出類似作用。

在腹腔鏡手術(shù)中，人工氣腹會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)發(fā)生物理性改變(如臟器、膈肌受牽拉及壓力)及化學(xué)性改變(氣腹所用CO2刺激肌肉、血液酸堿度變化等)，進(jìn)而引起5-羥色胺 (5-HT3)及其受體介導(dǎo)的嘔吐反射增加，從而導(dǎo)致PONV的發(fā)生。研究表明，地塞米松對(duì)PONV的抑制作用可能與其對(duì)外周及中樞5-HT3產(chǎn)生和釋放的調(diào)節(jié)作用有關(guān)，也可能是通過(guò)增加釋放內(nèi)啡肽或拮抗前列腺素來(lái)改善情緒及增加食欲而起作用[22-23]。本研究并未對(duì)地塞米松降低腹腔鏡術(shù)后PONV發(fā)生率的分子機(jī)制做進(jìn)一步研究和探討。

UD組PONV發(fā)生率與U組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在本研究條件及病例數(shù)下，同時(shí)使用烏司他丁并不能夠加強(qiáng)地塞米松單用對(duì)PONV發(fā)生率的降低作用。

綜上所述，單用時(shí)，烏司他丁與地塞米松均對(duì)肝臟功能產(chǎn)生保護(hù)作用，但是否具有協(xié)同作用仍需進(jìn)一步研究。地塞米松能夠減少結(jié)直腸癌患者腹腔鏡PONV的發(fā)生，而烏司他丁并不能夠加強(qiáng)地塞米松單用對(duì)PONV發(fā)生率的降低作用。