牛文輝，張少華，李紅艷*，張 磊，趙蓮英，徐會志

0 引言

近年來，隨著人們對自身健康關(guān)注度的提高，使得肛腸疾病的就診率和手術(shù)率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，2017年一項(xiàng)對全國68 906名調(diào)查對象進(jìn)行入戶調(diào)查的結(jié)果顯示，37.2%的調(diào)查對象存在肛腸疾病(25 634/68 906)[1]。雖然手術(shù)是治療肛腸疾病最為有效的手段之一，但肛門直腸區(qū)在解剖學(xué)上較為特殊，交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)以及體神經(jīng)系統(tǒng)均分布在該區(qū)域且末梢豐富，因此，其對痛覺具有較高的敏感性，這也要求臨床肛腸疾病手術(shù)的麻醉技術(shù)必須有效安全[2]。本文試對低位肛瘺手術(shù)中給予小劑量2%利多卡因骶管麻醉與兩點(diǎn)扇形麻醉法相聯(lián)合的麻醉方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年1-12月河北省老年病醫(yī)院因肛腸疾病住院的120例患者作為研究對象，年齡60～82歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷明確為低位肛瘺疾病，符合手術(shù)指征；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級分類為Ⅰ～Ⅱ級患者[3]；③無麻醉禁忌證、局麻藥過敏；④所有患者及其家屬均知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎器質(zhì)性病變者，出血傾向或凝血功能異常者；②呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③骶尾部感染、脊柱畸形患者；④拒絕本研究者。兩組患者在性別、年齡、體重以及身高和ASA分級等指標(biāo)的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究報(bào)本院倫理委員會審批同意后實(shí)施。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者均擇期開展低位肛瘺手術(shù)，術(shù)前停用任何藥物，并進(jìn)行常規(guī)檢查，禁食、禁水，不給予任何術(shù)前用藥，入室后均給予心電監(jiān)護(hù)以隨時(shí)了解患者的無創(chuàng)血壓(MAP)、心率(HR)以及血氧飽和度(SpO2)的變化情況。對照組患者采用鞍麻，觀察組患者均采用小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點(diǎn)扇形麻醉法。①對照組：以臨床常用鞍麻為例，術(shù)者要求患者以常規(guī)坐立位開始麻醉，取0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml配置成3 ml的重比重溶液。選擇合適的腰穿針，經(jīng)L3-4間隙實(shí)施穿刺，并將針尖斜面朝向尾端，依據(jù)患者年齡、體重及體質(zhì)狀況取適量重比重溶液一次性注射完畢，注射后坐位15 min后采用針刺法測試并定位患者的感覺阻滯平面，麻醉起效后幫助患者取側(cè)臥位行低位肛瘺手術(shù)治療。②觀察組：患者常規(guī)俯臥位，術(shù)者將2%利多卡因3～5 ml采用注射針經(jīng)骶裂孔進(jìn)行骶管穿刺試驗(yàn)劑量注射，注射后患者取頭高腳低位，5 min后確認(rèn)患者的感覺阻滯平面，符合手術(shù)要求后將患者更改為截石位，再將20 ml 1%利多卡因在距患者肛門緣2 cm的3點(diǎn)、9點(diǎn)處分別進(jìn)行兩點(diǎn)扇形麻醉。采用針刺法測試并定位患者的感覺阻滯平面，見效后將患者體位更改為側(cè)臥位后實(shí)施手術(shù)。所有患者圍麻醉期間均安排專門人員對患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)記錄并給予對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①血流動力學(xué)改變評價(jià)：觀察所有患者麻醉阻滯前10 min(T0)、阻滯后10 min(T1)、阻滯后20 min(T2)、阻滯后30 min(T3)各時(shí)段MAP、HR、SpO2變化情況。②記錄所有患者的感覺和運(yùn)動阻滯維持時(shí)間，并觀察患者手術(shù)前后肛管的松弛和收縮恢復(fù)情況，包括直腸牽拉反射結(jié)果。③麻醉效果[4]：以患者術(shù)中安靜、肛門括約肌松弛、自述無不適感視為優(yōu)；以患者肛門括約肌松弛、自述有輕微疼痛及不適感、需給予少量鎮(zhèn)痛藥物輔助視為良；以患者肛門括約肌未松弛、患者自述不適以及疼痛明顯，并且臨床靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物輔助仍無法有效緩解者視為差。④術(shù)后疼痛分級：采用VAS評分法[5]對兩組患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評價(jià)，疼痛評分越高說明患者的疼痛程度越重，其中0～3分表示有輕度疼痛，患者能忍受，4～6分表示有中度疼痛，疼痛明顯并影響休息但尚可忍受，7～10分表示重度疼痛，患者疼痛強(qiáng)烈，難以忍受。⑤術(shù)后不良反應(yīng)：術(shù)后48 h患者出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉效果判定為優(yōu)的比例為100%，對照組為86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較(例，%)

2.2 兩組麻醉阻滯前后血流動力學(xué)改變情況比較 兩組患者麻醉阻滯后的MAP、SpO2及HR指標(biāo)均較麻醉阻滯前有所浮動，但觀察組幅度更小，上述差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組麻醉阻滯后各時(shí)段血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組麻醉維持時(shí)間、肛門收縮恢復(fù)時(shí)間及直腸牽拉反射情況比較 觀察組的感覺、運(yùn)動阻滯時(shí)間以及直腸牽拉反射率均明顯短于對照組，但肛門收縮恢復(fù)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組術(shù)后疼痛分級比較 觀察組術(shù)后VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.01)，且觀察組術(shù)后輕、中度疼痛患者的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。見表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)4例尿潴留，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；對照組術(shù)后出現(xiàn)2例頭暈，6例惡心嘔吐及11例尿潴留，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為31.67%；兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.191，P<0.001)。但兩組均未出現(xiàn)如驚厥、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

臨床上進(jìn)行肛腸手術(shù)時(shí)的傳統(tǒng)麻醉多選用局部麻醉，本研究所采用的兩點(diǎn)扇形麻醉法便是其一，該方法雖然具有麻醉起效快、操作簡便、安全性高以及對患者心理應(yīng)激程度小等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)也較為明顯，如注射時(shí)疼痛感強(qiáng)烈、肛門括約肌松弛效果不佳、需要多次給藥、易引起中毒和麻醉并發(fā)癥等，故其在臨床實(shí)際應(yīng)用受到限制[6]。隨著麻醉技術(shù)和肛腸手術(shù)的革新，骶管麻醉法憑借起效快、損傷小、效果確切等優(yōu)點(diǎn)而獲得廣泛的應(yīng)用和青睞，研究表明，該麻醉方法不僅無痛而且可使肛門括約肌充分松弛[7]。本研究結(jié)果表明，兩組患者麻醉阻滯后的MAP、SpO2及HR指標(biāo)均較麻醉阻滯前有所浮動，但與對照組相比，觀察組阻滯前后的各項(xiàng)血液動力學(xué)指標(biāo)更為穩(wěn)定；兩組在麻醉阻滯前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與方傳奇等[8]的研究結(jié)果相近。但隨著骶管麻醉的大量應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)該麻醉也存在較多的問題，如麻醉不完全、心率下降、血壓下降、腹痛、惡心、嘔吐等，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不適、痛苦以及生命危險(xiǎn)，同時(shí)也給手術(shù)操作帶來困難，并導(dǎo)致各類術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，給患者心理帶來不良影響[9]。徐敏逸等[10]研究表明，在進(jìn)行骶管麻醉過程中，麻醉的成敗與穿刺點(diǎn)的選擇、麻醉師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及患者的個(gè)體差異等因素密切相關(guān)。

表3 兩組患者麻醉阻滯前后血流動力學(xué)改變情況比較

表4 兩組患者麻醉維持時(shí)間、肛門收縮恢復(fù)時(shí)間及直腸牽拉反射情況比較(例，%)

表5 兩組患者術(shù)后疼痛評分及分級比較(例，%)

考慮到肛門部位具有大量神經(jīng)集中分布，包括對痛覺敏感的體神經(jīng)，故肛腸手術(shù)麻醉方法的理想方案應(yīng)滿足如下幾點(diǎn)[11]:①起效快、無明顯波動;②術(shù)中確保無痛使患者肌肉能夠保持松弛;③術(shù)中不會引起心血管不良反應(yīng)、呼吸抑制、不自主活動、躁動等;④恢復(fù)時(shí)間短,且無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn);⑤術(shù)后早期具有無痛效果;⑥性價(jià)比高，具有可操作性。因此，本研究選擇小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點(diǎn)扇形麻醉法，結(jié)果表明，觀察組感覺、運(yùn)動阻滯時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)畢肛門收縮恢復(fù)率明顯高于對照組，而直腸牽拉反射率低于對照組。本研究所采用的麻醉方法既能夠提高局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果、減輕局麻過程中患者的痛苦，又能夠提高骶管麻醉的成功率、減輕對患者生理功能的不利影響[12]。

此外，在本研究中，觀察組患者術(shù)后VAS疼痛評分明顯低于對照組，術(shù)后輕度疼痛比例高于對照組。這是由于本研究所采取的兩種麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用，減少了麻醉藥物的使用劑量，因此，患者術(shù)中反應(yīng)較為穩(wěn)定，減少了因麻醉而出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[13]；其次，通過不同麻醉藥物的聯(lián)合起效，能夠有效確保患者術(shù)中維持較為清晰的意識，從而提高術(shù)者與患者之間的溝通和配合；而且，術(shù)后患者因使用小劑量麻醉藥物，禁食時(shí)間大大縮短，患者能夠及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)。本研究觀察組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，且兩組均未出現(xiàn)驚厥、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)情況，表明觀察組所采用的麻醉方法具有較高的安全性。

綜上所述，小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點(diǎn)扇形麻醉可為臨床手術(shù)提供較好的便利條件，患者術(shù)中平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，不良反應(yīng)小，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。