宋群路 何春紅2* 胡愛飛

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽市第一中醫(yī)院，河南 洛陽 471000

下肢靜脈性潰瘍(venouslegulcer，VLU)，常見于老年人及久立負(fù)重者，是下肢慢性靜脈功能不全的晚期表現(xiàn)之一，西醫(yī)“下肢慢性潰瘍”屬中醫(yī)“臁瘡”范疇[1-2]。國內(nèi)每年VLU新患病率為0.5%～3.0%，其特點(diǎn)為易潰難斂、治療時(shí)間長、看病費(fèi)用高，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，給患者心理、家庭及社會經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)[3-4]。近年來，我科采用中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈性潰瘍療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2019年2月31日在洛陽市第一中醫(yī)院周圍血管病科接受住院治療的86例下肢靜脈性潰瘍(臁瘡-濕熱瘀阻證)患者作為研究對象。按患者就診的先后順序?qū)⑵渫耆S機(jī)分為對照組和觀察組各43例，其中對照組男22例,女21例,年齡63～71歲,平均年齡(67.24±4.13)歲,潰爛時(shí)間11～20個(gè)月，平均潰爛時(shí)間(15.26±2.47)月，潰瘍面積4.1～12.6 cm2，平均潰瘍面積(7.91±3.58) cm2；觀察組男24例,女19例,年齡60～77歲,平均年齡(66.02±3.79)歲,潰爛時(shí)間12～21個(gè)月，平均潰爛時(shí)間(16.02±2.33)月，潰瘍面積3.5～13.4 cm2，平均潰瘍面積(7.81±3.67) cm2；兩組在一般資料方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:參照《慢性難愈合創(chuàng)面防治理論與實(shí)踐》：下肢靜脈性潰瘍，CEAP分級6級。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:參照《臁瘡中醫(yī)診療方案(2017年版)》：臁瘡-濕熱瘀阻證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合上述雙重標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～85歲；③創(chuàng)面面積大小2～40 cm2；④ABI>0.8；⑤血糖正常且平穩(wěn)(空腹血糖≤7.0 mmol/L)；⑥患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志異常，無法配合治療；②過敏體質(zhì)；③癌性潰瘍及傳染性潰瘍；④近1周有接受藥物臨床試驗(yàn)史；⑤合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 依據(jù)本科室臁瘡(下肢慢性潰瘍)臨床路徑擬定：所有患者均給予注射用曲克蘆丁針劑(布瑞金，科寶制藥有限公司，生產(chǎn)批號02973587)0.4 g+5%葡萄糖注射液100 mL,1次/d，持續(xù)使用24 d；定期清創(chuàng)，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果選用有效抗生素，給予健康教育。

1.4.2 對照組 在接受基礎(chǔ)治療同時(shí)用貝復(fù)新(重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠，珠海億勝制藥廠，生產(chǎn)批號04186217)，每1 cm2創(chuàng)面外涂約300 IU凝膠，后無菌紗布包扎固定，每2天換1次藥，持續(xù)1個(gè)療程(24 d)。觀察組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上采用何氏夾紙膏外敷治療，外敷范圍大于創(chuàng)面邊緣約1～2 cm，夾紙膏上敷以無菌紗布固定，隔6 d換1次藥，持續(xù)1個(gè)療程(24 d)。何氏夾紙膏屬于我院院內(nèi)制劑，由洛陽市第一中醫(yī)院制劑室及本科室嚴(yán)格按照傳統(tǒng)工藝聯(lián)合制備。

1.5 觀察指標(biāo) 創(chuàng)面愈合指數(shù)：于療程開始后第6、12、18、24天上午8～9時(shí)測定兩組創(chuàng)面面積，計(jì)算并記錄各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的創(chuàng)面愈合指數(shù)[6]，創(chuàng)面愈合指數(shù)= (原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定：①臨床痊愈：創(chuàng)面完全愈合；②顯效：創(chuàng)面面積縮小明顯，創(chuàng)面愈合指數(shù)≥75%；③有效：創(chuàng)面面積縮小不明顯，25%≤創(chuàng)面愈合指數(shù)<75%；④無效：創(chuàng)面愈合指數(shù)<25%，創(chuàng)面面積未縮小，甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)創(chuàng)面愈合指數(shù)比較 第6天兩組創(chuàng)面愈合指數(shù)比較相差不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療過程中第12天、18天、24天測量計(jì)算兩組創(chuàng)面愈合指數(shù)顯示隨時(shí)間進(jìn)展而遞增，觀察組增長幅度較為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1、圖1。

2.2 兩組臨床療效比較 療程結(jié)束后觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

612182421.94±7.6533.24±12.9367.12±18.1688.07±15.2623.26±8.1356.16±13.21?86.23±11.34?94.03±16.32?

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 兩組療效比較 [例(%)]

注：與對照組對比，*P<0.05。

3 討論

下肢靜脈性潰瘍(VLU)好發(fā)于小腿下1/3 臁骨部位，其發(fā)病原因及過程復(fù)雜多變，現(xiàn)國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[8]該病是由于持續(xù)性下肢靜脈高壓以致纖維蛋白原從血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙滲出后堆積、包繞在血管周圍形成纖維蛋白“袖套”，進(jìn)而影響血管通透性，妨礙氧氣的擴(kuò)散導(dǎo)致周圍組織缺氧最終形成潰瘍，即Burnand提出的“纖維蛋白袖套”學(xué)說。中醫(yī)學(xué)則把VLU歸于“頑瘡、臁瘡”范疇，認(rèn)為本病以虛為本，以腐為標(biāo)，關(guān)鍵在于“濕”和“瘀”，濕瘀交阻、正氣虧虛無以抵抗而成頑疾；氣不養(yǎng)血、行血以致絡(luò)脈瘀阻、水濕停滯終成潰瘍[9]。

本次研究通過構(gòu)建臨床對照試驗(yàn)，對中西醫(yī)結(jié)合療法治療43例C6級下肢靜脈性潰瘍濕熱瘀阻證患者的臨床效果進(jìn)行觀察與分析，結(jié)果顯示在療程開始后第6天，兩組的創(chuàng)面愈合指數(shù)相差不大(P>0.05)，考慮療程尚短，并不能說明兩組治療方案療效無差異；治療過程中第12、18、24 d兩組創(chuàng)面愈合指數(shù)顯示隨時(shí)間進(jìn)展而遞增，觀察組增長較為明顯，療程結(jié)束后觀察組總有效率為95.35%，高于對照組88.37%(P<0.05)，提示采用曲克蘆丁靜脈滴注+何氏夾紙膏蓋敷的中西醫(yī)結(jié)合療法在促進(jìn)VLU愈合方面療效更顯著。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析，曲克蘆丁是一種蘆丁加工后提取物，富含維生素P4，在甲基轉(zhuǎn)移酶作用下可增加局部腎上腺素濃度，從而抑制血小板凝聚，降低血管壁通透性，減少滲出，促進(jìn)回流，可改善下肢靜脈循環(huán)，預(yù)防下肢水腫，促進(jìn)下肢已潰創(chuàng)面愈合[10]。貝復(fù)新是一種水凝膠狀透明物體，其主要成分是成纖維生長因子，可通過刺激組織上皮細(xì)胞增生增殖而起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，但其多應(yīng)用于清潔創(chuàng)面或手術(shù)切口的修復(fù)，針對感染性創(chuàng)面療效一般[11]。而采用中醫(yī)濕潤療法的何氏夾紙膏是以《中國醫(yī)學(xué)大辭典》中傳統(tǒng)夾紙膏為基礎(chǔ)方經(jīng)加減后嚴(yán)格按照傳統(tǒng)硬膏制作工藝熬制而成，其主要成分為當(dāng)歸、黃芪、洋樟、白芷、乳香、沒藥、爐甘石、黃丹等，對于修復(fù)各種頑瘡，特別是下肢靜脈性潰瘍效果較好。其作用機(jī)理是：①硬膏完全蓋敷創(chuàng)面可以將創(chuàng)面滲液保持在創(chuàng)面上，促使創(chuàng)面形成一層透明膿膜，營造一個(gè)密閉的濕性愈合環(huán)境。有研究表明[12]該層膿膜屏障實(shí)質(zhì)是一種原位再生的天然皮膚替代物，能夠主動清除再生的代謝產(chǎn)物和創(chuàng)面毒素，穩(wěn)定瘡周組織再生生態(tài)環(huán)境，有利于創(chuàng)面的修復(fù)。②自制何氏夾紙膏以利濕祛瘀、煨膿長肉為治則，方中當(dāng)歸活血以祛瘀止痛、補(bǔ)血以生肌托瘡，黃芪不僅能補(bǔ)正托毒，又可斂瘡生肌，兩者合為君藥，有利于改善瘡周血液循環(huán)，加快細(xì)胞增生[13]；爐甘石、白芷燥濕止帶、收濕斂瘡[14]；乳香、沒藥[15]活血行氣止痛，此四味作為臣藥使用可以有效促進(jìn)創(chuàng)面滲液由稀薄轉(zhuǎn)稠厚，減少瘡面刺激，提高瘡面及周邊組織營養(yǎng)，有利于促進(jìn)基底新鮮肉芽組織滋生；洋樟作為佐藥使用，有辟穢濁、殺蟲止癢之功效；黃丹[16]作為熬制何氏夾紙膏的固形劑，能配合藥物有效的粘附于創(chuàng)面上，有利于充分發(fā)揮藥物作用，且黃丹有拔毒生肌、殺蟲止癢之功，配合洋樟使用可以有效預(yù)防創(chuàng)面再感染。詳悉全方，諸藥合用，共奏利濕解毒、活血止痛、斂瘡生肌之功效。

綜上所述，對照組以曲克蘆丁聯(lián)合貝復(fù)新凝膠外涂治療C6級下肢靜脈性潰瘍濕熱瘀阻證患者可取得一定的臨床療效，但觀察組采用曲克蘆丁聯(lián)合何氏夾紙膏蓋敷治療的中西醫(yī)結(jié)合療法臨床效果更為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。