宋群路 何春紅2* 胡愛飛
1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽市第一中醫(yī)院,河南 洛陽 471000
下肢靜脈性潰瘍(venouslegulcer,VLU),常見于老年人及久立負(fù)重者,是下肢慢性靜脈功能不全的晚期表現(xiàn)之一,西醫(yī)“下肢慢性潰瘍”屬中醫(yī)“臁瘡”范疇[1-2]。國內(nèi)每年VLU新患病率為0.5%~3.0%,其特點(diǎn)為易潰難斂、治療時(shí)間長、看病費(fèi)用高,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量,給患者心理、家庭及社會經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)[3-4]。近年來,我科采用中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈性潰瘍療效良好,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2019年2月31日在洛陽市第一中醫(yī)院周圍血管病科接受住院治療的86例下肢靜脈性潰瘍(臁瘡-濕熱瘀阻證)患者作為研究對象。按患者就診的先后順序?qū)⑵渫耆S機(jī)分為對照組和觀察組各43例,其中對照組男22例,女21例,年齡63~71歲,平均年齡(67.24±4.13)歲,潰爛時(shí)間11~20個(gè)月,平均潰爛時(shí)間(15.26±2.47)月,潰瘍面積4.1~12.6 cm2,平均潰瘍面積(7.91±3.58) cm2;觀察組男24例,女19例,年齡60~77歲,平均年齡(66.02±3.79)歲,潰爛時(shí)間12~21個(gè)月,平均潰爛時(shí)間(16.02±2.33)月,潰瘍面積3.5~13.4 cm2,平均潰瘍面積(7.81±3.67) cm2;兩組在一般資料方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:參照《慢性難愈合創(chuàng)面防治理論與實(shí)踐》:下肢靜脈性潰瘍,CEAP分級6級。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:參照《臁瘡中醫(yī)診療方案(2017年版)》:臁瘡-濕熱瘀阻證。
1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合上述雙重標(biāo)準(zhǔn);②年齡45~85歲;③創(chuàng)面面積大小2~40 cm2;④ABI>0.8;⑤血糖正常且平穩(wěn)(空腹血糖≤7.0 mmol/L);⑥患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①神志異常,無法配合治療;②過敏體質(zhì);③癌性潰瘍及傳染性潰瘍;④近1周有接受藥物臨床試驗(yàn)史;⑤合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病。
1.4 治療方法
1.4.1 基礎(chǔ)治療 依據(jù)本科室臁瘡(下肢慢性潰瘍)臨床路徑擬定:所有患者均給予注射用曲克蘆丁針劑(布瑞金,科寶制藥有限公司,生產(chǎn)批號02973587)0.4 g+5%葡萄糖注射液100 mL,1次/d,持續(xù)使用24 d;定期清創(chuàng),依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果選用有效抗生素,給予健康教育。
1.4.2 對照組 在接受基礎(chǔ)治療同時(shí)用貝復(fù)新(重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠,珠海億勝制藥廠,生產(chǎn)批號04186217),每1 cm2創(chuàng)面外涂約300 IU凝膠,后無菌紗布包扎固定,每2天換1次藥,持續(xù)1個(gè)療程(24 d)。觀察組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上采用何氏夾紙膏外敷治療,外敷范圍大于創(chuàng)面邊緣約1~2 cm,夾紙膏上敷以無菌紗布固定,隔6 d換1次藥,持續(xù)1個(gè)療程(24 d)。何氏夾紙膏屬于我院院內(nèi)制劑,由洛陽市第一中醫(yī)院制劑室及本科室嚴(yán)格按照傳統(tǒng)工藝聯(lián)合制備。
1.5 觀察指標(biāo) 創(chuàng)面愈合指數(shù):于療程開始后第6、12、18、24天上午8~9時(shí)測定兩組創(chuàng)面面積,計(jì)算并記錄各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的創(chuàng)面愈合指數(shù)[6],創(chuàng)面愈合指數(shù)= (原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。
1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定:①臨床痊愈:創(chuàng)面完全愈合;②顯效:創(chuàng)面面積縮小明顯,創(chuàng)面愈合指數(shù)≥75%;③有效:創(chuàng)面面積縮小不明顯,25%≤創(chuàng)面愈合指數(shù)<75%;④無效:創(chuàng)面愈合指數(shù)<25%,創(chuàng)面面積未縮小,甚至加重??傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
2.1 兩組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)創(chuàng)面愈合指數(shù)比較 第6天兩組創(chuàng)面愈合指數(shù)比較相差不大,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療過程中第12天、18天、24天測量計(jì)算兩組創(chuàng)面愈合指數(shù)顯示隨時(shí)間進(jìn)展而遞增,觀察組增長幅度較為明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1、圖1。
2.2 兩組臨床療效比較 療程結(jié)束后觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。
612182421.94±7.6533.24±12.9367.12±18.1688.07±15.2623.26±8.1356.16±13.21?86.23±11.34?94.03±16.32?
注:與對照組比較,*P<0.05。
表2 兩組療效比較 [例(%)]
注:與對照組對比,*P<0.05。
下肢靜脈性潰瘍(VLU)好發(fā)于小腿下1/3 臁骨部位,其發(fā)病原因及過程復(fù)雜多變,現(xiàn)國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[8]該病是由于持續(xù)性下肢靜脈高壓以致纖維蛋白原從血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙滲出后堆積、包繞在血管周圍形成纖維蛋白“袖套”,進(jìn)而影響血管通透性,妨礙氧氣的擴(kuò)散導(dǎo)致周圍組織缺氧最終形成潰瘍,即Burnand提出的“纖維蛋白袖套”學(xué)說。中醫(yī)學(xué)則把VLU歸于“頑瘡、臁瘡”范疇,認(rèn)為本病以虛為本,以腐為標(biāo),關(guān)鍵在于“濕”和“瘀”,濕瘀交阻、正氣虧虛無以抵抗而成頑疾;氣不養(yǎng)血、行血以致絡(luò)脈瘀阻、水濕停滯終成潰瘍[9]。
本次研究通過構(gòu)建臨床對照試驗(yàn),對中西醫(yī)結(jié)合療法治療43例C6級下肢靜脈性潰瘍濕熱瘀阻證患者的臨床效果進(jìn)行觀察與分析,結(jié)果顯示在療程開始后第6天,兩組的創(chuàng)面愈合指數(shù)相差不大(P>0.05),考慮療程尚短,并不能說明兩組治療方案療效無差異;治療過程中第12、18、24 d兩組創(chuàng)面愈合指數(shù)顯示隨時(shí)間進(jìn)展而遞增,觀察組增長較為明顯,療程結(jié)束后觀察組總有效率為95.35%,高于對照組88.37%(P<0.05),提示采用曲克蘆丁靜脈滴注+何氏夾紙膏蓋敷的中西醫(yī)結(jié)合療法在促進(jìn)VLU愈合方面療效更顯著。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析,曲克蘆丁是一種蘆丁加工后提取物,富含維生素P4,在甲基轉(zhuǎn)移酶作用下可增加局部腎上腺素濃度,從而抑制血小板凝聚,降低血管壁通透性,減少滲出,促進(jìn)回流,可改善下肢靜脈循環(huán),預(yù)防下肢水腫,促進(jìn)下肢已潰創(chuàng)面愈合[10]。貝復(fù)新是一種水凝膠狀透明物體,其主要成分是成纖維生長因子,可通過刺激組織上皮細(xì)胞增生增殖而起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用,但其多應(yīng)用于清潔創(chuàng)面或手術(shù)切口的修復(fù),針對感染性創(chuàng)面療效一般[11]。而采用中醫(yī)濕潤療法的何氏夾紙膏是以《中國醫(yī)學(xué)大辭典》中傳統(tǒng)夾紙膏為基礎(chǔ)方經(jīng)加減后嚴(yán)格按照傳統(tǒng)硬膏制作工藝熬制而成,其主要成分為當(dāng)歸、黃芪、洋樟、白芷、乳香、沒藥、爐甘石、黃丹等,對于修復(fù)各種頑瘡,特別是下肢靜脈性潰瘍效果較好。其作用機(jī)理是:①硬膏完全蓋敷創(chuàng)面可以將創(chuàng)面滲液保持在創(chuàng)面上,促使創(chuàng)面形成一層透明膿膜,營造一個(gè)密閉的濕性愈合環(huán)境。有研究表明[12]該層膿膜屏障實(shí)質(zhì)是一種原位再生的天然皮膚替代物,能夠主動清除再生的代謝產(chǎn)物和創(chuàng)面毒素,穩(wěn)定瘡周組織再生生態(tài)環(huán)境,有利于創(chuàng)面的修復(fù)。②自制何氏夾紙膏以利濕祛瘀、煨膿長肉為治則,方中當(dāng)歸活血以祛瘀止痛、補(bǔ)血以生肌托瘡,黃芪不僅能補(bǔ)正托毒,又可斂瘡生肌,兩者合為君藥,有利于改善瘡周血液循環(huán),加快細(xì)胞增生[13];爐甘石、白芷燥濕止帶、收濕斂瘡[14];乳香、沒藥[15]活血行氣止痛,此四味作為臣藥使用可以有效促進(jìn)創(chuàng)面滲液由稀薄轉(zhuǎn)稠厚,減少瘡面刺激,提高瘡面及周邊組織營養(yǎng),有利于促進(jìn)基底新鮮肉芽組織滋生;洋樟作為佐藥使用,有辟穢濁、殺蟲止癢之功效;黃丹[16]作為熬制何氏夾紙膏的固形劑,能配合藥物有效的粘附于創(chuàng)面上,有利于充分發(fā)揮藥物作用,且黃丹有拔毒生肌、殺蟲止癢之功,配合洋樟使用可以有效預(yù)防創(chuàng)面再感染。詳悉全方,諸藥合用,共奏利濕解毒、活血止痛、斂瘡生肌之功效。
綜上所述,對照組以曲克蘆丁聯(lián)合貝復(fù)新凝膠外涂治療C6級下肢靜脈性潰瘍濕熱瘀阻證患者可取得一定的臨床療效,但觀察組采用曲克蘆丁聯(lián)合何氏夾紙膏蓋敷治療的中西醫(yī)結(jié)合療法臨床效果更為顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。