毛芳群1 段凱旋1 劉 偉2 劉冰瑤1 韓 慧3

1.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000；3.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD)簡稱慢阻肺，2018年GOLD中，慢阻肺定義為“一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，常與由有害顆粒或氣體的顯著暴露引起和(或)肺泡異常有關(guān)”[1]。慢阻肺以“發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高”著稱。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，全球COPD的患病率從1990年的10.7%上升到2010年的11.7%[2]，在這短短二十年增長了1%。2013年的全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，全球每年因COPD死亡的人數(shù)從1990年的242.13萬人上升至2013年的300萬人，此人數(shù)竟達(dá)到全球死亡人數(shù)的6%，在全球疾病死因中排名第三[3]。數(shù)據(jù)顯示， 我國每年約有超過100萬患者死于COPD, 每年致殘率超過500萬[4]。在美國，COPD的總費(fèi)用就接近每年500億美元[5]。在中國，2010年COPD位居疾病負(fù)擔(dān)的第3位[6]。有研究[7]調(diào)查了6個(gè)城市的723例COPD患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，發(fā)現(xiàn)COPD患者每年的費(fèi)用占收入總費(fèi)用的40%。鑒于COPD是對我國人民群眾身體健康造成危害的常見疾病，以及給我國人民帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在2015年疾病防治規(guī)劃(至2020年)中，國家衛(wèi)生部已將其列為五大重點(diǎn)疾病之一。

然而，現(xiàn)階段仍未找到可以治療COPD的特效藥物。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，通過一系列的相關(guān)治療和護(hù)理措施，可以幫助COPD患者改善其生存質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期患者病位在肺、脾、腎等，根據(jù)患者存在的病癥提高正氣，增強(qiáng)患者的抗病能力，能有效的控制患者的病情，使得疾病的復(fù)發(fā)率降低。

為了客觀以及更加科學(xué)地評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理對穩(wěn)定期COPD患者的作用效果，本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思路，通過Meta分析的方法對穩(wěn)定期COPD患者在中醫(yī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理的作用效果的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCTs)進(jìn)行匯總與分析，為臨床合理運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理治療穩(wěn)定期COPD患者提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使得患者能夠獲得最佳的護(hù)理措施，更好地提升生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 文獻(xiàn)檢索來源 文獻(xiàn)資料來源于檢索中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cochrane library、JBI、EMBASE。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索方法 文獻(xiàn)檢索時(shí)間：建庫以來至2018年2月；檢索主題詞：中文主題詞“中醫(yī)護(hù)理”+“慢性阻塞性肺疾病”+“穩(wěn)定期”；英文：“traditional Chinese medicine nursing”and“COPD”and“stable”。

1.2 文獻(xiàn)采集

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①原始研究納入對象:醫(yī)生根據(jù)病程診斷為“穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病”②研究類型：必須為RCT(Randomized Controlled Trial)；③原始研究實(shí)驗(yàn)組為中醫(yī)護(hù)理，對照組為常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)為同時(shí)滿足肺功能指標(biāo)和SGRQ評(píng)分，其中肺功能指標(biāo)為：FEV1/FVC(%)，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療組配合其他方法(如健商管理等)；②非穩(wěn)定期治療；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④結(jié)局指標(biāo)不包括：FEV1/FVC(%)，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值，SGRQ評(píng)分；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2位研究員依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對原始文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。首先，通過閱讀題目和摘要進(jìn)行第一次篩選，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；其次，閱讀經(jīng)過篩選的文獻(xiàn)，通過閱讀全文進(jìn)而確定其是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)；然后，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行整合。2位研究員交叉審核所納入研究的結(jié)果，如有分歧由小組討論決定。將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行編碼，編碼為第一作者加年份。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊5.3.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對本研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)工具包括:隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源等6個(gè)條目。資料將由兩名研究人員進(jìn)行交叉核對，如遇分歧，將由小組一起討論決定。

1.5 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)合并與Meta分析 本研究的Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的ReviewManager5.3軟件進(jìn)行。其中計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度(RR)、計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)分析，以95%可信區(qū)間為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量。如研究結(jié)果之間異質(zhì)性較小或不存在(I2<50%)采用固定效應(yīng)模型，如異質(zhì)性較大(I2≥50%)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 依主題詞搜索到不重復(fù)文獻(xiàn)79篇，中文75篇、英文4篇。通過閱讀題目、摘要排除文獻(xiàn)34篇，通過閱讀全文排除文獻(xiàn)37篇，最后剩8篇合格文獻(xiàn)，均為中文。

2.2 納入情況 共有8項(xiàng)研究[8-15]中636名患者納入到本Meta分析中，在各研究間中醫(yī)護(hù)理COPD穩(wěn)定期患者數(shù)量差異較小，檢測指標(biāo)均為肺功能指標(biāo)：FEV1/FVC(%)，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值及SGRQ評(píng)分。見表1。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 首先，雖然所有研究[8-15]均未描述是否采取隱藏以及是否對患者、護(hù)理措施實(shí)施者、數(shù)據(jù)分析人員實(shí)施盲法，但是結(jié)合這個(gè)研究的性質(zhì)，我們有客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)所以評(píng)估者是否盲法對本研究影響很小，所以即便是高風(fēng)險(xiǎn)偏倚也不影響它文獻(xiàn)質(zhì)量。其次，根據(jù)納入研究的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果可知，所有納入文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)的結(jié)果都是完整的；最后，由于納入的研究中存在一些研究未具體說明隨訪的時(shí)間可能會(huì)存在一定的時(shí)間偏移。本研究納入的文獻(xiàn)總體的可信度較高。(如圖1)。

3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3.1 中醫(yī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對FEV1預(yù)計(jì)值(%)比較Meta分析結(jié)果 共納入8篇文獻(xiàn)[8-15]，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.94>0.05，I2=0%)良好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對照組療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=4.15CI(3.664.63)，P<0.00001](如圖2)分析結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理治療穩(wěn)定期COPD患者療效相比于常規(guī)護(hù)理有較好的療效。

3.2 中醫(yī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對FEV1/FVC(%)比較Meta分析結(jié)果 共納入8篇文章[8-15]，各研究之間具有異質(zhì)性(P=0.40>0.05，I2=4%)良好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對照組療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.37CI(3.013.74)，P<0.00001](如圖3)分析結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理治療穩(wěn)定期COPD患者療效相比于常規(guī)護(hù)理有較好的療效。

3.3 中醫(yī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理后SGRQ評(píng)分比較Meta分析結(jié)果 共納入8篇文章[8-15]，各研究之間具有異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)良好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對照組療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意[RR=-14.33CI(-16.36，-12.30)，P<0.00001](如圖4)分析結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理治療穩(wěn)定期COPD患者療效相比于常規(guī)護(hù)理有較好的療效。

4 討論

4.1 中醫(yī)護(hù)理改善COPD肺功能中的作用 所有納入文獻(xiàn)中均有中醫(yī)護(hù)理中的飲食護(hù)理、情志護(hù)理、運(yùn)動(dòng)護(hù)理。①飲食護(hù)理方面，有8篇研究[8-15]均有提到COPD患者飲食應(yīng)少鹽、少油，禁食辛辣、生冷硬食物多食補(bǔ)腎益氣、清熱利尿食物等，心陰虛者禁食辛辣,多食益氣養(yǎng)陰食物;心陽不振者可食用辛辣之物溫陽健脾；痰濕體質(zhì)忌油膩和甜食等。說明合理飲食，平衡陰陽，指導(dǎo)患者食用一些藥食同源的食物對COPD患者穩(wěn)定期肺功能恢復(fù)有部分作用。②情志護(hù)理方面，在李翠欣等[16]研究著重提到使用靜心靜養(yǎng)法、五志相勝法等中醫(yī)情志護(hù)理，COPD病位主要在肺，涉及腎脾心等臟腑，肺主悲，喜勝悲，心主喜，故在生活中保持愉悅的心情，避免大喜大悲能避免在COPD穩(wěn)定期患者病情加重。③運(yùn)動(dòng)護(hù)理方面，所有研究均有提到根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者做一些舒緩的運(yùn)動(dòng)，如太極拳、八段錦等，在太極拳和八段錦對于COPD肺功能恢復(fù)的Meta分析[17-18]中均表明有改善肺功能效果明顯。使用的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)包括穴位敷貼、艾灸等[13]，有研究表明[19-20]穴位貼敷可減少COPD復(fù)發(fā)；亦有研究[21]表明艾灸在改善COPD患者肺功能有一定作用。

本研究Meta分析結(jié)果顯示中醫(yī)護(hù)理技術(shù)結(jié)合常規(guī)護(hù)理相比于常規(guī)護(hù)理有較好的療效；同時(shí)在肺功能及生活質(zhì)量方面有較明顯優(yōu)勢，且此中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的應(yīng)用有不良反應(yīng)少、安全性較高等優(yōu)點(diǎn)。在臨床上中醫(yī)護(hù)理結(jié)合常規(guī)護(hù)理對COPD患者進(jìn)行護(hù)理可提高患者的肺功能改善程度以及患者的生存質(zhì)量。同時(shí)本研究存在一定的局限性：①納入研究的總樣本量較少，且納入研究整體質(zhì)量較低，可能影響分析結(jié)果；②在中醫(yī)護(hù)理方面應(yīng)用的技術(shù)各有差異，各研究間可能存在異質(zhì)性，且無法做亞組分析；③納入研究未提及隨訪時(shí)間，不利于后期中醫(yī)護(hù)理遠(yuǎn)期效果的觀察。

5 展望

基于現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，對穩(wěn)定期的COPD患者而言，中醫(yī)護(hù)理結(jié)合常規(guī)護(hù)理較常規(guī)護(hù)理效果顯著，雖各研究缺乏后期的跟蹤隨訪，但對穩(wěn)定期COPD的臨床護(hù)理仍有一定參考意義，且中醫(yī)學(xué)在治療慢性疾病上有療效佳、副作用小等優(yōu)勢，值得臨床推廣。因此，今后仍需更多科研設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大樣本量、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)并做好后期跟蹤隨訪，以進(jìn)一步驗(yàn)證中醫(yī)護(hù)理對穩(wěn)定期COPD患者的臨床療效。