董慧領(lǐng)，張 崇，王 倩，齊英花，陳慶國，張長青

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)得到了快速發(fā)展，已經(jīng)成為一種常見的骨外科手術(shù)，有助于患者重建膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛[1]。當(dāng)前，我國老齡化人口逐漸加劇，由于老年患者各個器官功能的衰退加之手術(shù)的創(chuàng)傷性，不利于患者單膝置換術(shù)后的康復(fù)，從而導(dǎo)致患者康復(fù)時間延長[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，為患者采取一系列的優(yōu)化措施，盡可能地降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，以加速其康復(fù)的臨床理念，在患者圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念能夠促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短術(shù)后住院時間并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究將ERAS理念應(yīng)用于單膝置換手術(shù)的高齡患者圍術(shù)期，旨在為臨床治療提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-03至2017-08在我院行單膝置換術(shù)治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>70歲；(2)符合膝關(guān)節(jié)疾病與損傷的診斷；(3)初次行單膝膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；(4)患者及家屬對本次的治療方案知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有膝關(guān)節(jié)其他重癥疾病及其他嚴(yán)重疾病者；(2)術(shù)前四肢活動障礙者；(3)嚴(yán)重心血管疾病者；(4)有硬膜外及神經(jīng)阻滯禁忌或阻滯失敗。共選取120例納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組，男33例，女27例；年齡73～84歲，平均(78.5±4.8)歲；其中骨性關(guān)節(jié)炎42例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例，其他膝關(guān)節(jié)疾病10例；BMI(22.8±3.5)kg/m2；ASA分級，Ⅱ級48例，Ⅲ級12例。觀察組60例患者中，男35例，女25例；年齡72～85歲，平均(77.1±4.6)歲；其中骨性關(guān)節(jié)炎43例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例，其他膝關(guān)節(jié)疾病7例；BMI(23.4±3.9)kg/m2；ASA分級，Ⅱ級49例，Ⅲ級11例。兩組患者的臨床資料及相關(guān)疾病情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)行常規(guī)圍術(shù)期處理和監(jiān)測，按照常規(guī)方法補(bǔ)液?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后行常規(guī)硬膜外穿刺，給2%的利多卡因3 ml(實(shí)驗(yàn)量)，硬膜外導(dǎo)管置于硬膜的外腔后，分次給予0.4%羅哌卡因5～8 ml腰麻(負(fù)荷量)；術(shù)后給予PCIA鎮(zhèn)痛：舒芬太尼2 μg/kg，格拉司瓊3 mg，地佐辛0.2 mg/kg，加入0.9%氯化鈉注射液配制為100 ml溶液，背景劑量為2.0 ml/h，采用股神經(jīng)置管進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA)，劑量0.5 ml，鎖定時間設(shè)置為15 min。對照組圍術(shù)期僅給予常規(guī)護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予ERAS理念圍術(shù)期管理，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床路徑優(yōu)化，從而減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。主要措施：(1)術(shù)前護(hù)理?；颊吣挲g偏大，常合并多種疾病，非常擔(dān)心手術(shù)能否成功。強(qiáng)化術(shù)前宣教，向患者與家屬詳細(xì)介紹手術(shù)方式與先進(jìn)性、圍術(shù)期相關(guān)知識與注意事項(xiàng)、術(shù)后加速康復(fù)方案，了解患者的心理狀態(tài)與疑問，給予耐心專業(yè)的解答與安撫以緩解患者的負(fù)性情緒；進(jìn)行術(shù)前戒煙，指導(dǎo)并示范術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練方法，給予霧化吸入、胸部物理治療等促進(jìn)排痰；針對老年患者多有糖尿病的情況，指導(dǎo)患者術(shù)前2～3 h攝入200 ml碳水化合物，以緩解術(shù)前饑餓、煩躁，并輔助抑制術(shù)后發(fā)生的胰島素抵抗；對營養(yǎng)不良患者加強(qiáng)術(shù)前營養(yǎng)支持。(2)麻醉方式。針對老年人常合并多種疾病、病程漫長、并發(fā)癥多等特征，采用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)置管麻醉，患者入室后除常規(guī)監(jiān)測 BP、ECG、SpO2和PETCO2外，還需中心靜脈穿刺置管測壓，所有穿刺均由主治醫(yī)師以上職稱的麻醉醫(yī)師實(shí)施，局麻藥物采用0.4%的羅哌卡因。超聲診斷儀10～14 MHz高頻超聲掃描引導(dǎo)下開展腰叢與坐骨神經(jīng)阻滯，保證麻醉全程監(jiān)測。(3)術(shù)中補(bǔ)液。采取目標(biāo)導(dǎo)向法限性補(bǔ)液，麻醉前給予1～2 ml/(kg·h)復(fù)方乳酸鈉，視監(jiān)測指標(biāo)補(bǔ)液。(4)術(shù)中加溫。使用溫箱給液體、關(guān)節(jié)腔沖洗液加溫，手術(shù)床放置溫毯，監(jiān)測鼻咽溫度，控制室溫在22～24 ℃，維持中心體溫>36 ℃。術(shù)畢前人工假體周圍浸潤氨甲環(huán)酸3 g。(5)術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉10 mg和格拉司瓊5 mg，采用PCA背景劑量4.0 ml/h，PCA每次4.0 ml，鎖定時間為1 h。保證術(shù)后患者無明顯疼痛。(6)術(shù)后護(hù)理。術(shù)后即刻拔除導(dǎo)尿管，囑患者每日飲水量不低于800 ml，適當(dāng)進(jìn)食，按ERAS理念方案開展床上適度活動，加快康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者術(shù)后1、6個月的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度：根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評分，按照疼痛、功能、畸形及活動范圍進(jìn)行評分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；(2)比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h 的VAS 疼痛評分： 100 mm長的直線一端以0標(biāo)記“無痛”，另一端以100標(biāo)記“無法忍受的疼痛”，患者將自身感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，0點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的長度代表其疼痛水平；(3)比較兩組患者首次進(jìn)流食時間和拔出尿管時間；(4)比較術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥情況：采用標(biāo)準(zhǔn)意識紊亂測試法(confusion assessment method, CAM)對患者是否發(fā)生譫妄進(jìn)行評估，評估癥狀有：急性起病時，病情隨之變化、注意力無法集中、思維胡亂、意識水平發(fā)生改變；如同時滿足1和2項(xiàng)，并有3或4其中1項(xiàng)，即可診斷為譫妄；(5)記錄兩組患者術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、鼻咽溫度和術(shù)中芬太尼用量情況。

2 結(jié) 果

2.1 關(guān)節(jié)恢復(fù)程度和VAS疼痛評分 觀察組住院時間20～41 d，中位時間29.4 d；對照組住院時間21～42 d，中位時間30.1 d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，中位數(shù)11個月。觀察組術(shù)后1、6個月的關(guān)節(jié)恢復(fù)程度HSS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。兩組術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后24 h觀察組VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

指標(biāo)對照組觀察組tPHSS 術(shù)后1個月36.51±5.2048.20±6.314.8160.023 術(shù)后6個月62.11±6.3279.60±8.225.6270.021VAS 術(shù)前3.65±0.453.51±0.331.2260.223 術(shù)后24 h3.76±1.242.31±1.176.5880.000

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)流食時間、拔出尿管時間及平均住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

指標(biāo)對照組觀察組tP首次進(jìn)流食時間(h)6.8±1.62.9±0.55.1360.021拔出尿管時間(h)20.1±0.62.3±1.110.0240.016平均住院時間(d)14.2±1.611.3±1.211.2400.000

2.3 術(shù)中補(bǔ)液量、出血量等指標(biāo)對比 觀察組患者術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、鼻咽溫度及術(shù)中芬太尼用量與對照組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

指標(biāo)對照組觀察組tP補(bǔ)液量(ml)1950±1601200±80 5.1620.021術(shù)中出血量(ml)293±125280±1003.1690.026鼻咽溫度(℃)35.1±0.536.5±0.3 3.2750.027芬太尼用量(mg)0.86±0.060.72±0.034.3260.023

2.4 并發(fā)癥 觀察組發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、譫妄均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.356，P<0.05)。

表4 兩組高齡單膝置換患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

膝關(guān)節(jié)炎已成為我國老年人群的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過外科手術(shù)在人體內(nèi)置入人工關(guān)節(jié)假體代替患病的關(guān)節(jié)功能和糾正關(guān)節(jié)畸形[5]。近年來，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量逐漸增多，但老年患者骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特殊，各臟器代償功能降低，影響著高齡患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[6]。ERAS理念以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對圍術(shù)期進(jìn)行的一系列優(yōu)化處理措施，可以減少患者生理、心理等并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)[6-8]。近年來，ERAS理念在我國也得到了一定的應(yīng)用，取得了醫(yī)患雙方的廣泛認(rèn)可，為傳統(tǒng)圍術(shù)期的護(hù)理理念提供了全新的思路與方法[7]，但對于高齡患者的研究較少。

ERAS在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期有著重要的意義，其優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前的有效溝通能夠提高患者的配合度與信任度；(2)術(shù)前不行常規(guī)的機(jī)械灌腸，能夠更好地維持患者水電解質(zhì)平衡；(3)縮短術(shù)前禁食時間，提高患者術(shù)中體力、改善心理狀態(tài)及預(yù)防術(shù)后胰島素抵抗；(4)術(shù)前營養(yǎng)支持能夠改善高齡患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；(5)術(shù)后早期恢復(fù)少量進(jìn)流質(zhì)食物，刺激胃腸正常蠕動、促使胃腸功能盡早恢復(fù)[9]。ERAS理念對于術(shù)中的麻醉管理以限制容量策略為基礎(chǔ)，術(shù)中給予保溫處理，盡量應(yīng)用短效藥物，降低手術(shù)給患者造成的應(yīng)激反應(yīng)[10]。

本研究選取對象為72～85歲單膝置換術(shù)高齡患者，在圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念。首先麻醉管理上，術(shù)前積極處理原發(fā)病、改善患者整體健康水平，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。其次ERAS理念認(rèn)為要盡早拔除各種管道，盡量縮短留置尿管時間，減少患者泌尿系統(tǒng)感染[12]。老年人對疼痛的耐受性下降，術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠緩解患者心理壓力，并有利于促進(jìn)術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、肌力水平的恢復(fù)[13]，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究根據(jù)高齡患者采取更為適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及術(shù)中補(bǔ)充策略，有效地抑制了一系列術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。觀察組術(shù)后VAS疼痛評分明顯低于對照組。觀察組術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥的總發(fā)生率為13.3%，明顯低于對照組的46.7%，證實(shí)ERAS理念在術(shù)中有不同程度的作用，能夠大大降低VAS疼痛評分和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1、6個月的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度均優(yōu)于對照組，證實(shí)對于高齡單膝置換術(shù)患者實(shí)施ERAS具有積極的意義，減少患者住院時間，減少患者疼痛，加快患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)康復(fù)理念，ERAS理念對骨科高齡單膝置換患者術(shù)后恢復(fù)的應(yīng)用效果顯著，能夠改善患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快術(shù)后整體恢復(fù)進(jìn)程。本研究亦有不足，ERAS的內(nèi)容尚缺規(guī)范性，有必要開展多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)。下一步將延長隨訪時間,對評估術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行更深入地研究。