(廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委生殖中心，廣西 南寧 530021)

宮腔鏡手術(shù)是診斷和治療婦科宮腔疾病的常見手段，具有手術(shù)持續(xù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，但是手術(shù)過程造成的子宮和宮頸擴張，常常引起患者劇烈疼痛和術(shù)后不適[1]，因此在宮腔鏡手術(shù)過程中需要提供有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，使患者術(shù)中舒適和配合。丙泊酚復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥已被廣泛用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉。常用的丙泊酚+芬太尼組合可取得完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但其呼吸抑制作用明顯[2]，術(shù)中常因呼吸暫停時間過長而需要麻醉者進行面罩加壓輔助呼吸。布托啡諾是一種阿片受體激動與拮抗藥，其主要是激動κ受體，同時部分激活和拮抗μ受體，布托啡諾對呼吸功能有一定的影響，但是這種呼吸抑制作用弱于芬太尼[3]。因此，本研究采用丙泊酚+布托啡諾組合用于宮腔鏡手術(shù)麻醉，觀察此種組合方式是否可以明顯減少呼吸抑制的發(fā)生，減輕麻醉者的工作量。下面將研究結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2018年6月在本中心擬擇期行宮腔鏡麻醉手術(shù)患者100例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡20～45歲，體重50～70 kg，無重要臟器疾病史，無吸毒史，無長期使用阿片類藥物及麻醉藥物成癮史。簽署麻醉同意書后，所有病人隨機分成兩組：丙泊酚+布托啡諾組(B組)，丙泊酚+芬太尼組(F組)，每組50例。手術(shù)時間少于5 min的患者排除在外。兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，不用術(shù)前藥，入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖和血壓。B組靜脈注射布托啡諾20 μg/kg，F(xiàn)組靜脈注射芬太尼1 μg/kg，兩組均于3 min后靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg。待患者入睡、睫毛反射消失后開始手術(shù)操作，同時使患者頭頸輕度后仰，術(shù)中保留自主呼吸，持續(xù)鼻導管吸氧3 L/min，如并發(fā)舌后墜，予以托下頜，保持呼吸道通暢。如患者呼吸暫停并SpO2下降至85%以下，立即予以簡易呼吸器輔助呼吸糾正缺氧。術(shù)中患者如有體動影響手術(shù)操作，則追加丙泊酚1 mg/kg至體動消失。

表1 兩組患者一般情況

1.3 觀察指標 連接邁瑞監(jiān)護儀iPM-10監(jiān)測Ⅱ?qū)?lián)ECG、HR、RR及SpO2，每3 min測1次血壓，記錄給藥前(T0)、靜注完畢丙泊酚后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3)、8 min(T4)各個時間點的RR、SpO2。記錄每個患者低SpO2(85%≤SpO2<90%)持續(xù)時間，及SpO2下降至84%時需要面罩輔助加壓給氧的患者例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點RR和SpO2的比較 與F組比較，在T2時B組RR與SpO2明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者在用藥后的RR和SpO2均有下降趨勢，其中RR在T1、T2、T3時與用藥前T0比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而SpO2在T2、T3時與用藥前T0比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在T0、T1、T3、T4時兩組RR與SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點RR和SpO2的比較

注：與同組用藥前T0相比，a、b、c、d均P<0.05

2.2 兩組低SpO2(85%≤SpO2<90%)持續(xù)時間及加壓給氧例數(shù)比較 與F組比較，B組低SpO2(85%≤SpO2<90%)持續(xù)時間明顯降低，加壓給氧例數(shù)明顯減少，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組低SpO2持續(xù)時間及加壓給氧例數(shù)比較

注：低SpO2指85%≤SpO2<90%

3 討論

宮腔鏡手術(shù)由于手術(shù)時間短，恢復快等特點，其麻醉方式已由傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉改為非氣管插管并保留自主呼吸的全憑靜脈麻醉。然而，目前對于宮腔鏡手術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案缺乏共識[4]。目前臨床上多采用丙泊酚復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥進行麻醉。多數(shù)宮腔鏡手術(shù)的病人都按照日間手術(shù)條件進行，這就要求麻醉醫(yī)生能夠?qū)Σ∪诉M行快速的麻醉前判斷，選擇對患者呼吸、循環(huán)影響最小的藥物進行麻醉。

一般常規(guī)使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥主要是丙泊酚，呈弱酸性，其作用于人體大腦中樞的γ-氨基丁酸，作用迅速，體內(nèi)無明顯蓄積，麻醉后蘇醒較快[5]。但有研究認為丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨使用丙泊酚出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用不足的情況時有發(fā)生，不能有效抑制宮腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的疼痛刺激，并且患者清醒后宮縮痛發(fā)生率較高[6-7]。若單純增加丙泊酚的藥物劑量，可增加患者呼吸、循環(huán)的抑制功能，如呼吸抑制、血壓下降等，易增加麻醉的難度及不良反應(yīng)。

芬太尼是較常用的一種阿片類藥物，但造成患者呼吸功能抑制的發(fā)生率高[8]。布托啡諾是阿片受體激動-拮抗劑，主要作用于κ受體，對μ受體的作用比較弱，相比較于芬太尼成癮性更低，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的5～8倍、芬太尼的1/10～1/8倍，作用時間和嗎啡類似，因此建議于手術(shù)開始前幾分鐘開始給藥。布托啡諾致呼吸抑制的發(fā)生率較芬太尼少，手術(shù)過程只需要麻醉醫(yī)生讓患者輕度頭后仰，很少需要進行面罩加壓給氧即可保持滿意的脈搏氧飽和度。這對于手術(shù)量大、手術(shù)時間短、接臺手術(shù)緊湊的宮腔鏡術(shù)，顯得尤為重要，可以讓麻醉者從容地進行麻醉記錄，同時使得接臺手術(shù)有序進行。

在本試驗中，兩組發(fā)生呼吸抑制最明顯的時間為靜脈注射丙泊酚后3 min，即靜脈注射布托啡諾或芬太尼后約6 min最為明顯，但是布托啡諾組呼吸抑制明顯較芬太尼組輕。有研究[9]比較布托啡諾復合丙泊酚靜脈麻醉與芬太尼復合丙泊酚麻醉在宮腔鏡手術(shù)過程中的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法鎮(zhèn)痛效果及蘇醒時間上無明顯差異，而芬太尼復合丙泊酚組對患者的心血管系統(tǒng)影響較大，該研究并未對患者自主呼吸功能進行觀察，而本研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾聯(lián)合丙泊酚對患者術(shù)中RR及SpO2的影響較小，對于宮腔鏡手術(shù)麻醉有更高的安全性。有報道采用相同的麻醉藥物應(yīng)用于門診無痛人流中，也發(fā)現(xiàn)與本研究相同的結(jié)果，布托啡諾聯(lián)合丙泊酚有對患者自主呼吸影響小的優(yōu)點[10]。本研究經(jīng)過比較布托啡諾和芬太尼分別復合丙泊酚用于宮腔鏡日間手術(shù)時麻醉發(fā)生低SpO2持續(xù)時間，發(fā)現(xiàn)使用布托啡諾組的低SpO2發(fā)生率更低，同時不需要進行面罩輔助呼吸，可適當減輕麻醉者的工作量。鄭周鵬等[11]研究布托啡諾與芬太尼聯(lián)用丙泊酚在門診無痛腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，兩種麻醉方法對患者心率血壓影響有差異，且使用布托啡諾組術(shù)后鎮(zhèn)靜時間延長，離院時間也因此長于芬太尼。由于本研究入選患者均為青壯年無基礎(chǔ)疾病，故只對其血壓心率進行常規(guī)監(jiān)測而未進行比較分析。在研究中我們也觀察到布托啡諾組部分患者發(fā)生術(shù)后譫妄，考慮是與布托啡諾較長的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，這需要后期試驗進一步驗證，故建議使用布托啡諾麻醉后，術(shù)后留觀時間最好4 h，并達到離院標準后方可離院。

總之，丙泊酚聯(lián)合布托啡諾用于宮腔鏡手術(shù)麻醉對患者自主呼吸抑制較芬太尼輕微，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果好，同時減輕麻醉醫(yī)生的工作量，提高工作效率，具有較高的安全性，是一種非常適用于日間手術(shù)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。而且其作用時間比芬太尼長，可最大限度地減少術(shù)后疼痛，值得在臨床麻醉應(yīng)用中推廣。