朱勛兵張仲傳

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233040；2. 組織移植安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 蚌埠 233000)

因兒童生長(zhǎng)發(fā)育特性及治療手段有限，兒童骨折一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的治療難題[1]。兒童不穩(wěn)定型脛骨干骨折因骨折移位及復(fù)位后易再次移位且為負(fù)重骨，臨床上治療難度更大。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、固定可靠，被用于上肢骨干骨折及穩(wěn)定型下肢骨干骨折并取得滿意的臨床療效[1-8]。然而，對(duì)于負(fù)重的兒童不穩(wěn)定型脛骨干骨折，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定能否取得滿意的臨床療效，值得我們進(jìn)一步探討。自2015年6月—2018年9月，我們對(duì)28例不穩(wěn)定型脛骨干骨折的患兒采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015年6月—2018年9月對(duì)28例不穩(wěn)定型脛骨干骨折患兒采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。男16例，女12例；年齡8～15歲，平均11.80歲；左側(cè)17例，右側(cè)11例；摔傷22例，車禍傷6例；螺旋形骨折18例，斜形骨折6例，粉碎性骨折4例；均為單側(cè)閉合性骨折，且無(wú)血管、神經(jīng)損傷。28例均于傷后1周內(nèi)入院手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行?；純喝⊙雠P位，雙下肢皮膚消毒后鋪巾。依據(jù)術(shù)前脛骨X線片及其縮放比例選擇直徑約為髓腔最窄部位直徑1/3的彈性髓內(nèi)釘。以脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)約1.5 cm處為髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)各取長(zhǎng)約1 cm的縱切口，骨錐開(kāi)髓，髓內(nèi)釘預(yù)彎后插入髓腔至接近骨折斷端。C臂監(jiān)控下閉合復(fù)位骨折，以脛骨前緣及下肢力線為參考，螺旋形骨折或斜形骨折可在對(duì)抗?fàn)恳蠡匦龔?fù)位，粉碎性骨折可用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位。螺旋形骨折或斜形骨折復(fù)位后可用巾鉗或點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮夾持臨時(shí)固定。C臂正側(cè)位透視見(jiàn)脛骨骨折對(duì)位對(duì)線可。C臂監(jiān)控下將兩根髓內(nèi)釘插入遠(yuǎn)端髓腔并將其頂端輕度轉(zhuǎn)向背側(cè)，打入髓內(nèi)釘至距脛骨遠(yuǎn)端骺板約1 cm處。C臂透視見(jiàn)脛骨干骨折對(duì)位對(duì)線可，骨折端無(wú)分離，且髓內(nèi)釘固定可靠。剪短釘尾并向兩側(cè)輕度執(zhí)彎后埋入皮下，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 囑患兒自術(shù)后第2 d開(kāi)始進(jìn)行雙側(cè)足踝屈伸及下肢直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后6周X線示骨痂形成后開(kāi)始進(jìn)行患肢部分負(fù)重下行走鍛煉，并逐漸過(guò)渡至完全負(fù)重行走。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，定期隨訪及復(fù)查X線，待骨折愈合后取出彈性髓內(nèi)釘。

1.4 骨折愈合評(píng)定 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[9]：①局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；②局部無(wú)反?；顒?dòng)；③X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線。

1.5 患肢功能評(píng)定 術(shù)后對(duì)比雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，并以Johner-Wruhs[10]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估脛骨干骨折的術(shù)后療效，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，見(jiàn)表1。

表1 脛骨干骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

本組28例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12.80個(gè)月。術(shù)后6～12周X線示骨折線消失，骨折平均愈合時(shí)間為8.2周。末次隨訪時(shí)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較見(jiàn)表2，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度略高于患側(cè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，健側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度略高于患側(cè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中1例出現(xiàn)淺表靜脈刺傷，術(shù)后2例出現(xiàn)皮膚激惹，無(wú)感染、神經(jīng)損傷、骨不連、骨骺早閉、髓內(nèi)釘折斷等并發(fā)癥發(fā)生。按Johner-Wruhs療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)20例、良8例，優(yōu)良率為100.00%。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 術(shù)后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較

圖1 左脛骨干螺旋形骨折，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定

注：A：患者，女，11歲，術(shù)前X片；B：術(shù)后即刻X片；C：術(shù)后12周X片

3 討論

3.1 兒童脛骨干骨折的常用療法及缺點(diǎn) 多數(shù)的兒童脛腓骨骨折治療不復(fù)雜，特別是骨折無(wú)移位或輕微移位時(shí)，只需復(fù)位后管型石膏固定[11]。但對(duì)于兒童不穩(wěn)定型脛骨干骨折，保守治療可能造成復(fù)位丟失、成角、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥[12]。故對(duì)于不穩(wěn)定型脛骨干骨折，臨床上多選擇手術(shù)治療。兒童脛骨干骨折的手術(shù)治療方法有切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位外固定支架固定術(shù)，以及新近出現(xiàn)的閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)[8，11，13-15]。鋼板固定需較長(zhǎng)的手術(shù)切口，而且必須做一定的軟組織和骨膜剝離，破壞了骨折端及軟組織血運(yùn)，術(shù)后軟組織感染壞死、骨不連發(fā)生率高[14]。外固定支架為非對(duì)稱性承載，抗前后彎曲能力差，幾乎無(wú)抗旋轉(zhuǎn)能力，容易出現(xiàn)針道感染、固定針或固定支架松動(dòng)等并發(fā)癥，而且由于是非彈性固定，骨折端不存在微動(dòng)，增加了骨折延遲愈合與不愈合的并發(fā)癥[11]。

3.2 閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì) 彈性髓內(nèi)釘作為一種現(xiàn)代化的骨折治療技術(shù)，其固定效果雖然略低于內(nèi)固定鋼板的固定效果，但其可以通過(guò)患者的肌肉收縮以及早期負(fù)重，使兩骨折端進(jìn)行反復(fù)的軸向運(yùn)動(dòng)，在相互嵌插的作用下，達(dá)到穩(wěn)定骨折的效果[15]。彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折無(wú)需切開(kāi)骨折端或剝離骨膜，以保護(hù)骨折端血供，不破壞骨折自然愈合的過(guò)程，符合“BO”固定原則，有利于骨折愈合，且手術(shù)切口遠(yuǎn)離骨折端，不干擾骨折端生物學(xué)環(huán)境，明顯減少了暴露骨折端帶來(lái)的感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，而且彈性髓內(nèi)釘為中立性內(nèi)固定，較堅(jiān)強(qiáng)鋼板固定的應(yīng)力遮擋明顯減小，加上其彈性內(nèi)固定的作用，骨折端存在穩(wěn)定的微動(dòng)，有利于骨痂形成和骨折愈合[11]。鄭曉東等[15]分別應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘、鋼板和外固定支架治療兒童四肢長(zhǎng)骨骨折，對(duì)比后發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘組患兒的骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和X線愈合時(shí)間均顯著低于鋼板和外固定支架固定組，彈性髓內(nèi)釘組患兒的臨近關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均高于鋼板和外固定支架固定組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于鋼板和外固定支架固定組。朱紹瑜等[11]分別應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘和外固定支架治療兒童脛骨干骨折，對(duì)比后發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘組具有骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本組病例中，我們應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘結(jié)合閉合復(fù)位技術(shù)治療不穩(wěn)定型脛骨干骨折患兒28例，骨折愈合率達(dá)100.00%，僅3例出現(xiàn)了輕微的并發(fā)癥，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為(139.82±3.86)°、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為(69.29±4.83)°，與健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度(141.54±4.79)°、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度(70.21±5.25)°相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，依據(jù)Johner-Wruhs療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后患肢功能優(yōu)良率達(dá)100.00%，與上述文獻(xiàn)的研究結(jié)果相似。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥及防治策略 以往也有少量應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童長(zhǎng)骨干骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道，如彈性釘尾皮膚激惹、進(jìn)針點(diǎn)劈裂、骨折端移位、骨折畸形愈合等[16]。本組病例中，閉合復(fù)位過(guò)程中出現(xiàn)了1例淺表靜脈刺傷，內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)了2例釘尾皮膚激惹，無(wú)感染、神經(jīng)損傷、骨不連、骨骺早閉、髓內(nèi)釘折斷等并發(fā)癥發(fā)生。作者認(rèn)為應(yīng)用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定型脛骨干骨折應(yīng)注意以下幾點(diǎn)可避免或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生：①所選彈性髓內(nèi)釘直徑應(yīng)為脛骨髓腔最窄部位直徑的1/3，避免太粗置入困難，太細(xì)固定不可靠，置入前預(yù)彎并注意置入方向，以減少骨折端移位、骨折畸形愈合的發(fā)生；②骨折的側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位及分離移位必須矯正，以避免或減少骨折畸形愈合、骨不連的發(fā)生；③克氏針撬撥復(fù)位或巾鉗夾持固定的過(guò)程中應(yīng)注意避開(kāi)脛前的淺表靜脈；④以脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)約1.5 cm處為髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)，即可避開(kāi)骺板又可避免進(jìn)釘點(diǎn)處的骨皮質(zhì)劈裂；⑤除進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)骺板外，髓內(nèi)釘?shù)拇蛉肷疃葢?yīng)控制在距脛骨遠(yuǎn)端骺板約1 cm處，以減少骺板損傷及骨骺早閉；⑥髓內(nèi)釘釘尾預(yù)留長(zhǎng)度應(yīng)<1 cm，待骨折愈合后及時(shí)取出髓內(nèi)釘，以減少釘尾皮膚激惹的發(fā)生率。本組28例按照脛骨彈性髓內(nèi)釘操作技術(shù)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，并注意以上手術(shù)注意事項(xiàng)，故術(shù)后無(wú)感染、神經(jīng)損傷、骨不連、骨骺早閉、髓內(nèi)釘折斷等并發(fā)癥發(fā)生。1例淺表靜脈刺傷患兒術(shù)后未做特殊處理，靜脈損傷自行愈合。2例釘尾皮膚激惹患兒，待骨折愈合拔出彈性髓內(nèi)釘術(shù)后10 d傷口愈合。