(廣東省佛山市南海區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東 佛山 528000)

結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核分枝桿菌引起的世界性感染疾病，以肺部最常受累。目前，診斷肺結(jié)核的主要依靠細(xì)菌病原學(xué)檢查和影像學(xué)檢查。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新型的分子檢測(cè)方法——利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(Xpert MTB/RIF)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的普遍關(guān)注[1-2]。這種檢測(cè)技術(shù)靈敏度高且耗時(shí)短，除了能夠檢查標(biāo)本中是否含有結(jié)核分支桿菌外，還能檢測(cè)出結(jié)核分支桿菌是否對(duì)利福平耐藥。肺部多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)能提供更細(xì)致的影像，診斷效能優(yōu)于常規(guī)的X線胸片和普通CT[3-4]。有學(xué)者指出單獨(dú)使用某種檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性較差、靈敏度較低，診斷的效果并不理想。他們認(rèn)為聯(lián)合兩種或以上的檢測(cè)方法更有利于肺結(jié)核的診斷，減少漏診[5-6]。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288—2017)[7]也指出分子生物學(xué)檢查聯(lián)合影像學(xué)檢測(cè)可以確診肺結(jié)核。本研究通過(guò)比較痰涂片、痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)、涂片聯(lián)合MSCT、痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)聯(lián)合MSCT的靈敏度，以及分析痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性和陰性患者在MSCT征象的差異，來(lái)探討Xpert MTB/RIF聯(lián)合MSCT在活動(dòng)性肺結(jié)核患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月—2018年6月在佛山市南海區(qū)疾病預(yù)防控制中心根據(jù)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288—2017)確診為活動(dòng)性肺結(jié)核的初治患者187例為研究對(duì)象，平均年齡(38.77±16.70)歲。其中，男性121例，女性66例，男女比例為1.83∶1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次確診為活動(dòng)性肺結(jié)核患者；②知情并自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢測(cè)前接受過(guò)抗結(jié)核治療患者；②合并其它嚴(yán)重肺部疾病患者；③MSCT檢查禁忌證患者；④合并其他臟器疾病或全身嚴(yán)重疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 痰涂片檢查 按照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行痰涂片金胺O熒光染色和鏡檢。

1.2.2 痰Xpert MTB/RIF檢測(cè) 收集所有研究對(duì)象的痰標(biāo)本進(jìn)行Xpert MTB/RIF檢測(cè)。本次研究采用美國(guó)Cepheid公司的GeneXpert儀器及MTB/RIF Assay試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，以MTB DNA拷貝的高低分為高、中、低、極低和未檢出5個(gè)量級(jí)，高、中、低及極低為陽(yáng)性，未檢出為陰性。

1.2.3 MSCT檢查 采用多層螺旋CT(型號(hào)為GE Light speed Ultra 8排螺旋CT機(jī)、GE Optima CT540 16排螺旋CT機(jī)、GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT機(jī))對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行容積掃描，掃描范圍自肺尖至肺底的全肺，層厚5 mm，管電壓120～135 kV，自動(dòng)管電流，重建層厚1.3～2 mm，疑難病例增強(qiáng)掃描或采用容積的再現(xiàn)技術(shù)(氣道成像)、多平面重組技術(shù)進(jìn)行肺內(nèi)的病變?cè)\斷，部分病例增強(qiáng)掃描或工作站后處理；圖像數(shù)據(jù)上傳至區(qū)域PACS數(shù)據(jù)庫(kù)。由3名從事肺結(jié)核影像診斷的主治醫(yī)師職稱以上者通過(guò)影像工作站進(jìn)行同時(shí)閱片，觀察范圍從肺尖到肺底，逐一記錄肺結(jié)核的影像特征及特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性組與陰性組比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各種檢測(cè)方法檢出率的比較 如表1所示，單種檢測(cè)方法靈敏度以MSCT最高，痰Xpert MTB/RIF次之，痰涂片最低。痰Xpert MTB/RIF能檢出利福平耐藥。兩種檢查方法組合后，靈敏度大幅提高，痰涂片+MSCT和痰Xpert MTB/RIF+MSCT兩者的靈敏度基本一致。

表1 各種檢測(cè)方法檢出率的比較 (n，%)

注：痰涂片與痰Xpert MTB/RIF比較，χ2=12.373，P<0.001；痰Xpert MTB/RIF與MSCT比較，χ2=37.893，P<0.001；痰涂片+MSCT與MSCT比較，χ2=2.553，P=0.110；痰Xpert MTB/RIF+MSCT與痰涂片+MSCT比較，χ2=0.043，P=0.836

2.2 活動(dòng)性肺結(jié)核病變部位的MSCT特征 187例患者中，肺結(jié)核病灶分布≥3個(gè)肺葉92例(49.20%)，主要集中發(fā)生在肺上葉尖后段、 下葉背段；節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)152例(81.28%)，樹(shù)芽征146例(78.08%)；空洞征(薄壁空洞、厚壁空洞、無(wú)壁空洞)90例(48.13%)；肺實(shí)變(小葉樣肺實(shí)變、亞段或段性肺實(shí)變、葉性肺實(shí)變)150例(80.21%)；結(jié)節(jié)及團(tuán)塊影(伴部分鈣化、伴完全鈣化、無(wú)鈣化)56例(29.95%)；肺間質(zhì)病變(支氣管壁均勻增厚、支氣管壁)76例(40.64%)?；顒?dòng)性肺結(jié)核病變部位的MSCT典型特征，見(jiàn)圖1。

2.3 痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)出的陰、陽(yáng)性活動(dòng)性肺結(jié)核在CT征象的比較 從表2可見(jiàn)，痰Xpert MTB/RIF檢出活動(dòng)性肺結(jié)核陽(yáng)性患者中CT征象較常見(jiàn)的有節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、小葉樣肺實(shí)變、空洞征、條索影、毛玻璃密度影、網(wǎng)狀影和細(xì)線影、病灶分布≥3個(gè)肺葉，檢出率均>50%；在節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、空洞征(厚壁空洞和無(wú)壁空洞)、毛玻璃密度影、肺實(shí)變(小葉樣肺實(shí)變、亞段及段性肺實(shí)變和葉性肺實(shí)變)、支氣管壁不均勻增厚、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大等CT征象出現(xiàn)率的比較中發(fā)現(xiàn)，痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性的患者比陰性患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 活動(dòng)性肺結(jié)核病變部位的MSCT特征

注：①節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)，不伴分支樣結(jié)構(gòu)；②樹(shù)芽征，節(jié)段性小葉中心結(jié)節(jié)伴分支樣結(jié)構(gòu)；③節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)伴小葉樣實(shí)變及氣道壁增厚；④右下葉大葉性肺實(shí)變，左下葉肺實(shí)變伴磨玻璃密度影；⑤右上葉厚壁空洞，外壁光滑，內(nèi)壁不規(guī)則；⑥右上葉結(jié)節(jié)影

3 討論

結(jié)核病是一個(gè)嚴(yán)重的全球性健康問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2014年全球結(jié)核病報(bào)告》[9]中指出：2013年感染結(jié)核病估計(jì)有900萬(wàn)人，死亡人數(shù)高達(dá)150萬(wàn)人，這些高出了先前流行病學(xué)估計(jì)。然而，如果能在早期正確地判斷，并經(jīng)過(guò)有效治療，是能夠治愈的。然而，由于結(jié)核病的一些特征，如痰涂片陰性、與HIV共同感染和耐藥，和深層組織樣本收集的困難，要快速和準(zhǔn)確地診斷活動(dòng)性結(jié)核病是有相當(dāng)?shù)碾y度[10]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指出全世界約有35%的結(jié)核感染仍未確診，而且多重耐藥結(jié)核未被確診患者的比例令人震驚[11]。目前，痰培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但周期較長(zhǎng)。2011年初，WHO[12]批準(zhǔn)了一種新的、自動(dòng)化的、快速的核酸擴(kuò)增試驗(yàn)，命名為Xpert MTB/RIF試驗(yàn)，用于結(jié)核診斷。Xpert MTB/RIF通過(guò)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的DNA和檢測(cè)引起利福平耐藥的主要突變，可以在2 h內(nèi)同時(shí)檢測(cè)結(jié)核病和利福平耐藥性[12]。而且，該檢測(cè)操作簡(jiǎn)單，過(guò)程中基本不產(chǎn)生氣溶膠，減少了樣本中結(jié)核分枝桿菌生物危害的風(fēng)險(xiǎn)[13]。多個(gè)研究結(jié)果顯示，Xpert MTB/RIF的靈敏度和特異度比痰涂片高[14-15]。本文也得出了Xpert MTB/RIF比痰涂片靈敏度更高，與上述文獻(xiàn)結(jié)果相符。因此，Xpert MTB/RIF具有簡(jiǎn)便、快速、安全等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及其利福平耐藥的篩選試驗(yàn)，尤其是在耐多藥結(jié)核分枝桿菌篩選中具有重要作用[16]。

表2 痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)出的陽(yáng)性、陰性活動(dòng)性肺結(jié)核在MSCT征象檢出率的比較 (n，%)

注：a：P<0.05

影像學(xué)檢查具有無(wú)創(chuàng)、流程簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，成為了肺結(jié)核篩查的又一重要方法。最常用的是胸X線檢查，但由于在肺組織周圍存在著重疊密度高的組織，這些組織與肺組織之間的分辨率較低，導(dǎo)致X線無(wú)法清晰準(zhǔn)確的呈現(xiàn)肺組織的狀態(tài)，很難進(jìn)行有效的鑒別診斷。CT技術(shù)，尤其是MSCT技術(shù)有著較高的分辨率，有效地降低了誤診率，避免了因診斷失誤而導(dǎo)致的病情延誤。

活動(dòng)性肺結(jié)核的CT征象[17]主要是小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、肺實(shí)變、毛玻璃密度影、氣道壁增厚及空洞等。小葉中心結(jié)節(jié)及樹(shù)芽征是肺結(jié)核病灶經(jīng)支氣管播散的較為特征性的CT征象，對(duì)判斷肺結(jié)核的活動(dòng)性具有重要意義?？斩词欠谓Y(jié)核的一種特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。結(jié)核性空洞內(nèi)結(jié)核桿菌數(shù)量眾多，極易通過(guò)咳嗽咳痰方式排出進(jìn)而通過(guò)空氣傳播傳染他人。據(jù)報(bào)道[18-19]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)比了細(xì)菌學(xué)與影像學(xué)檢查的結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)及涂陰性肺結(jié)核在CT征象上有著顯著的差異，肺上葉滲出、實(shí)變、樹(shù)芽征和空洞更多見(jiàn)于涂陽(yáng)患者。本文也做了痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)出的陽(yáng)性、陰性活動(dòng)性肺結(jié)核在MSCT征象的比較，結(jié)果顯示在節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、空洞征(厚壁空洞和無(wú)壁空洞)、毛玻璃密度影、肺實(shí)變(小葉樣肺實(shí)變、亞段及段性肺實(shí)變和葉性肺實(shí)變)、支氣管壁不均勻增厚、網(wǎng)狀影和細(xì)線影、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大等MSCT征象在Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性特異性更高。痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)陰性患者中MSCT征象較常見(jiàn)的有節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)、條索影、樹(shù)芽征、小葉樣實(shí)變和網(wǎng)狀影和細(xì)線影，檢出率均>50%，而空洞征較為少見(jiàn)。這些征象有助于痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)陰性活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷。在臨床診斷時(shí)，當(dāng)檢出痰Xpert MTB/RIF陰性時(shí)，應(yīng)結(jié)合以上CT征象來(lái)確診，避免誤診及漏診不典型的活動(dòng)性肺結(jié)核。

由于目前結(jié)核病早期診斷困難，導(dǎo)致療效不佳。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用痰涂片、Xpert MTB/RIF檢測(cè)、MSCT靈敏度分別為42.25%、60.43%、88.24%，靈敏度較低，漏診率較高，診斷的效果不理想。但在涂片聯(lián)合MSCT、痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)聯(lián)合MSCT的靈敏度明顯增高，超過(guò)93%。由此可見(jiàn)聯(lián)合兩種不同的診斷方法，能夠快速、可靠地診斷本病。而痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)聯(lián)合MSCT能夠檢出結(jié)核桿菌利福平耐藥性，更具有臨床意義。

綜上所述，痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)聯(lián)合MSCT能快速、安全、準(zhǔn)確篩查出活動(dòng)性肺結(jié)核，也能檢測(cè)出結(jié)核桿菌的利福平耐藥性，不僅能提高早期正確診斷率，還能指導(dǎo)臨床治療方案的制訂，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。