(廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院放射科，廣西 百色 533000)

隨著我國人民生活水平的不斷提高，中國冠心病的發(fā)病率也有所增加，大多數(shù)醫(yī)院也為之紛紛成立“胸痛中心”。冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為及時準(zhǔn)確地檢測心血管疾病作了重要貢獻(xiàn)。心血管介入手術(shù)主要是利用X射線引導(dǎo)，對心血管病變進(jìn)行診斷和治療，具有微創(chuàng)性、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)[1]。近年來介入技術(shù)得到不斷發(fā)展和推廣而越來越成熟，介入手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員尤其是術(shù)者醫(yī)師和患者的輻射問題及防輻射問題也日益受到關(guān)注。由于手術(shù)環(huán)境的特殊性和參與手術(shù)人員的多樣性，加上專業(yè)知識的局限，手術(shù)人員在防護(hù)意識和防護(hù)方法上隨意性很大，因此成為放射危害的高危人群[2]。在介入手術(shù)中，不僅患者會接受輻射，醫(yī)護(hù)人員也會受到散射輻射以及漏射輻射，其輻射劑量通常為患者所受輻射劑量的0.1%～1%，長期輻射照射下，容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的身體健康受到不利影響，引發(fā)相關(guān)病變，因此，做好介入手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的輻射防護(hù)十分重要[3-4]。為了在追求手術(shù)成功的同時，盡可能地降低兩者的輻射受照劑量，筆者采用東芝平板DSA系統(tǒng)分別采用低劑量模式和常規(guī)模式對40例患者分組檢查，探討低劑量冠狀動脈造影技術(shù)在臨床上應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2018年1月—2018年8月在我院接受冠狀動脈造影檢查的患者40例，其中男性30例，女性10例。體重為50～70 kg，年齡34～72歲，平均年齡56歲。研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)：以臨床表現(xiàn)和心電圖特征、血液學(xué)檢查等輔助檢查均疑似為冠心病及經(jīng)術(shù)前溝通同意行冠狀動脈造影術(shù)且橈動脈搏動明顯易于穿刺、開口正常的心臟冠狀動脈患者作為探究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：對于橈動脈過于迂曲，較難于穿刺且開口異常的心臟冠狀動脈以及經(jīng)股動脈穿刺的患者均未列入研究。經(jīng)皮橈動脈冠狀動脈造影和介入治療較經(jīng)皮股動脈路徑具有創(chuàng)傷小、局部穿刺并發(fā)癥少、無需中斷肝素治療及術(shù)后無體位限制，減少患者術(shù)后排尿困難等優(yōu)點(diǎn)[5]。將行冠狀動脈造影患者隨機(jī)平均分成低劑量組和對照組，分別采用低劑量模式和常規(guī)模式進(jìn)行造影檢查，其中每組20例，各組男女人數(shù)分別為15人和5人，共40例。兩組患者在年齡、性別、體重等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：表中體重以M(Q25-Q75)表示

1.2 方法 統(tǒng)一使用東芝Infinix-HNFX-8000c平板DSA系統(tǒng)。術(shù)前準(zhǔn)備工作結(jié)束后，所有患者均采用橈動脈進(jìn)路Seldinger技術(shù)Judkins法行左右冠狀動脈造影，穿刺中直接剔除穿刺部位過于迂曲、狹窄的外周動脈以及開口異常的心臟冠狀動脈，這些因素均會造成手術(shù)造影時間過長。排除股動脈穿刺。常規(guī)攝取6個體位，特殊情況下采用7個體位，但一旦超出6個體位將不統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，其中左冠狀動脈采集4個體位，右肝位(右前斜30°+足傾25°)、淺頭位(右前斜15°+頭傾15°)、正位(頭傾30°)、左肩位(左前斜45°+頭傾30°)；右冠狀動脈一般只需采取2個攝影體位，也就是左前斜45°+右前斜45°。采集模式：低劑量組攝影采集為15 fps/s，劑量模式Normal，透視7.5 fps/s，劑量模式Normal；常規(guī)組攝影采集為15 fps/s，劑量模式Normal，透視15 fps/s，劑量模式Normal。檢查床升高至100～120 cm，兩者都自動曝光，視野為16 cm×16 cm。每個體位注射4～6 ml造影劑，其中造影劑為320 mgI/ml的非離子型造影劑碘克沙醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))。圖像采集結(jié)束后傳至ADW4.3工作站進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo) 由一名具有副高以上職稱的心血管內(nèi)科醫(yī)師及一名副高職稱以上的影像醫(yī)師參考DSA圖像質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[6]和采用雙盲法對圖像進(jìn)行評價。評價內(nèi)容：顯示3級以上的血管，血管圖像的清晰度，噪聲條件和滿足臨床要求。3分：3級以上血管可清晰顯示，血管邊緣銳利，無明顯噪音，完全符合臨床診斷要求；2分：3級以上血管可一般顯示，血管邊緣不太尖銳，無或有輕微噪音，可滿足臨床診斷要求；1分：3級以上血管不能顯示，血管邊緣模糊，噪聲明顯，勉強(qiáng)或不能滿足臨床診斷要求。每個案例6個序列，共計(jì)18分。

累積劑量值(單位：mGy)及劑量面積乘積值(單位：cGy·cm2)通過DSA自身配置的系統(tǒng)在自動曝光條件下自動記錄顯示。采用Microsoft Excel軟件對兩組圖像的累積劑量值(cumulative dose，CD)值和劑量面積乘積(dose-area product，DAP)值和圖像質(zhì)量評分進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像質(zhì)量 低劑量組和常規(guī)對照組的圖像質(zhì)量評分分別為(17.80±0.53)分和(17.62±0.65)分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組圖像對血管的3級分支均能清晰顯示、血管邊緣銳利度良好、圖像噪聲無明顯差異，均能滿足臨床要求，見圖1～圖6。圖1～圖3為常規(guī)劑量造影對照組的冠狀動脈造影圖：圖1為正位造影圖，左冠狀動脈各級血管顯示清晰；圖2為右肝位造影圖，左冠狀動脈各級血管清晰顯示；圖3為右冠狀動脈造影圖，右冠狀動脈清晰顯示。圖4～圖6為低劑量組的冠狀動脈造影圖：圖4為正位造影圖，左冠狀動脈各級血管顯示清晰，對比良好；圖5右肝位造影圖，左冠狀動脈各級血管顯示清晰，對比良好；圖6為右冠狀動脈造影圖，右冠狀動脈清晰顯示。

圖1 對照組左冠狀動脈正位 圖2 對照組左冠狀動脈左肩位

圖3 對照組右冠狀動脈左前斜45° 圖4 低劑量組左冠狀動脈正位

圖5 低劑量組左冠狀動脈左肩位 圖6 低劑量組右冠狀動脈左前斜45°

注：圖1、圖2、圖3和圖5中的箭頭所指分別為不同程度的狹窄

2.2 兩組患者CD和DAP值比較 低劑量組的碘克沙醇CD和DAP值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者碘克沙醇用量比較

注：表中CD、DAP以M(Q25-Q75)表示

3 討論

由于患者在治療過程中受到大量射線照射，所以存在嚴(yán)重的放射防護(hù)問題[7]。因此，在圖像質(zhì)量均能滿足臨床要求的情況下，盡量降低患者及術(shù)者的輻射受照劑量，不僅能保證介入手術(shù)的長期進(jìn)行，還能降低患者的單次受照輻射劑量?？刂戚椛鋭┝渴峭ㄟ^降低曝光率以及曝光條件進(jìn)行的，從防護(hù)輻射角度上需綜合考慮曝光率、曝光條件及噪聲。而圖像噪聲是影響影像質(zhì)量的主要原因，在觀察影像的細(xì)節(jié)和對比度時尤為明顯。圖像清晰度與射線劑量有一定的因果關(guān)系，為了增加分辨力及減少圖像噪音，有時候必需調(diào)整射線劑量，患者同時也受到多余射線輻射[8]。此外，輻射劑量與人體的危害成正相關(guān)，而患者在手術(shù)過程當(dāng)中無法進(jìn)行有效的防護(hù)，因此在手術(shù)過程當(dāng)中一定要堅(jiān)持輻射防護(hù)實(shí)踐正當(dāng)化、放射防護(hù)最優(yōu)化和個人劑量限制的基本原則[9]。在心血管造影過程中，術(shù)者的受照輻射劑量不僅僅與成像參數(shù)有關(guān)，還與檢查床距離地面的高度以及攝影的體位有關(guān)。從高度看，100 cm高度平面的散射線量比150 cm時多；從攝影位置看，斜位方向球管側(cè)的散射線有增多的傾向[8]。因此，在介入手術(shù)中尋求高質(zhì)量的影像圖片的同時盡可能減少患者及醫(yī)護(hù)人員的輻射劑量[10]。

透視和攝影采集這兩部分產(chǎn)生的輻射劑量一起組成了冠狀動脈造影的總輻射劑量。根據(jù)研究，攝影DAP占總DAP的(44.9±14.9)%，透視DAP占(55.1±15.0)%[11]。平板DSA通常設(shè)置有高、標(biāo)準(zhǔn)、低三種可選采集模式，系統(tǒng)根據(jù)人體受照組織的厚度來自動選擇焦點(diǎn)大小和調(diào)節(jié)kV和mA。因此本次研究，通過改變透視頻率幀數(shù)來降低冠狀動脈造影的輻射劑量。在研究結(jié)果中，低劑量組CD值125.86(100.79-163.25) mGy，相應(yīng)的DAP值1783.48(1473.88-2063.50) cGy·cm2；對照組的CD值157.10(134.71-190.93) mGy，相應(yīng)的DAP值2122.93(1357.31-2663.95) cGy·cm2，低劑量組患者的累積劑量值、劑量面積乘積均顯著低于常規(guī)對照組。在相同的曝光模式下，降低幀數(shù)頻率也會相應(yīng)地降低輻射劑量，在自動曝光成像過程中，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整輻射劑量參數(shù)，可以有效地降低術(shù)者及患者的受照輻射水平。

綜上所述，在能同時滿足臨床要求的情況下，低劑量DSA采集技術(shù)的圖像質(zhì)量與常規(guī)組的圖像質(zhì)量并無明顯差異，應(yīng)用過程中能夠顯著減少術(shù)者和患者所接受的輻射劑量，因此，冠狀動脈DSA低劑量技術(shù)值得在臨床上推廣應(yīng)用。