楊 維 李瑪建 何軍琴

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100006)

卵巢是女性的生殖腺，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體的復(fù)雜調(diào)控下，產(chǎn)生促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone, Gn-RH)，通過下丘腦與垂體之間的門脈系統(tǒng)進入垂體前葉，對人類后代的繁衍起著主要作用。子宮的體積由家族遺傳性和體內(nèi)激素濃度等諸多因素影響，而卵巢的大小和質(zhì)量主要取決于卵巢內(nèi)卵泡的數(shù)量。卵巢儲備功能是指卵巢皮質(zhì)內(nèi)原始卵泡生長發(fā)育成為可受精卵母細胞的能力，取決于卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，體現(xiàn)了女性的生育潛能和生殖內(nèi)分泌功能。卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)指卵巢產(chǎn)生卵子能力下降，卵母細胞質(zhì)量下降，直接導(dǎo)致生育能力降低和性激素缺乏[1]。臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少、閉經(jīng)及不孕等，進一步可發(fā)展為卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)。引起DOR的原因很多，包括遺傳因素、酶缺乏、自身免疫性疾病、醫(yī)源性因素、感染、子宮內(nèi)膜異位癥史、盆腔手術(shù)史、心理、環(huán)境等[2-3]。目前臨床上通常采用激素藥物治療，服藥期間有一定療效，但停藥后卵巢功能波動較大，而且存在著增加罹患乳腺癌等疾病風(fēng)險的不良反應(yīng)[4-5]。李瑪建是北京市名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師。老師依托“治未病”思想，結(jié)合女性生殖衰老的變化規(guī)律，創(chuàng)立女禛湯，滋補肝腎之陰，臨證治療DOR頗有心得，本課題旨在利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測指標，總結(jié)女禛湯治療DOR的臨床療效，試圖闡釋其改善陰虛內(nèi)熱型DOR患者卵巢功能的具體作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年12月期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院中醫(yī)科確診的70例DOR患者為研究對象。在EXCEL軟件中，輸入“=INT(70*RAND)+1”，生成一組1～70的隨機序列數(shù)。DOR患者按就診順序領(lǐng)取一個隨機序列數(shù)，該數(shù)除2，余數(shù)為0，入女禛湯治療組；余數(shù)為1，入坤泰膠囊對照組，兩組各35例。治療組患者的平均年齡(34.51±4.04)歲，對照組平均年齡(34.51±4.22)歲，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者的年齡、中醫(yī)證候評分及血清內(nèi)分泌指標：血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)和抑制素B(inhibin B，INHB)濃度和盆腔彩超數(shù)據(jù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會批準，全部患者對本次研究均知情并簽署知情同意書。

1)納入標準：①西醫(yī)診斷標準：參照2015年第71屆美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會與美國輔助生殖技術(shù)協(xié)會“卵巢儲備功能檢測及評價方法”[6]和《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[7]制定。有正常的月經(jīng)及生育史，突然出現(xiàn)月經(jīng)稀少，同時可伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠多夢，潮熱汗出，煩躁易怒，心悸，神疲乏力等類圍絕經(jīng)期癥狀。10 IU/L2～3.6、兩側(cè)卵巢竇卵泡(antral follicle count，AFC)之和<10個，三項中滿足一項即可診斷。②中醫(yī)診斷標準、中醫(yī)陰虛內(nèi)熱證診斷標準、中醫(yī)證候評分標準：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中關(guān)于中藥新藥治療陰虛內(nèi)熱證的臨床研究指導(dǎo)篇章和《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]中“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”的相關(guān)標準制定。

2)排除標準:①除外解剖因素、感染因素、染色體異常，精子因素等。②合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾患者。③近期采用同類藥物治療，如服用過相關(guān)或相拮抗作用的藥物，致藥物療效難以判斷者。④無法合作者，如合并有神經(jīng)、精神疾患，或不愿合作者。⑤不符合納入標準或未按規(guī)定用藥，無法判斷療效者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

兩組DOR患者按照標準化治療流程給藥，從月經(jīng)第5天開始服藥，到下次月經(jīng)來潮第1天停藥。女禛湯治療組(女貞子、菟絲子、枸杞子、旱蓮草、炒杜仲、何首烏、桑葚、黑豆、玉竹、沙參、葛根、知母、巴戟天、紫草等)，一次100 mL，2次/d；坤泰膠囊對照組(貴陽新天藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：國藥準字Z20000083)，一次2 g，3次/d。3個月為一個療程。隨訪6個月。

1.2.2 檢測指標

月經(jīng)第2～4天空腹測量血清FSH、LH、E2、AMH和INHB濃度；彩色多普勒超聲測量AFC(直徑2～9 mm的卵泡)；中醫(yī)證候評分。所有指標于入組前和入組后3個月各檢測一次。

1.3 療效標準

1.3.1 臨床療效

參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[7]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]和《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]相關(guān)章節(jié)制定。①痊愈：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期恢復(fù)正常。②顯效：治療后月經(jīng)周期較前縮短或經(jīng)量較前增加一項以上，積分值降低兩個等級。③有效：治療后月經(jīng)周期較前縮短或經(jīng)量較前增加一項以上，積分值降低一個等級。④無效：治療后月經(jīng)周期較前未縮短或經(jīng)量較前未增加，積分值未降低。

1.3.2 中醫(yī)證候療效判定

參照尼莫地群法制定。療效指數(shù)n(%)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。①痊愈：n≥90%；②顯效：66.7%≤n<90%；③有效：33.3%≤n<66.7%；④無效：n<33.3%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

女禛湯治療組愈顯率為85.71%，坤泰膠囊對照

組為62.86%，兩組均可有效改善陰虛內(nèi)熱型卵巢儲備功能下降患者的中醫(yī)證候，但女禛湯治療組優(yōu)于坤泰膠囊對照組，組間愈顯率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較Tab.1 Comparison of curative effect of TCM symptoms

χ2=7.066 ,P=0.029;TCM:traditional Chinese medicine.

2.2 兩組中醫(yī)證候評分比較

兩組均可降低中醫(yī)證候評分，女禛湯治療組優(yōu)于坤泰膠囊對照組，治療前后及組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候評分比較Tab.2 Comparison of TCM syndrome evaluation

TCM:traditional Chinese medicine.

2.3 兩組治療前后AFC比較

兩組治療前AFC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后均可使月經(jīng)第2～4天AFC數(shù)量上升，但治療組上升的幅度大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)，詳見表3。

表3 兩組治療前后AFC比較Tab.3 Comparison of AFC

AFC：antral follicle count.

2.4 兩組治療前后血清FSH 、LH、FSH/LH、E2 、AMH、INHB比較

治療前兩組兩組血清FSH 、LH、FSH/LH、E2、AMH、INHB濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組對各觀察指標的影響規(guī)律是一致的，但對FSH、FSH/LH治療組降低的程度大于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明女禛湯治療組優(yōu)于坤泰膠囊對照組，詳見表4。

3 討論

在中醫(yī)學(xué)中，沒有DOR這一名詞，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬于“月經(jīng)過少”、“經(jīng)水早斷”“不孕癥”等范疇[10-11]。李瑪建老師根據(jù)中醫(yī)“治未病”理論，同時結(jié)合女性生殖衰老的變化規(guī)律，首次提出了“生殖系統(tǒng)亞健康”這一理論，認為DOR是POF的“未病”階段，POF是DOR的“已病”階段，本著“不治已病治未病”的預(yù)防思想，要積極治療DOR，防止其向POF轉(zhuǎn)變。

表4 兩組治療前后血清FSH 、LH、FSH/LH、E2 、AMH、INHB比較Tab. 4 Comparison of serum FSH 、LH 、FSH/LH、E2 、AMH、INHB

FSH：follicle-stimulating hormone；LH：luteinizing hormone；FSH/LH：follicle-stimulating hormone/luteinizing hormone；E2：estradiol；AMH：anti-Mullerian hormone；INHB：inhibin B.

李瑪建老師認為腎陰、癸水是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，經(jīng)腎中陽氣的鼓動，沿經(jīng)脈匯于血海，最終達于胞宮。沖脈既可以上滲諸陽，同時又下灌三陰，與十二經(jīng)相通。沖脈既與胃經(jīng)交匯，可得后天精氣濡養(yǎng)；又與腎經(jīng)并行，以得先天精氣的溫煦；同時絡(luò)于肝經(jīng)，得肝之余血的調(diào)養(yǎng)。因此，正常月經(jīng)，由腎氣、天癸、沖任、胞宮的協(xié)同維持下，應(yīng)常而不變，信而有期，DOR患者的月經(jīng)不調(diào)主要病位在腎，主要病機是沖任失調(diào)。先天腎中動氣化生癸水至胞中，癸水為陽氣所化，是謂陰從陽化也。腎精滋長是排卵的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎中陰精轉(zhuǎn)化為陽氣，陽氣內(nèi)動則能排卵，腎精虧虛，卵泡內(nèi)精微物質(zhì)匱乏，導(dǎo)致卵泡生成障礙或卵泡質(zhì)量下降；腎中陽氣不足，卵泡失于溫煦，缺乏推動之力，最終造成卵泡排出困難。DOR患者生育能力下降，主要病因是腎精虧虛。故在治療時，重在滋腎陰、益癸水。

李瑪建老師治療腎精虧虛時，通常會從如下六個方面考量①直接選用滋養(yǎng)腎陰之品；②滋養(yǎng)肝血，利用“肝腎同源”之理；③滋補肺陰之品，利用五行相生的理論；④滋養(yǎng)脾胃之品，以后天養(yǎng)先天；⑤清虛火，降相火以防耗傷腎陰；⑥通調(diào)氣機，輸布陰液。DOR患者治宜補益肝腎，兼益胃生津，創(chuàng)立女禛湯，方中女貞子、菟絲子為君，補益肝腎；臣以枸杞子、旱蓮草、炒杜仲、何首烏、桑葚、黑豆等以增強補肝腎之功；佐以玉竹、沙參、葛根、知母等益胃生津潤肺，以期后天脾胃之氣充盛，反哺先天；巴戟天溫補腎陽，陽中求陰，寓陰陽互根互用之意；紫草入心肝經(jīng)，清熱涼血。諸藥相合，共奏補腎調(diào)肝，益胃生津之功。本研究證實，女禛湯愈顯率為85.71%，可有效改善陰虛內(nèi)熱型卵巢儲備功能下降，降低中醫(yī)證候評分。

育齡婦女的竇卵泡池由各種不同發(fā)育階段的卵泡組成，包括竇前卵泡和早期竇卵泡(直徑0.2～2.0 mm)、小竇卵泡(直徑1.0～6.0 mm)、大竇卵泡(直徑6.1～10.0 mm)。AFC是指陰道超聲下卵巢內(nèi)可見的直徑2～9 mm的卵泡，是成熟卵泡的前體，其數(shù)目可以很好地反映出卵泡池中剩余原始卵泡數(shù)量，Meta分析顯示，AFC對卵巢儲備功能和卵巢反應(yīng)性的預(yù)測價值與多變量回歸模型的效能相似[12-13]，韓瑩[14]認為AFC的數(shù)量很好地與卵巢低反應(yīng)相對應(yīng)，并可預(yù)測妊娠結(jié)局，因此將其定為評價卵巢反應(yīng)性的首選指標， AFC 3～4枚即可診斷DOR。本研究顯示，DOR患者治療前兩側(cè)AFC共2～6個，與文獻[14]相符；治療后增加為6～12個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明女禛湯可以明顯增加AFC數(shù)量，改善DOR患者卵巢貯備功能，進而提高卵母細胞質(zhì)量，最終提升生殖能力。

DOR患者卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量減少，其顆粒細胞中抑制素濃度顯著下降，從而引起 FSH 和 LH 濃度升高，促竇卵泡增生，故而 E2濃度也升高。由于FSH和LH的升高并非同步，LH的升高要比FSH晚2年以上。在DOR的早期，基礎(chǔ)FSH和LH均在正常范圍，但 FSH/LH比值可能已經(jīng)出現(xiàn)升高。故臨床上將月經(jīng)第2～4天的基礎(chǔ)FSH濃度(10 IU/L2～3.6)共同作為評估卵巢儲備功能的重要指標[15-16]。楊冬梓等[17]和何雪梅等[18]認為 FSH/LH 比值不僅是反映卵巢年齡的標志，也是卵巢對促性腺激素反應(yīng)性的標志，F(xiàn)SH/LH 的比值失衡，會降低促排卵成功率，增加不良助孕風(fēng)險。AMH是1947年從睪丸支持細胞中獲取，因其在雄性胎兒發(fā)育過程中可引起苗勒管退化，也叫作苗勒管抑制物。人類AMH基因位于19號染色體短臂(19p13.3)，長2.4～2.8 kb，有5個外顯子，能編碼560個氨基酸。AMH受體(anti-Mullerian hormone receptor, AMHR)為絲氨酸/蘇氨酸受體，有兩種受體：Ⅰ型受體(AMHRⅠ)和Ⅱ型受體(AMHRⅡ)，AMHRⅡ基因多態(tài)性可使AMH 濃度下降，從而加快卵泡池耗竭速度，最終使絕經(jīng)期及卵巢早衰提前[19]。AMHR基因總長7.6 kb，位于12號染色體長臂(12q12～13q)。AMH是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族生長和分化反應(yīng)調(diào)節(jié)劑的一個成員, 主要是由生長發(fā)育中的竇前卵泡及小竇狀卵泡的顆粒細胞分泌的，其濃度隨早期卵泡變化而改變[20]。血清AMH先于FSH、LH、E2出現(xiàn)變化，與E2呈正相關(guān)，與FSH、LH呈負相關(guān)[21]。目前AMH 被公認為卵巢儲備功能的“計時器”，其數(shù)值下降意味著 DOR 發(fā)生風(fēng)險增加[22]。INH是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員，是由兩個亞基組成的異二聚體糖蛋白，亞基分別為α和β，由二硫鍵連接。α亞基是相同的，而β亞基是不同的，分別為βA和βB。βA和βB異二聚體分別稱為INHA和INHB。INHB由竇前卵泡及早期竇卵泡分泌，在正常月經(jīng)周期中，INHB于卵泡早期和中期達到高峰，而后于卵泡晚期和排卵前開始下降，于黃體中期降至最低。其分泌不受促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone, Gn-RH)、E2、睪酮等因素的影響，和FSH相關(guān)，可以直接反映顆粒細胞的功能。其主要生理作用是反饋性抑制垂體FSH的分泌，抑制Gn-RH對其受體的升調(diào)作用，減少現(xiàn)有的Gn-RH受體數(shù)量，高濃度INHB則促進細胞內(nèi)促性腺激素的降解[23]。INHB進入循環(huán)后進一步促進FSH從其他卵泡中撤退，這是促進優(yōu)勢卵泡形成的重要機制。莫愛萍[24]的研究顯示，正常人群的INHB范圍為(66.2±22.3)pg/mL，卵巢早衰時INHB濃度降為(0.63±3.2)pg/mL。本研究顯示，DOR患者月經(jīng)第2～4天血清FSH 、LH、FSH/LH濃度顯著升高，血清E2濃度顯著下降，與文獻[24]報道基本相符；血清INHB有輕度下降，血清AMH與正常值差異不大，與既往文獻[19-21]不同，或許因為DOR為POF的早期階段，DOR患者最終是否會進展成POF，盡早進行規(guī)范化治療極為關(guān)鍵。本實驗數(shù)據(jù)提示，女禛湯可降低月經(jīng)第2～4天血清FSH 、FSH/LH濃度，提高血清AMH濃度，表明女禛湯或可通過調(diào)整體內(nèi)激素濃度，切斷其進展為POF的步伐，幫助DOR患者恢復(fù)正常的卵巢功能，最終使月經(jīng)“常而不變，信而有期”。