——羅秀梅 馬秋霞 楊 帥

緊密型醫(yī)聯(lián)體主要以產(chǎn)權(quán)為紐帶，實(shí)施人、財(cái)、物統(tǒng)一管理，通過人才、設(shè)備、管理等的深度整合與利用，形成利益共同體[1]。西寧市于2011年、2013年分別組建了以城區(qū)市級綜合醫(yī)院為核心、社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為分支的醫(yī)療聯(lián)合體和以縣級公立醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為分支的醫(yī)療聯(lián)合體，職能主要以技術(shù)幫扶、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、帶教培訓(xùn)等為主，但這種以學(xué)術(shù)幫扶型為主的松散型聯(lián)合體存在聯(lián)而不通的問題。2016年5月，西寧市基于頂層設(shè)計(jì)，以縱向整合市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療資源為手段，建立了市屬三級甲等醫(yī)院為總院，整合3所二級縣級公立醫(yī)院、28所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、289個(gè)村衛(wèi)生室，組建了市、縣、鄉(xiāng)、村四級跨區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體人員、財(cái)務(wù)、設(shè)備、藥品、業(yè)務(wù)的體系化管理。病案是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息的載體，是連接醫(yī)聯(lián)體成員的重要紐帶，也是落實(shí)分級診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。該醫(yī)聯(lián)體成立以來，通過不斷探索，建立了較完善的病案管理體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息的互聯(lián)互通，對推動(dòng)醫(yī)療改革發(fā)揮了重要作用。

圖1 集團(tuán)病案管理體系示意圖

1 問題分析

醫(yī)聯(lián)體成立前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位在病案管理方面存在如下問題：(1)對病案管理重視程度不夠，硬件和軟件投入較少，病案室僅能開展日常病歷復(fù)印、錄入等工作。(2)人員配備嚴(yán)重不足，多數(shù)為非專業(yè)人員，屬臨床調(diào)撥護(hù)理人員[2]。(3)病案體系不完善，僅總院成立病案管理委員會(huì)，其他機(jī)構(gòu)病案工作均由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)監(jiān)管。病案管理制度也不具體，操作性差，考核形式單一。(4)各單位電子病案信息系統(tǒng)使用軟件和版本不統(tǒng)一，信息數(shù)據(jù)無法共享。以上問題嚴(yán)重制約著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病案管理工作的發(fā)展。

2 體系建設(shè)

2.1 體系建立

醫(yī)聯(lián)體成立后，按照“總院-分院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室”四級垂直管理模式和“委員會(huì)+職能科室對接”管理路徑進(jìn)行管理，成立了集團(tuán)病案管理委員會(huì)等23個(gè)專業(yè)管理委員會(huì)和18個(gè)集團(tuán)管理部門。 集團(tuán)病案管理委員會(huì)為集團(tuán)病案管理最高權(quán)力部門，由集團(tuán)總院與各分院主管病案的業(yè)務(wù)院長以及內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒等一級學(xué)科的副高職稱以上專家組成。委員會(huì)下設(shè)辦公室，管理體系見圖1。同時(shí)，明確了病案管理委員會(huì)的職責(zé)：(1)制定集團(tuán)內(nèi)病歷書寫、疾病診斷和手術(shù)名稱編碼標(biāo)準(zhǔn)；(2)定期對集團(tuán)內(nèi)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查、指導(dǎo)、考核、評價(jià)及反饋，對存在問題提出整改要求，不斷持續(xù)改進(jìn)；(3)定期組織病歷書寫培訓(xùn)、評比等工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理委員會(huì)除負(fù)責(zé)本院病案管理工作外，還肩負(fù)著所管轄下級單位的病案質(zhì)量監(jiān)管、培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。

2.2 病案質(zhì)控

根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)市級、縣級以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際情況，充分發(fā)揮各委員會(huì)管理職責(zé)，分層次制定了一系列病案管理制度、病案質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、病案首頁質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等文件，按照“先培訓(xùn)、再指導(dǎo)、后扣罰”原則，敦促病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)達(dá)到同質(zhì)化水平。同時(shí)，下發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理委員會(huì)每月對疑難、手術(shù)、死亡、輸血等病歷進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控檢查，匯總分析問題并持續(xù)改進(jìn)。每季度醫(yī)聯(lián)體抽調(diào)集團(tuán)病案管理委員會(huì)成員對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理情況進(jìn)行抽檢、反饋，并將檢查結(jié)果與醫(yī)院質(zhì)控考核掛鉤，針對共性問題由集團(tuán)委員會(huì)討論后制定整改方案并追蹤落實(shí)。

2.3 人員配置與培養(yǎng)

新招聘臨床專業(yè)、計(jì)算機(jī)專業(yè)人員，經(jīng)過不斷培養(yǎng)，病案學(xué)科整體人員結(jié)構(gòu)趨于合理。同時(shí)，積極開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷提高病案從業(yè)人員職業(yè)素質(zhì)。此外，集團(tuán)醫(yī)務(wù)科定期組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各分院在職醫(yī)務(wù)人員開展《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)專題講座；對新入院醫(yī)護(hù)人員、工作不滿3年的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生等采取自主學(xué)習(xí)、崗前培訓(xùn)、專題講座、示范教學(xué)、觀摩指導(dǎo)等多種形式的培訓(xùn)，將學(xué)習(xí)與考核相結(jié)合，促使每位醫(yī)護(hù)人員都重視病歷書寫質(zhì)量。

2.4 區(qū)域聯(lián)網(wǎng)機(jī)制完善

加強(qiáng)以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，通過協(xié)調(diào)討論，總院及3所縣級醫(yī)院病案信息系統(tǒng)統(tǒng)一更換成同一軟件，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室通過集團(tuán)信息平臺(tái)軟件實(shí)現(xiàn)信息資源共享，將疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品采購等信息系統(tǒng)與區(qū)域平臺(tái)對接，實(shí)現(xiàn)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的橫向、縱向互聯(lián)互通。同時(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施、基本能力和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，借助現(xiàn)代化移動(dòng)信息技術(shù)和智能移動(dòng)軟件技術(shù)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民健康數(shù)據(jù)庫，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+基本公共衛(wèi)生服務(wù)+慢病管理工作。

3 討論

西寧市緊密型醫(yī)聯(lián)體病案管理工作從管理體系、人員配備和培養(yǎng)、信息互聯(lián)互通等方面進(jìn)行了探索，取得了一定成績，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病案工作有了飛速發(fā)展。但醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量管理模式由單家醫(yī)院質(zhì)量管理模式向集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院間協(xié)同質(zhì)量管理模式轉(zhuǎn)變是一個(gè)漫長的過程，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)質(zhì)量管理同質(zhì)化過程不能一蹴而就[3],緊密型醫(yī)聯(lián)體病案管理工作尚處于經(jīng)驗(yàn)積累階段，還需要不斷借鑒國內(nèi)外先進(jìn)管理理念，探索適合我國當(dāng)前醫(yī)改背景下的病案管理模式。在探索病案管理的實(shí)踐中，我們有如下體會(huì)：

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是基礎(chǔ)

病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分。病案質(zhì)量管理水平直接關(guān)乎醫(yī)院的發(fā)展前途[4]。醫(yī)聯(lián)體管理模式不同于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式，要想真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享和互惠互利，就必須處理好核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)和成員單位之間的利益關(guān)系。緊密型醫(yī)聯(lián)體的病案管理工作開展，需要醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)都認(rèn)識(shí)到病案的重要性，上下聯(lián)動(dòng)，建立多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過充分調(diào)研、廣泛征求意見、共同討論，制定適合緊密型醫(yī)聯(lián)體的病案管理發(fā)展體系，并將病案管理納入醫(yī)聯(lián)體長期規(guī)劃，不斷加大硬件投入，加強(qiáng)人才引進(jìn)、人才培養(yǎng)力度，逐步構(gòu)建人才梯隊(duì)合理、專業(yè)素質(zhì)較強(qiáng)的學(xué)科團(tuán)隊(duì)，使醫(yī)聯(lián)體病案管理在軟件、硬件上均邁上新臺(tái)階，不斷滿足病案多學(xué)科、多元素綜合管理的現(xiàn)代化需求。

3.2 病案信息互聯(lián)互通是前提

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心和出發(fā)點(diǎn)是資源共享，信息化發(fā)展為資源共享提供了戰(zhàn)略平臺(tái)[5]，信息技術(shù)支持工具的整合是醫(yī)聯(lián)體成功整合的必要條件[6]。當(dāng)前，大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位內(nèi)部信息系統(tǒng)建設(shè)雖相對完善，但各自使用病案軟件不同，信息交換標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息無法共享，大量醫(yī)療數(shù)據(jù)沒有得到充分利用，從而出現(xiàn)重復(fù)治療和人為造成醫(yī)療服務(wù)碎片化的問題[7]。西寧市緊密型醫(yī)聯(lián)體通過建設(shè)區(qū)域信息聯(lián)網(wǎng)，打破了以往醫(yī)聯(lián)體中信息聯(lián)而不通的局面，使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)市級、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病案信息得以共享，簡化了患者就醫(yī)流程，切實(shí)做到了資源整合，為患者提供了全程的連續(xù)的健康醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也為醫(yī)聯(lián)體管理和運(yùn)行提供了更高效、科學(xué)和智能的服務(wù)。

3.3 同質(zhì)化管理是根本

只有醫(yī)聯(lián)體所有成員單位在管理和技術(shù)上同質(zhì)，才能真正達(dá)到集團(tuán)化辦醫(yī)的目的。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病案管理的同質(zhì)化，就是不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案工作均能按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或相同管理方式，達(dá)到資源共享、流程無縫銜接。這就要求做好以下方面的工作：

第一，管理水平同質(zhì)化。建立緊密型醫(yī)聯(lián)體以來，成立了集團(tuán)病案管理委員會(huì)，并明確了職責(zé)，同時(shí)制定了一系列病案管理規(guī)章制度、流程、考核評價(jià)細(xì)則，定期檢查追蹤持續(xù)改進(jìn)，使得集團(tuán)內(nèi)部病案管理在體系和制度上達(dá)到了初步同質(zhì)化管理。

第二，人員素質(zhì)同質(zhì)化。人員是執(zhí)行病案管理的重要載體，其專業(yè)管理能力對病案管理質(zhì)量至關(guān)重要[8]。通過積極選派從業(yè)人員外出參加培訓(xùn)，邀請病案專家來院指導(dǎo)，集團(tuán)內(nèi)部病案從業(yè)人員定期或不定期地集中進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)等，提高了病案管理人員自身素質(zhì)，使病案人員在病案管理的流程、疾病編碼等方面達(dá)到了同質(zhì)化。

第三，書寫病案質(zhì)量同質(zhì)化。緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)包括市級三級醫(yī)院、縣級二級醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，病歷書寫質(zhì)量參差不齊。通過加大培訓(xùn)和督導(dǎo)力度，使各級醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到病歷的法律性、時(shí)限性、主體性、真實(shí)性、完整性、責(zé)任性[9]，促其不斷提高病歷書寫質(zhì)量，確保了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病歷書寫同質(zhì)化管理。

說明：羅秀梅、馬秋霞為共同第一作者。