——廖生武

1 國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

歐美國家醫(yī)聯(lián)體的信息化發(fā)展較為成熟，互聯(lián)網(wǎng)背景下的分級診療、遠程醫(yī)療、質(zhì)量管理應(yīng)用廣泛。美國最大健康維護組織(HMO)凱撒醫(yī)療集團(Kaiser Permanente)，截至2017年底共擁有39家醫(yī)院、682家社區(qū)診所，超過22 000名醫(yī)生和57 000名護士。凱撒醫(yī)療集團執(zhí)行嚴格的分級診療及轉(zhuǎn)診制度，會員可通過線上、電話、醫(yī)生預(yù)約就診，初診全由全科醫(yī)生負責，只有疑難雜癥才到專科醫(yī)生處就診。通過建立的KP Health Connect醫(yī)療管理系統(tǒng)，可實現(xiàn)患者診療全過程信息化，醫(yī)務(wù)人員可隨時查看患者的治療信息。該系統(tǒng)還可通過智能手機或電腦終端對會員進行營養(yǎng)、疾病預(yù)防、戒煙等健康管理[1]。英國NHS體系內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一管理，建立了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)—地區(qū)醫(yī)院—教學(xué)醫(yī)院三級網(wǎng)絡(luò)，有明確的分級診療和轉(zhuǎn)診制度[2]。德國的所有醫(yī)療機構(gòu)均實行集團運行機制，集團統(tǒng)一管理內(nèi)部財務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、信息系統(tǒng)等，患者在集團內(nèi)部實行雙向轉(zhuǎn)診[3]。2018年起，德國所有醫(yī)療行業(yè)實行數(shù)字化辦公，包括儲存每位公民所有健康信息的電子醫(yī)療卡、遠程診療、醫(yī)保在線支付等。

國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展迅速，許多醫(yī)聯(lián)體均不同程度開展了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)。烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院連接了全國1 187家醫(yī)聯(lián)體成員單位和5 850個基層衛(wèi)生網(wǎng)點，實現(xiàn)了遠程診療和轉(zhuǎn)診、遠程培訓(xùn)、云病歷、云檢查檢驗、云藥房和支付結(jié)算等[4]。北京兒童醫(yī)院聯(lián)合全國20多家兒童醫(yī)院構(gòu)建了兒科醫(yī)聯(lián)體，建立了“首診在基層，復(fù)雜病例遠程會診，疑難急重患者轉(zhuǎn)診無障礙”的聯(lián)動服務(wù)模式，并提出了醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的理念[5]。上海市第一人民醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院將聯(lián)手騰訊成立長三角地區(qū)跨區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)合作組織，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，囊括電子健康卡、智能醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)保支付、遠程問診、技教培訓(xùn)、科研協(xié)作等眾多醫(yī)療環(huán)節(jié)[6]。

2 互聯(lián)網(wǎng)+背景下區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)的矛盾問題

2.1 實踐經(jīng)驗不足

互聯(lián)網(wǎng)+背景下的醫(yī)療聯(lián)合體在我國是一個新興事物，沒有經(jīng)驗可以借鑒，是在不斷摸索中發(fā)展起來的。因此，發(fā)展初期必然會出現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個醫(yī)院之間融合度差、醫(yī)療資源浪費等現(xiàn)象。由于診療信息難以共享、醫(yī)療質(zhì)量標準不一致，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)診后，還要重新預(yù)約掛號，進行多項重復(fù)檢查，不僅延長了患者就醫(yī)時間，也浪費了醫(yī)療資源。缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診標準和利益共享機制，致使醫(yī)生想方設(shè)法將患者留在本院醫(yī)治，甚至疑難雜癥也會延緩向上級轉(zhuǎn)診，從而耽誤了治療的最佳時機，加重了患者病情。

2.2 質(zhì)量標準不統(tǒng)一

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不僅有三甲醫(yī)院和二甲醫(yī)院，也有基層醫(yī)療機構(gòu)，各醫(yī)院都不同程度開通了互聯(lián)網(wǎng)掛號、在線就診等項目。但“線上咨詢、線下就診”的模式銜接程度和方式不規(guī)范，容易出現(xiàn)誤診漏診和病情延誤等[7]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制標準不同，同一疾病的醫(yī)療檢查標準、用藥規(guī)范及治療規(guī)范等均不相同[8]。醫(yī)療質(zhì)量評價標準不統(tǒng)一、檢查分析不規(guī)范，導(dǎo)致各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量參差不齊，難以確保患者享受到相同的醫(yī)療質(zhì)量。

2.3 質(zhì)量監(jiān)管較難

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管一直是醫(yī)院管理的弱項，尤其在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域。當前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的提供主體、服務(wù)范圍、準入程序，還沒有明確的法律規(guī)定，衛(wèi)生部門實施監(jiān)管沒有有力依據(jù)。通過互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)或遠程就診時發(fā)生的侵權(quán)、糾紛、事故也沒有立法規(guī)定[9]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院線上預(yù)約掛號和診療平臺獨立分散。這種通過獨立分散的線上預(yù)約掛號和診療的患者醫(yī)療信息無法得到有效監(jiān)管，不僅會增加隱私泄露和數(shù)據(jù)丟失的風險，也難以避免醫(yī)療差錯，保證患者醫(yī)療安全。

2.4 發(fā)展經(jīng)費欠缺

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用方便了群眾就醫(yī)，提高了管理效率，但對資金的需求也越來越大。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部融合性較差，而政府投入有限，導(dǎo)致資金缺口過大，影響了發(fā)展成效。完善的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)從掛號、分診、診療、數(shù)據(jù)共享、信息安全等環(huán)節(jié)的資金投入動輒在百萬元以上，而后期維護也是一筆不少的開支，加上技術(shù)人員的勞務(wù)費，給一些中小醫(yī)院帶來了較大的經(jīng)濟壓力。即使這些中小醫(yī)院擠出部分資金開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，由于經(jīng)費有限，平臺的建設(shè)質(zhì)量不高，環(huán)節(jié)缺少，后期維護較差，這都給患者就醫(yī)埋下醫(yī)療安全隱患。

3 創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)+背景下區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量管理的對策建議

3.1 發(fā)揮政府作用，完善醫(yī)療質(zhì)量管理機制

政府要更好發(fā)揮行政干預(yù)作用，修訂完善互聯(lián)網(wǎng)+背景下醫(yī)聯(lián)體協(xié)作融合的相關(guān)規(guī)章制度，實現(xiàn)行政管理一體化和醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制標準和評價標準、雙向轉(zhuǎn)診標準、診療流程、醫(yī)療質(zhì)量全域?qū)崟r監(jiān)控通過制度統(tǒng)一起來。依據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)的診療水平和特色，確定其在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的職責分工[10]；制定不同種類疾病的雙向轉(zhuǎn)診標準、治療規(guī)范和標準化流程，促進“患者流”合理、平穩(wěn)、快速；實行一體化的醫(yī)療質(zhì)量控制標準和考核標準，進一步規(guī)范線上線下醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯。發(fā)揮政府、市場和醫(yī)聯(lián)體單位的多重監(jiān)管作用，政府負責行政執(zhí)法監(jiān)督，市場通過輿論監(jiān)督進行輔助，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過信息平臺進行實時監(jiān)控。

3.2 搭建一體化信息平臺，組建內(nèi)部融合新體系

搭建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一體化信息平臺，對接各醫(yī)院信息系統(tǒng)，建設(shè)云數(shù)據(jù)中心，共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生資源、信息資源、服務(wù)資源，信息數(shù)據(jù)實時查詢，全程可溯。建設(shè)一體化信息平臺，患者可預(yù)約線上音視頻就診或線下實地就診，線上就診可實時查看病歷資料，醫(yī)生可依據(jù)患者病情開具電子處方，并連接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)距離患者最近的藥房進行快速配送。如需進一步到醫(yī)院就診，信息平臺可自動分配患者至就近醫(yī)療機構(gòu)就診；線下就診可依據(jù)信息平臺實現(xiàn)疾病診療介紹、智能導(dǎo)診分診、智能提醒、檢查檢驗結(jié)果實時查看，減少就診環(huán)節(jié)和等待時間；開通遠程高清視頻會診、診斷、手術(shù)指導(dǎo)、病歷討論，對于重癥患者，支持床旁體征參數(shù)信息實時傳輸[11]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院的治療、護理、手術(shù)、藥品、影像、檢驗、病理等信息數(shù)據(jù)可通過信息平臺實時上傳至質(zhì)管部門，后臺第一時間完成匯總分析，自動生成醫(yī)療質(zhì)量評價報告。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)+背景下區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量管理提升圖

3.3 找準互聯(lián)網(wǎng)特點規(guī)律，開發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理舉措

醫(yī)療質(zhì)量管理要貼合互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)、云計算、信息共享、移動互聯(lián)等特點，實施多種管理辦法。依據(jù)大數(shù)據(jù)和云計算特點，整合患者就診信息、體檢數(shù)據(jù)、藥品使用等，了解區(qū)域內(nèi)人群發(fā)病率、發(fā)病特點和趨勢，知曉患者全程就醫(yī)堵點和難點，明確診療標準。借助信息共享、移動互聯(lián)技術(shù)，醫(yī)療質(zhì)量可實現(xiàn)在線管理、檢查、監(jiān)控，管理人員和醫(yī)生登錄信息終端，可實時查閱臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準、用藥原則、臨床路徑等制度要求；在線檢查患者就診記錄、醫(yī)生查房記錄、醫(yī)療查對記錄、電子病歷等醫(yī)療文書，還可實時修改、上傳文字信息。

3.4 引進互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)效率

開發(fā)就診患者電子標識牌，實現(xiàn)在線建卡、信息存儲和查閱、自助體檢、自助辦理出入院、線上支付。醫(yī)護人員隨身佩戴便攜式終端設(shè)備，對接患者電子標識牌，對臨床患者實行遠程監(jiān)護、動態(tài)監(jiān)測、疾病管理，可隨時查看診療和住院期間的所有檢查、檢驗、治療信息和電子病歷[12]，并實時更新患者治療信息，進行患者信息核對。配備病房視頻設(shè)施，使患者在病房內(nèi)就可以通過互聯(lián)網(wǎng)進行視頻會診、診療、康復(fù)指導(dǎo)。推行手術(shù)全過程可視化，不僅能夠督促醫(yī)護人員減少手術(shù)誤差，也能提高患者對手術(shù)的信賴度和降低術(shù)前緊張情緒。

3.5 加強多方協(xié)作，多渠道引進發(fā)展資金

在確保醫(yī)聯(lián)體為主導(dǎo)的前提下，積極籌集社會資金，或與第三方合作，建設(shè)區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息平臺，引進最新技術(shù)。在政府和醫(yī)聯(lián)體的引導(dǎo)下，通過爭取政策性扶持資金，整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)現(xiàn)有閑置資源，出讓無形資產(chǎn)、信用貸款、拍賣引進等方式進行社會捐助和投融資。醫(yī)聯(lián)體也可以與大型互聯(lián)網(wǎng)公司強強聯(lián)合，共同開發(fā)醫(yī)聯(lián)體信息平臺，明確投資比例和優(yōu)惠措施，將互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢技術(shù)融合進患者就醫(yī)的所有環(huán)節(jié)，做到方便、快捷、安全、高效。見圖1。

4 互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展趨勢

4.1 醫(yī)療質(zhì)量管理一體同質(zhì)

在政府支持扶助下，建立“緊密型”醫(yī)聯(lián)體，實施一體同質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量控制標準和考核標準是醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的趨勢。無論從國外成熟模式還是國內(nèi)部分醫(yī)聯(lián)體近年的實踐來看，統(tǒng)一標準的醫(yī)療質(zhì)量管理是提高衛(wèi)生資源合理性和利用率，增強醫(yī)聯(lián)體凝聚力，提升各醫(yī)療機構(gòu)的診療和護理能力的有力推手[5]，同時也是確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者醫(yī)療質(zhì)量安全的最好保證。

4.2 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管實時可控

通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，醫(yī)院質(zhì)管部門可以隨時抽調(diào)醫(yī)療數(shù)據(jù)，第一時間糾正診療不準確、用藥不合理、文書不規(guī)范等現(xiàn)象，及時查看患者對醫(yī)療服務(wù)的反饋，這種新型的監(jiān)管模式已被國內(nèi)外醫(yī)療體系認可。韓國HIRA平臺正在與各個醫(yī)院做接口，希望近年能夠?qū)崿F(xiàn)從電子病歷系統(tǒng)中直接提取并監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)。德國將醫(yī)療指標的數(shù)據(jù)采集細化到具體患者，目前正在向?qū)崟r數(shù)據(jù)采集過渡[14]。不久的將來，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管實時可控將成為常規(guī)的監(jiān)管模式，最大程度減少醫(yī)療差錯，確?；颊甙踩?。

4.3 醫(yī)療服務(wù)流程快捷安全

促進群眾安全快捷就醫(yī)是醫(yī)改的總體目標之一，也是患者的期待。醫(yī)聯(lián)體借用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，能夠進一步優(yōu)化診療流程，實行線上線下同步智能開展。美國凱撒醫(yī)療集團每年都有超過50%的初診是通過線上診療平臺進行的，2017年共接受了500萬次在線預(yù)約診療，13.2萬次視頻就診，開出了2 500萬張電子處方[15]，通過互聯(lián)網(wǎng)看病已成為越來越多患者的選擇。運用智能導(dǎo)診分診，根據(jù)患者需求自動分配最佳醫(yī)療資源與診療路徑，患者從就診-轉(zhuǎn)診-入院-出院-后期隨訪，全程電子信息服務(wù)是未來就醫(yī)趨勢。

4.4 醫(yī)療數(shù)據(jù)信息共享可知

患者的就醫(yī)信息通過云數(shù)據(jù)中心實時共享、隨時查閱是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療最重要的特點，也是提高診療效率最有效的方法之一。加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院院長羅伯特·瓦赫特在《數(shù)字醫(yī)療》一書中將目前可預(yù)知的醫(yī)療衛(wèi)生信息化過程分為4個發(fā)展階段，即“建庫、互聯(lián)、AI和落地”，他認為美國已完成“建庫”，正在實現(xiàn)“互聯(lián)”、解鎖“AI”，也初步涉及第4階段[16]。我國醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)還處于初級水平，僅僅局限于數(shù)據(jù)采集及信息平臺初建，沒有形成一個標準化、可復(fù)制的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)互通平臺[17]。當前，在國家衛(wèi)生健康戰(zhàn)略的推動下，互聯(lián)網(wǎng)+這股信息化浪潮已勢不可擋，醫(yī)療數(shù)據(jù)信息共享也是發(fā)展的必然走向。