——覃愛開 潘石蕾 羅錦蘭 陳高文 楊瓊輝 姚 瑤

1 主題選定

全體圈員從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、圈能力、本期達(dá)成性4個(gè)維度，采用5-3-1評(píng)分法對(duì)所有備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)得分順位確定本期活動(dòng)主題為：降低經(jīng)產(chǎn)婦急產(chǎn)發(fā)生率。

名詞定義：妊娠 28 周以后分娩過一次，再次懷孕后要分娩稱為經(jīng)產(chǎn)婦。急產(chǎn)指產(chǎn)婦臨產(chǎn)后子宮收縮力過強(qiáng)、過頻(10min內(nèi)宮縮≥5 次，宮腔壓力≥60mmHg)，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程<3h[1]。

衡量指標(biāo)：經(jīng)產(chǎn)婦急產(chǎn)發(fā)生率=同一時(shí)期內(nèi)經(jīng)產(chǎn)婦急產(chǎn)發(fā)生例數(shù)÷同一時(shí)期內(nèi)經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩例數(shù)×100%。

選題背景：急產(chǎn)是產(chǎn)科質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)之一。隨著二孩政策的放開，越來越多的經(jīng)產(chǎn)婦來院分娩。調(diào)查表明，2017年1月-10月醫(yī)院共接收717例陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦，有84例發(fā)生急產(chǎn)，急產(chǎn)發(fā)生率為11.72%。有研究顯示，急產(chǎn)可導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)傷率增加，新生兒窒息、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒頭顱血腫、產(chǎn)道感染率等是急產(chǎn)常見并發(fā)癥[2-4]?？刂萍碑a(chǎn)發(fā)生率，不僅有利于規(guī)范急產(chǎn)分娩流程，減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者住院天數(shù)，而且有助于加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，踐行優(yōu)質(zhì)助產(chǎn)服務(wù)理念，提高患者滿意度。

圖2 子宮收縮過強(qiáng)的原因分析

圖3 宮頸成熟度評(píng)分誤差的原因分析

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前產(chǎn)婦分娩流程(圖1)

圖1 改善前產(chǎn)婦分娩流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

圈員設(shè)計(jì)經(jīng)產(chǎn)婦急產(chǎn)查檢表，通過病歷查檢2017年1月-10月717例經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩情況，經(jīng)產(chǎn)婦急產(chǎn)發(fā)生率為11.72%。其中，子宮收縮過強(qiáng)(48.81%)、宮頸成熟度評(píng)分誤差(32.14%)兩項(xiàng)累計(jì)百分比達(dá)80.95%，依據(jù)80/20法則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值：在2018年5月前將經(jīng)產(chǎn)婦急產(chǎn)發(fā)生率由11.72%降低至4.06%。

設(shè)定理由：經(jīng)測(cè)算，本期活動(dòng)圈能力為80.33%。依據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)) =11.72%-(11.72%×80.33%×80.95%)=4.10%。據(jù)此，圈員認(rèn)為本期活動(dòng)目標(biāo)可以實(shí)現(xiàn)。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因評(píng)價(jià)

圈員采用5-3-1評(píng)分法，對(duì)所有末端原因進(jìn)行重要程度評(píng)分，總分55分，按照80/20法則，≥44分為要因。

選定“子宮收縮過強(qiáng)”的要因?yàn)椋何从行袆e宮縮強(qiáng)度、缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)體系。

選定“宮頸成熟度評(píng)分誤差”的要因?yàn)椋築ishop評(píng)分操作誤差、監(jiān)控處理機(jī)制薄弱。

5.3 真因驗(yàn)證

遵循“三現(xiàn)”原則，結(jié)合要因設(shè)計(jì)查檢方案，明確判斷標(biāo)準(zhǔn)，制定真因驗(yàn)證表，對(duì)選定要因逐一驗(yàn)證。

要因一：未有效判別宮縮強(qiáng)度?，F(xiàn)場(chǎng)查看2017年12月1日-20日54例足月妊娠、頭位、單活胎、頭盆相稱、陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦的臨產(chǎn)記錄單、胎心圖譜，對(duì)宮縮強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行查檢，86%的經(jīng)產(chǎn)婦宮縮強(qiáng)度未有效識(shí)別。此為真因。

表1對(duì)策擬定

真因?qū)Σ邤M定評(píng)價(jià)(分)可行性效果自主性總分采納負(fù)責(zé)人時(shí)間地點(diǎn)對(duì)策編號(hào)未有效判別宮縮強(qiáng)度統(tǒng)一子宮收縮強(qiáng)度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)555143149√羅錦蘭2018.01.08-.01.31示教室對(duì)策一開展胎心監(jiān)護(hù)判讀培訓(xùn)513953143√羅錦蘭2018.01.08-.01.31產(chǎn)房對(duì)策一組織學(xué)習(xí)疼痛視覺模擬評(píng)分操作方法454943137√雷天淑2018.01.08-.01.31示教室對(duì)策一球囊引產(chǎn)+人工破膜30392190×楊瓊輝缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)體系實(shí)施急產(chǎn)預(yù)防措施434545133√陳高文2018.02.01-02.28產(chǎn)房對(duì)策二側(cè)臥位分娩434742132√覃愛開2018.02.01-02.28產(chǎn)房對(duì)策二定期模擬演練434745135√陳高文2018.02.01-02.28技能中心對(duì)策二開展急產(chǎn)知識(shí)宣傳教育474542134√謝丹2018.02.01-02.28孕校對(duì)策二截石位分娩393139109×楊瓊輝Bishop評(píng)分操作誤差學(xué)習(xí)Bishop評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)454547137√周曼萍2018.03.01-03.31示教室對(duì)策三開展宮頸指檢培訓(xùn)424545132√覃愛開2018.03.01-03.31產(chǎn)房對(duì)策三現(xiàn)場(chǎng)對(duì)照考核474245134√張倩2018.03.01-03.31產(chǎn)房對(duì)策三建立Bishop評(píng)估工具413739117×周曼萍監(jiān)控處理機(jī)制薄弱完善急產(chǎn)處理常規(guī)514543139√覃愛開2018.04.01-04.30示教室對(duì)策四分組質(zhì)控454349137√覃愛開2018.04.01-04.30示教室對(duì)策四母體及胎兒評(píng)估434545133√潘石蕾2018.04.01-04.30產(chǎn)房對(duì)策四每月公布質(zhì)控結(jié)果,落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)434545133√潘石蕾2018.04.01-04.30示教室對(duì)策四

要因二：缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)體系?，F(xiàn)場(chǎng)查看科室培訓(xùn)計(jì)劃及執(zhí)行情況，并對(duì)26名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急產(chǎn)知識(shí)理論考核，科室缺乏完善的培訓(xùn)方案，醫(yī)護(hù)人員考核均分僅 68.07 分。此為真因。

要因三：Bishop評(píng)分操作誤差。根據(jù)Bishop評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室26名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，38%考核分?jǐn)?shù)<4分(滿分5分)，宮頸評(píng)分存在較大誤差。此為真因。

要因四：監(jiān)控處理機(jī)制薄弱?，F(xiàn)場(chǎng)查看2017年12月1日-26日37例產(chǎn)程中宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展快的產(chǎn)婦應(yīng)急處置情況，76%宮縮過強(qiáng)未有效監(jiān)控，未及時(shí)處置。此為真因。

6 對(duì)策擬定

全體圈員召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，針對(duì)上述真因，從可行性、效果、自主性3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)80/20法則，≥132分為可行對(duì)策，見表1。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：落實(shí)子宮收縮力管控措施

對(duì)策實(shí)施：(1)制定宮縮強(qiáng)度評(píng)判表，統(tǒng)一子宮收縮強(qiáng)度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)并組織學(xué)習(xí)，熟悉胎心監(jiān)護(hù)、腹部觸診、疼痛視覺模擬評(píng)分檢查結(jié)果分類，若第一產(chǎn)程3種檢查結(jié)果分別為強(qiáng)或重度時(shí)認(rèn)為子宮收縮過強(qiáng)需干預(yù)。(2)開展胎心監(jiān)護(hù)判讀培訓(xùn)，包括通過醫(yī)護(hù)查房現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)胎心監(jiān)護(hù)判讀、對(duì)特殊胎監(jiān)案例在醫(yī)護(hù)周例會(huì)中重復(fù)學(xué)習(xí)分享等，指導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分描述宮縮疼痛并如實(shí)記錄。(3)綜合評(píng)判宮縮強(qiáng)度，包括應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)、腹部觸診及產(chǎn)婦描述綜合評(píng)判子宮收縮情況，結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展及早發(fā)現(xiàn)急產(chǎn)征象。

效果確認(rèn)：查檢54例經(jīng)產(chǎn)婦，宮縮強(qiáng)度評(píng)判有效率由14%上升至97%，急產(chǎn)發(fā)生率由11.72%降至5.56%。

對(duì)策二：實(shí)施急危重癥救治保障培訓(xùn)

對(duì)策實(shí)施：(1)利用專項(xiàng)學(xué)習(xí)、周例會(huì)、早交班，掌握急產(chǎn)預(yù)防措施及應(yīng)急處置流程。(2)建立高端模擬中心，成立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，制定演練計(jì)劃，設(shè)計(jì)模擬腳本，通過工作坊、學(xué)習(xí)班等開展模擬演練，每月一次，同時(shí)對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。(3)在產(chǎn)前門診、孕婦學(xué)校對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行急產(chǎn)危害宣傳教育，取得產(chǎn)婦及家屬的配合。(4)對(duì)助產(chǎn)人員進(jìn)行培訓(xùn)，促其熟練掌握自由體位分娩，尤其是側(cè)臥體位分娩，以減緩胎先露下降速度。

效果確認(rèn)：26名醫(yī)護(hù)人員急產(chǎn)知識(shí)理論考核平均分由68.07分上升到91.03分；查檢43例經(jīng)產(chǎn)婦，急產(chǎn)發(fā)生率由5.56%下降至4.65%。

對(duì)策三：建立頭盆評(píng)估方案

對(duì)策實(shí)施：(1)利用微信平臺(tái)自主學(xué)習(xí)Bishop評(píng)分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)。(2)規(guī)范入院評(píng)估，應(yīng)用宮頸指檢模具展開分層級(jí)培訓(xùn)，使陰道內(nèi)診檢查結(jié)果盡可能達(dá)到一致。(3)指定專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)Bishop評(píng)分操作對(duì)照考核，并評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。(4)建立頭盆評(píng)估“三部曲”，即臨產(chǎn)前醫(yī)生評(píng)估、臨產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)士評(píng)估、分娩時(shí)醫(yī)護(hù)綜合評(píng)估。

表2活動(dòng)檢討與改進(jìn)

活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)改進(jìn)方向組織團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)合理爭(zhēng)取多中心參與主題選定正確選題科學(xué)、正確選擇主題活動(dòng)計(jì)劃擬定按步驟合理分配進(jìn)一步做好應(yīng)急處理現(xiàn)狀把握利用查檢表將復(fù)雜問題說明,更科學(xué)、直觀查檢表設(shè)計(jì)應(yīng)更方便統(tǒng)計(jì)目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)切合實(shí)際通過多個(gè)環(huán)節(jié)和步驟改善目標(biāo)解析與對(duì)策擬定針對(duì)問題,運(yùn)用QCC手法,共同尋找癥結(jié),學(xué)會(huì)思考和分析,結(jié)合專家建議,制定科學(xué)、合理的對(duì)策聽取圈外人員建議,增強(qiáng)對(duì)策創(chuàng)新性對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策細(xì)化,可操作性強(qiáng),能按計(jì)劃實(shí)施針對(duì)問題主要原因擬定對(duì)策效果確認(rèn)定期評(píng)估、反饋、追蹤,確認(rèn)改善效果持續(xù)改進(jìn),固化成果,深化有效對(duì)策實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)培訓(xùn)與督查建立長(zhǎng)效機(jī)制

效果確認(rèn)：26名醫(yī)護(hù)人員Bishop評(píng)分操作達(dá)標(biāo)率由62%上升到98%；查檢56例經(jīng)產(chǎn)婦，急產(chǎn)發(fā)生率由4.65%降至1.79%。

對(duì)策四：構(gòu)建產(chǎn)時(shí)母嬰管理模式

對(duì)策實(shí)施：(1)參考世界衛(wèi)生組織發(fā)布的“產(chǎn)時(shí)管理改進(jìn)分娩體驗(yàn)”推薦建議[5]，通過小組討論及專家咨詢等完善急產(chǎn)應(yīng)急處理常規(guī)。(2)將單一的質(zhì)控模式細(xì)化為分組質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)人人參與，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理。(3)針對(duì)高危產(chǎn)婦，Bishop評(píng)分≥5分且宮頸軟、胎兒體重評(píng)估<3.0kg預(yù)測(cè)可能發(fā)生急產(chǎn)者，待產(chǎn)中增加巡視頻率及宣教，同時(shí)做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。(4)對(duì)質(zhì)控到位并及時(shí)落實(shí)措施的小組給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。

效果確認(rèn)：查檢65例經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)急處置率由24%上升至100%，急產(chǎn)發(fā)生率由1.79%降至1.54%。

8 效果確認(rèn)

統(tǒng)計(jì)2017年11月-2018年5月443例經(jīng)產(chǎn)婦，共發(fā)生急產(chǎn)18例，經(jīng)產(chǎn)婦急產(chǎn)發(fā)生率為4.06%。目標(biāo)達(dá)成率為100.52%，進(jìn)步率為65.36%。

與此同時(shí)，經(jīng)過本次活動(dòng)開展，圈員在解決問題能力、工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、執(zhí)業(yè)成就感、品管圈手法運(yùn)用等方面均有明顯提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)效果確認(rèn)，將有效對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，共形成宮縮過強(qiáng)應(yīng)急處理、急產(chǎn)分娩標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書兩項(xiàng)以及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程一項(xiàng)。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表2。

下一期活動(dòng)主題：提高分娩自由體位使用率。