——沈 潔 陳園園 祁 亮 何 健 徐慶祥 張 明 孔煒煒 王 軼 史 炯 解佳奇 劉寶瑞 孫蓉蓉

1 主題選定

圈員從重要性、迫切性、圈能力、上級(jí)重視程度、本期達(dá)成性5方面，對(duì)備選主題按5-3-1評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，選定得分最高的“構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作的原發(fā)性肝癌醫(yī)療新模式”為本期活動(dòng)主題。經(jīng)QC-story判定，本期活動(dòng)主題為課題研究型。

選題背景：肝細(xì)胞性肝癌(Hepatocelluarcarcinoma，HCC)是全球最常見(jiàn)的一種惡性腫瘤。在我國(guó)，HCC發(fā)病率和病死率均位于所有腫瘤的前五位[1]。80%的患者在確診時(shí)即為多發(fā)轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，即便能手術(shù)的早期肝癌患者，高?；颊咝g(shù)后短期復(fù)發(fā)概率也高達(dá)50%以上[2]。如何提高早期肝癌發(fā)現(xiàn)率，降低肝癌復(fù)發(fā)率，是臨床急需解決的難題[3-7]。我國(guó)肝癌90%以上為乙肝肝硬化肝癌，國(guó)外該疾病治療現(xiàn)狀不適用于我國(guó)國(guó)情。我國(guó)原發(fā)性肝癌每隔5年有專家共識(shí)推出，但沒(méi)有徹底改變肝癌治療棘手和預(yù)后差的現(xiàn)狀。同時(shí)，肝癌治療存在諸多困難。在這一大背景之下，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院也存在以下治療困境：(1)晚期肝癌患者占就診患者的80%；(2)術(shù)后高?；颊哒妓惺中g(shù)患者的60%，高?；颊咝g(shù)后半年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上；(3)對(duì)于多結(jié)節(jié)病灶等情況，不同科室處理方法不同，缺少有效整合；(4)患者全程管理和隨訪僅在部分科室開(kāi)展等。因此，該院急需建立一支以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)的隊(duì)伍，充分開(kāi)展有效的整合醫(yī)療，從而延長(zhǎng)肝癌患者生存時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，從根本上使肝癌患者生存獲益。

圖1 基于多學(xué)科協(xié)作的原發(fā)性肝癌整合醫(yī)療模式

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1 模式構(gòu)建(圖1)

3.2 現(xiàn)狀調(diào)查

從人員、制度、方法、材料、信息5方面，于2016年5月1日-31日，針對(duì)管理科室、臨床科室、醫(yī)聯(lián)體，采用資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)、問(wèn)卷調(diào)查、訪談等方式，對(duì)問(wèn)題現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)狀水平見(jiàn)表1。

3.3 攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘(表1)

3.4 攻堅(jiān)點(diǎn)整合

經(jīng)篩選，共得到22項(xiàng)攻堅(jiān)點(diǎn)。將采納攻堅(jiān)點(diǎn)進(jìn)行整理合并，得到4項(xiàng)攻堅(jiān)點(diǎn)：(1)建立肝癌MDT團(tuán)隊(duì)與多學(xué)科協(xié)作制度；(2)構(gòu)建原發(fā)性肝癌整合醫(yī)療治療模式；(3)制作肝癌定期隨訪宣教材料；(4)提高醫(yī)務(wù)人員原發(fā)性肝癌整合醫(yī)療知識(shí)掌握水平。

4 目標(biāo)設(shè)定

通過(guò)標(biāo)桿法，參考部分文獻(xiàn)及指南，結(jié)合圈能力，針對(duì)4個(gè)攻堅(jiān)點(diǎn)共設(shè)立10個(gè)目標(biāo)：(1)MDT患者入組率從0%提升到80%；(2)整合路徑入徑率從0%提升到80%；(3)早期肝癌檢出率從41%提升到60%；(4)術(shù)前評(píng)估完善率從30%提升到80%；(5)輔助治療實(shí)施率從30%提升到70%；(6)晚期肝癌有效率從20%提升到40%；(7)患者診療方案依從性從40%提升到80%；(8)患者治療效果滿意度從50%提升到90%；(9)組內(nèi)結(jié)構(gòu)互補(bǔ)性從80%提升到100%；(10)相關(guān)科室輻射性從50%提升到90%。

5 方策擬定(表2)

6 最佳方策追究

從障礙、副作用、消除障礙3方面，對(duì)擬采納對(duì)策進(jìn)行最佳方策追究(表3)，共形成3大對(duì)策群組。經(jīng)PDPC法判斷，最終納入實(shí)施方策群組為：(1)建立肝癌多學(xué)科協(xié)作及整合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)；(2)建立科學(xué)整合醫(yī)療模式并完善相應(yīng)制度與規(guī)范；(3)多形式強(qiáng)化醫(yī)患宣教。

7 最適方策實(shí)施與檢討

方策群組一：建立肝癌多學(xué)科協(xié)作及整合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)

方策實(shí)施：(1)醫(yī)務(wù)處、腫瘤科及肝膽外科相關(guān)人員在查閱國(guó)內(nèi)外肝癌診治文獻(xiàn)及借鑒多學(xué)科協(xié)作管理模式基礎(chǔ)上，建立了一支涵蓋腫瘤科、肝膽外科、消化科、影像科、病理科等肝癌治療核心成員的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。(2)由手術(shù)、介入、射頻、藥物、放療、免疫、影像、病理等人員，在每周一、周三、周四固定時(shí)間，對(duì)本周所有肝癌病例展開(kāi)多學(xué)科協(xié)作討論，充分評(píng)估病情，制定合理的整合醫(yī)療策略，并進(jìn)行系統(tǒng)隨訪。(3)構(gòu)建從患者入院到系統(tǒng)隨訪、指導(dǎo)復(fù)查完整的肝癌多學(xué)科協(xié)作及整合醫(yī)療制度與流程，并就系統(tǒng)隨訪達(dá)成院內(nèi)共識(shí)。(4)由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督肝癌多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)運(yùn)行情況。效果：MDT患者入組率由0%提升至88%，整合路徑入徑率由0%提升至82%。

方策群組二：建立科學(xué)整合醫(yī)療模式并完善相應(yīng)制度與規(guī)范

方策實(shí)施：(1)制定高?；颊唠S訪院內(nèi)共識(shí)，要求高危人群一般每隔6個(gè)月進(jìn)行1次AFP和超聲檢查。(2)制定肝硬化小結(jié)節(jié)的診療流程，并達(dá)成院內(nèi)共識(shí)。(3)制定肝癌MDT術(shù)前評(píng)估表，涵蓋所有重要檢查參數(shù)、腫瘤相關(guān)信息、基礎(chǔ)肝病及患者整體情況，有助于術(shù)前充分評(píng)估。(4)制定肝癌MDT格式化病理報(bào)告，該報(bào)告嚴(yán)格遵循中國(guó)肝癌專家共識(shí)要求制定，并涵蓋肝癌病理應(yīng)出現(xiàn)的所有病理相關(guān)信息，既避免了疏漏，又符合大數(shù)據(jù)分析要求。(5)制定不同分期患者肝癌整合醫(yī)療路徑，并嚴(yán)格執(zhí)行。(6)根據(jù)晚期肝癌患者特點(diǎn)，設(shè)計(jì)“精準(zhǔn)放療聯(lián)合個(gè)體化NRT細(xì)胞免疫治療”整合醫(yī)療新策略，為晚期肝癌患者提供了新的有效治療策略。(7)設(shè)計(jì)并推廣肝癌術(shù)后輔助免疫治療。(8)建立多結(jié)節(jié)病灶患者接入聯(lián)合放療整合醫(yī)療模式，并開(kāi)展前瞻性臨床研究。(9)制定原發(fā)性肝癌放療指征及參數(shù)。

表1攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘

項(xiàng)目現(xiàn)狀水平期望水平望差值攻堅(jiān)點(diǎn)評(píng)價(jià)(分)上級(jí)重視圈的優(yōu)勢(shì)圈能力總分采納管理科室人員有分管院領(lǐng)導(dǎo)與工作小組;開(kāi)展68個(gè)項(xiàng)目,無(wú)肝癌MDT項(xiàng)目有肝癌MDT項(xiàng)目提高100%組建肝癌MDT團(tuán)隊(duì)444345132√制度MDT流程完善度得分90分96分提高6分優(yōu)化流程413736114×有MDT項(xiàng)目備案、評(píng)價(jià)考核制度等,MDT制度完善度得分87分95分提高8分優(yōu)化制度423934115×方法定期組織MDT,包括多學(xué)科門診、定期病例討論、定期臨床讀片會(huì)、聯(lián)合門診等,基本達(dá)標(biāo)--------門診有固定MDT診治場(chǎng)所;治療前病情評(píng)估由醫(yī)療組或病區(qū)討論執(zhí)行,基本達(dá)標(biāo)--------材料無(wú)原發(fā)性肝癌手術(shù)、放療、免疫整合醫(yī)療指導(dǎo)材料有指導(dǎo)材料提高100%建立指導(dǎo)材料443840122√信息無(wú)原發(fā)性肝癌整合醫(yī)療知識(shí)全院統(tǒng)一培訓(xùn),由科室開(kāi)展培訓(xùn),知識(shí)掌握率為50%95%提高45%提高知識(shí)掌握率444642132√MDT信息為手工登記有信息登記系統(tǒng)提高100%建立信息登記系統(tǒng)433834115×無(wú)原發(fā)性肝癌患者宣教全院性培訓(xùn),由科室開(kāi)展宣教,宣教率為60%95%提高35%提高患者宣教率444642132√臨床科室人員無(wú)肝癌MDT團(tuán)隊(duì)有肝癌MDT團(tuán)隊(duì)提高100%組建肝癌MDT團(tuán)隊(duì)404240122√每個(gè)醫(yī)療組由副主任醫(yī)師隨訪,基本達(dá)標(biāo)--------制度肝癌MDT討論入組率0%80%提高80%提高討論入組率423840120√方法4個(gè)病區(qū),兩個(gè)病區(qū)無(wú)術(shù)前評(píng)估表,全院不統(tǒng)一,原發(fā)性肝癌術(shù)前評(píng)估完善率30%80%提高50%提高術(shù)前評(píng)估完善率424444130√9個(gè)病區(qū)術(shù)后推薦介入,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分,原發(fā)性肝癌術(shù)后輔助介入治療率30%70%提高40%提高術(shù)后輔助介入治療率434544132√指南對(duì)于放療只是推薦,無(wú)具體原發(fā)性肝癌放療治療參數(shù)設(shè)定有參數(shù)設(shè)定100%設(shè)定放療指征及參數(shù)424343128√指南無(wú)統(tǒng)一推薦,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分,原發(fā)性肝癌單靠免疫治療有效率20%40%提高20%提高有效率444344131√原發(fā)性肝癌整合醫(yī)療路徑入組率0%80%提高80%提高入組率424646134√材料無(wú)原發(fā)性肝癌整合醫(yī)療指導(dǎo)材料有材料提高100%建立指導(dǎo)材料424340125√信息醫(yī)師對(duì)肝癌的術(shù)后治療及整合醫(yī)療知識(shí)掌握不足,掌握程度50%100%提高50%提高知識(shí)掌握程度444642132√原發(fā)性肝癌患者隨訪依從性40%80%提高40%提高隨訪依從性444342129√腫瘤科出院宣教率70%,其他科室隨訪宣教率50%95%提高35%提高患者宣教率444345132√醫(yī)聯(lián)體人員無(wú)MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)接人員有提高100%有對(duì)接人員444047131√制度肝癌患者篩查制度不完整,完善度得分83分93分提高10分明確篩查流程和制度404040120√轉(zhuǎn)診制度較完整,完善度得分88分,基本達(dá)標(biāo)--------方法有原發(fā)性肝癌診斷AFP及B超檢查,可初步確診--------遠(yuǎn)程醫(yī)療普及率僅15.2%30%提高14.8%建立遠(yuǎn)程醫(yī)療可視化平臺(tái)404244126√材料超聲診斷設(shè)備擁有率87%,CT和MRI設(shè)備擁有率20%,可行AFP化驗(yàn)機(jī)構(gòu)占91%,基本達(dá)標(biāo)--------無(wú)原發(fā)性肝癌整合醫(yī)療指導(dǎo)材料有提高100%建立指導(dǎo)材料424340125√信息醫(yī)師對(duì)整合醫(yī)療知識(shí)掌握不足,掌握程度20%60%提高40%提高知識(shí)水平444642132√原發(fā)性肝癌患者宣教率50%80%提高30%提高患者宣教率424642130√原發(fā)性肝癌患者隨訪依從性33%60%提高27%提高患者隨訪依從性444440128√

表2方策擬定

攻堅(jiān)點(diǎn)一次方案二次方案評(píng)價(jià)(分)上級(jí)方策圈的優(yōu)勢(shì)圈能力總分采納建立肝癌MDT團(tuán)隊(duì)與多學(xué)科協(xié)作制度創(chuàng)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)協(xié)作團(tuán)隊(duì)由肝膽外科、腫瘤科、消化科、影像科、病理科等組成424442128√人員指定指定特定隨訪醫(yī)師383840116×模式構(gòu)建建立全面評(píng)估、科學(xué)診療、隨訪的一體化治療模式424446132√構(gòu)建原發(fā)性肝癌整合醫(yī)療治療模式術(shù)前檢查推薦常規(guī)推薦術(shù)前MRI檢查424440126√術(shù)后復(fù)查規(guī)范制定規(guī)范的術(shù)后復(fù)查內(nèi)容444646135√推進(jìn)術(shù)后輔助治療加大高危患者術(shù)后治療力度424846136√推進(jìn)晚期整合醫(yī)療晚期患者整合醫(yī)療應(yīng)用464844138√規(guī)范病理報(bào)告執(zhí)行規(guī)范的手術(shù)評(píng)估表及術(shù)后病理報(bào)告464042128√制作肝癌定期隨訪宣教材料完善宣教材料制作定期隨訪指導(dǎo)材料444446134√設(shè)立隨訪門診設(shè)立專門的肝癌隨訪門診383632106×隨訪媒體建立肝癌患者隨訪群,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)424440126√隨訪宣教定期對(duì)患者進(jìn)行肝癌隨訪和注意事項(xiàng)培訓(xùn)404444128√隨訪教育患者一對(duì)一個(gè)體化教育464440130√提高醫(yī)務(wù)人員原發(fā)性肝癌整合醫(yī)療知識(shí)掌握水平醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)病區(qū)醫(yī)生進(jìn)行專項(xiàng)肝癌知識(shí)培訓(xùn)424644132√病例討論定期開(kāi)展病歷討論會(huì),分享肝癌治療經(jīng)驗(yàn)404632118×醫(yī)師進(jìn)修開(kāi)展實(shí)時(shí)必要的輪轉(zhuǎn)和進(jìn)修363640112×

注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目從上級(jí)方策、圈的優(yōu)勢(shì)、圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)方式優(yōu)5分，可3分，差1分。10人參與評(píng)分，總分150分，依據(jù)80/20原則，120分以上為選定方策。

表3最佳方策追究

方策障礙判定副作用判定消除障礙判定方策群組創(chuàng)建協(xié)作團(tuán)隊(duì),由肝膽外科、腫瘤科、消化科、影像科、病理科等組成未能建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)人力、時(shí)間投入增加鼓勵(lì)醫(yī)師加入多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)√Ⅰ建立全面評(píng)估、科學(xué)診療、系統(tǒng)隨訪的一體化治療模式未能建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)隨訪體系人力、時(shí)間投入增加做好各科室醫(yī)生的協(xié)調(diào)與溝通√Ⅰ常規(guī)推薦術(shù)前MRI檢查儀器資源有限成本增加配置專職人員,明確崗位職責(zé)√Ⅱ制定規(guī)范的術(shù)后復(fù)查內(nèi)容缺乏知識(shí)普及和有效方案需要患者配合設(shè)計(jì)推廣有效的術(shù)后治療方案并培訓(xùn)√Ⅱ加大高?；颊咝g(shù)后輔助治療力度宣教不足,患者依從性差工作量增加制定科學(xué)、合理的隨訪內(nèi)容√Ⅱ晚期患者整合醫(yī)療應(yīng)用缺乏知識(shí)普及和有效方案需要患者配合設(shè)計(jì)推廣有效的治療方案并培訓(xùn)√Ⅱ執(zhí)行規(guī)范的手術(shù)評(píng)估表及術(shù)后病理報(bào)告缺乏相關(guān)知識(shí)普及醫(yī)生工作量增加配置專職人員,明確崗位職責(zé)√Ⅱ制作定期隨訪指導(dǎo)材料患者能力有限,不能完全理解內(nèi)容簡(jiǎn)單,患者重視程度低文字配合圖片,全面、生動(dòng)√Ⅲ建立肝癌患者隨訪群,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)指導(dǎo)患者不能正確使用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)需定期維護(hù)宣教和指導(dǎo)內(nèi)容簡(jiǎn)單化√Ⅲ定期對(duì)患者進(jìn)行肝癌隨訪和注意事項(xiàng)培訓(xùn)培訓(xùn)人員能力有限,達(dá)不到效果時(shí)間、精力投入增加成員輪流進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)√Ⅱ?qū)颊唛_(kāi)展進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化教育人員能力有限時(shí)間、精力投入增加進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)√Ⅱ?qū)Σ^(qū)醫(yī)生進(jìn)行專項(xiàng)肝癌知識(shí)培訓(xùn)人員參與不足,接受知識(shí)能力有限流程繁瑣,時(shí)間投入增加MDT成員輪流進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn),并定期考核√Ⅲ

效果：早期肝癌檢出率由41%提升至60%，術(shù)前評(píng)估完善率由30%提升至85%，肝癌高?；颊咻o助治療實(shí)施率由30%提升至81%，

表4活動(dòng)檢討與改進(jìn)

活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)不足與改進(jìn)方向主題選定多學(xué)科協(xié)作,依據(jù)患者情況,實(shí)現(xiàn)個(gè)體化整合醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)不豐富活動(dòng)計(jì)劃擬定基本按照擬定進(jìn)度進(jìn)行首次使用課題研究型QCC解決問(wèn)題,活動(dòng)周期長(zhǎng),時(shí)間安排不合理課題明確化肝癌治療相關(guān)科室參與,充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)提高攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘能力目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定明確、合理國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少,主要參考國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)對(duì)策擬定圈員集思廣益,對(duì)策針對(duì)性強(qiáng)需進(jìn)一步拓展思維最適方策追究對(duì)策效果確認(rèn)有依據(jù),探究每項(xiàng)對(duì)策實(shí)施效果協(xié)調(diào)相關(guān)部門,為方策實(shí)施提供保障對(duì)策實(shí)施多學(xué)科合作,形式多樣部分人員執(zhí)行能力有限效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)成維持效果標(biāo)準(zhǔn)化建立有效方案并為工作提供依據(jù)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),將流程推廣至全院

晚期肝癌治療有效率由20%提升至58%。

方策群組三：多形式強(qiáng)化醫(yī)患宣教

方策實(shí)施：(1)對(duì)患者定期開(kāi)展宣教會(huì)，建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪群，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查制作肝癌隨訪指導(dǎo)材料，全程落實(shí)患者管理、宣教、隨訪工作。(2)對(duì)醫(yī)師定期更新肝癌治療相關(guān)知識(shí)，包括介入、放療、免疫、手術(shù)、影像等；同時(shí)，針對(duì)肝癌治療特殊技能，如穿刺診斷、定位等開(kāi)展一對(duì)一培訓(xùn)與考核，全面提升醫(yī)務(wù)人員知識(shí)水平。(3)對(duì)醫(yī)聯(lián)體單位定期開(kāi)展肝癌相關(guān)知識(shí)宣教，并建立遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)予以指導(dǎo)。

效果：(1)肝癌患者隨訪群注冊(cè)患者數(shù)已近100人次；(2)開(kāi)展了兩次肝癌患者宣教會(huì)；(3)早期肝癌檢出率由41%提升至62%；(4)晚期肝癌治療有效率由20%提升至66%；(5)患者診療方案依從性由40%提升至89%；(6)患者治療效果滿意度由50%提升至97%；(7)組內(nèi)結(jié)構(gòu)互補(bǔ)性由80%提升至100%；(8)相關(guān)科室輻射性由50%提升至95%。

8 效果確認(rèn)

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，MDT患者入組率、整合路徑入徑率等10個(gè)目標(biāo)均達(dá)成。

與此同時(shí)，活動(dòng)后，圈員在責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、品管手法運(yùn)用等方面均較活動(dòng)前取得一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)化，共得到12項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化文件，包括：肝癌多學(xué)科協(xié)作及整合醫(yī)療流程標(biāo)準(zhǔn)化、肝癌放射治療定位標(biāo)準(zhǔn)化、肝癌放射治療劑量模式標(biāo)準(zhǔn)化、肝癌整合醫(yī)療流程標(biāo)準(zhǔn)化、肝癌免疫治療流程及參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、肝癌病理報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化、肝癌CT掃描參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、肝癌CT報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化、肝癌MRI掃描參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、肝癌MRI報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化、肝癌術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化及非手術(shù)肝癌多發(fā)病灶介入與放療組合模式及劑量標(biāo)準(zhǔn)化等。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表4。

下一期活動(dòng)主題：降低肝癌微癌栓患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。