——張文一 姚 遠(yuǎn) 劉月輝 劉麗華

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，近10年我國(guó)手術(shù)量呈直線上升趨勢(shì)，2017年度手術(shù)量高達(dá)5 595.71萬(wàn)人次，占住院患者23.01%，手術(shù)年增長(zhǎng)量高達(dá)10.10%，相較住院患者年增長(zhǎng)量7.57%高2.53%[1]。WHO數(shù)據(jù)顯示，大手術(shù)后患者的死亡率為0.5%～5.0%[2]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25.0%，并發(fā)癥致殘700萬(wàn)人，致死100萬(wàn)人[3]，但手術(shù)導(dǎo)致傷害的病例中近50%是可預(yù)防的。澳大利亞數(shù)據(jù)顯示[4]，0.8萬(wàn)人在術(shù)后近期死亡或發(fā)生醫(yī)療安全不良事件。系統(tǒng)分析某大型綜合醫(yī)院2004年-2013年近10年糾紛數(shù)據(jù)，手術(shù)相關(guān)糾紛占62.42%，63.27%發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中手術(shù)致死占41.84%，手術(shù)致殘占39.78%。

圖1 手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵要素框架

綜上，手術(shù)服務(wù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、糾紛發(fā)生率高，亟待實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理有效防控手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)際上與手術(shù)服務(wù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)有WHO的醫(yī)院手術(shù)照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(Surgical Care at the District Hospital)、美國(guó)國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, JCI)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與照護(hù)卓越研究所( National Institute for Health and Care Excellece,NICE )圍術(shù)期醫(yī)療照護(hù)指南(Perioperative Care[GID-NG10072])等[5]。國(guó)外醫(yī)院有關(guān)手術(shù)服務(wù)相關(guān)的管理標(biāo)準(zhǔn)，多以醫(yī)院評(píng)審或醫(yī)保支付為目的[6]，關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)的常態(tài)化應(yīng)用與評(píng)價(jià)研究方面較少。目前，國(guó)內(nèi)在國(guó)家層面、行業(yè)層面尚無(wú)系統(tǒng)、完善的手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)領(lǐng)銜編制的《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理-手術(shù)服務(wù)》[6]標(biāo)準(zhǔn)填補(bǔ)了這一方面的空白，也為醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量安全的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理提供了依據(jù)[7]。文獻(xiàn)檢索國(guó)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院中的應(yīng)用情況調(diào)研，僅檢索到王笑笑[10]等人通過(guò)抽樣調(diào)研《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用。數(shù)據(jù)顯示，351所醫(yī)院，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的占56.4%，其中常態(tài)化使用的僅占36.5%，偶爾使用占3. 7%，幾乎不用占3.1%。本研究通過(guò)將《手術(shù)服務(wù)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)條款分解，致力研究標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行管理機(jī)制，保障手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院高效率、科學(xué)性和常態(tài)化運(yùn)行，確保手術(shù)安全。

1 手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理-手術(shù)服務(wù)》標(biāo)準(zhǔn)分冊(cè)，是基于手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的診療流程，遵照手術(shù)質(zhì)量安全問(wèn)題的普遍性、高發(fā)性、關(guān)鍵性和影響度等核心要素，以手術(shù)服務(wù)的診療流程維度為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容主線，以要素事項(xiàng)管理流程為縱線，搭建手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)框架，確定了包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)環(huán)節(jié)、8個(gè)節(jié)點(diǎn)、27個(gè)要素、82條標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵要素框架體系[9](見(jiàn)圖1)。

2 手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用研究

2.1 手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)條款分解

2.1.1 標(biāo)準(zhǔn)條款分解原則 遵循SMART原則，表現(xiàn)為：(1)具體的。標(biāo)準(zhǔn)條款應(yīng)當(dāng)是手術(shù)診療過(guò)程中關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)的具體要素；(2)可測(cè)量。標(biāo)準(zhǔn)條款應(yīng)當(dāng)是可以測(cè)量或者是可以量化的；(3)可實(shí)現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)條款應(yīng)當(dāng)是在監(jiān)測(cè)過(guò)程中可獲取且易獲??；(4)相關(guān)性。標(biāo)準(zhǔn)條款應(yīng)當(dāng)是貫穿手術(shù)麻醉診療全過(guò)程，體現(xiàn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵要素以及常見(jiàn)糾紛因素點(diǎn)；(5)時(shí)限性。標(biāo)準(zhǔn)條款應(yīng)以手術(shù)患者的診療流程為主線，體現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診療環(huán)節(jié)。

2.1.2 標(biāo)準(zhǔn)條款內(nèi)容分解 將手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)條款進(jìn)行分解，梳理出3個(gè)環(huán)節(jié)、4大類別、27項(xiàng)核心監(jiān)測(cè)要素、79個(gè)關(guān)鍵監(jiān)測(cè)條款。(1)3個(gè)環(huán)節(jié)。即按照手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診療階段進(jìn)行分類；(2)4大類別。包括醫(yī)療制度管理，器械、耗材、設(shè)備管理，醫(yī)療文書(shū)管理，診療質(zhì)量管理；(3)27項(xiàng)核心監(jiān)測(cè)要素。即根據(jù)對(duì)比研究國(guó)內(nèi)外手術(shù)服務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)計(jì)量、案例分析等綜合形成的手術(shù)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前討論等；(4)79個(gè)關(guān)鍵監(jiān)測(cè)條款。即對(duì)手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)條款在手術(shù)診療過(guò)程中的應(yīng)用，遵循SMART原則進(jìn)行分解、細(xì)化(見(jiàn)表1)。

2.2 手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用方法

2.2.1 信息化監(jiān)控與預(yù)警 搭建手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)信息化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，貫穿手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的診療全過(guò)程，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)條款進(jìn)行層層分解，分解到最小、最關(guān)鍵要素，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)量化監(jiān)測(cè)，達(dá)到通過(guò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的控制-預(yù)警-糾正-反饋模式，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)改進(jìn)。

信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)圍繞手術(shù)患者的核心醫(yī)療制度、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量和診療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。一是核心醫(yī)療制度網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)。手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)涉及23項(xiàng)醫(yī)療制度，其中核心醫(yī)療制度15項(xiàng)，將每項(xiàng)制度的最基本要素進(jìn)行梳理、細(xì)化，實(shí)現(xiàn)制度落實(shí)的時(shí)限、內(nèi)容實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與預(yù)警。以手術(shù)分級(jí)管理制度為例，對(duì)手術(shù)按照手術(shù)分級(jí)管理目錄進(jìn)行分級(jí)，并依據(jù)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼(Chinese Classification of Health Inventions, CCHI)中的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，監(jiān)測(cè)手術(shù)分級(jí)制度落實(shí)情況。二是醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量監(jiān)測(cè)。手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)涉及40項(xiàng)文書(shū)要素監(jiān)測(cè)，研發(fā)病歷電子書(shū)監(jiān)測(cè)手術(shù)質(zhì)量。以甲狀腺癌根治術(shù)適應(yīng)癥評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果記錄為例，調(diào)閱患者病歷，查看入院記錄，內(nèi)容應(yīng)包括入院診斷為甲狀腺癌(ICD10：C73 01)；影像學(xué)/病理診斷，如甲狀腺B超、甲狀腺功能檢查、甲狀腺CT檢查或病理檢查提示甲狀腺癌。三是診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)。手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)涉及7項(xiàng)診療質(zhì)量要素監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃重返手術(shù)、非計(jì)劃重返住院、自動(dòng)出院和低風(fēng)險(xiǎn)死亡5項(xiàng)診療質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。以術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)為例，梳理通用手術(shù)并發(fā)癥字典23個(gè)，專科手術(shù)并發(fā)癥或?qū)２◇w征字典436個(gè)，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)化監(jiān)測(cè)、人工核查確認(rèn)。

表1手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)條款應(yīng)用分解

序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)分類關(guān)鍵監(jiān)測(cè)條款 術(shù)前核心要素監(jiān)測(cè)條款 術(shù)中核心要素監(jiān)測(cè)條款 術(shù)后核心要素監(jiān)測(cè)條款1醫(yī)療制度手術(shù)評(píng)估手術(shù)分級(jí)管理制度資質(zhì)管理制度三方核查手術(shù)安全核查制度術(shù)后評(píng)估三級(jí)醫(yī)師查房制度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)診制度術(shù)中用品核查查對(duì)制度術(shù)后處置危急值管理制度術(shù)前討論術(shù)前討論制度疑難危重病例討論制度手術(shù)操作消毒滅菌制度無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程消毒隔離及職業(yè)防護(hù)制度出院評(píng)估死亡病例討論制度知情同意知情同意制度應(yīng)急處置搶救制度手術(shù)審批新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度重大手術(shù)報(bào)告與審批制度物品清點(diǎn)交接班制度術(shù)前訪視手術(shù)室訪視制度轉(zhuǎn)送病房特殊感染手術(shù)患者隔離防護(hù)制度術(shù)前醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理制度抗菌藥物管理制度特殊器械、設(shè)備準(zhǔn)備手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備和器械管理制度2器械、耗材、設(shè)備手術(shù)審批手術(shù)申請(qǐng)單上特殊器械、設(shè)備、耗材注明術(shù)中用品核查準(zhǔn)備情況記錄消毒有效期植入醫(yī)療器械生物監(jiān)測(cè)合格記錄電外科能量設(shè)備檢查記錄特殊器械、設(shè)備準(zhǔn)備檢測(cè)、維護(hù)保養(yǎng)特殊器械記錄、設(shè)備準(zhǔn)備記錄,植入醫(yī)療器械和外來(lái)器械管理記錄感染手術(shù)后處理消毒滅菌記錄3醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量適應(yīng)證評(píng)估適應(yīng)證評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果安全核查手術(shù)安全核查記錄并發(fā)癥處置會(huì)診記錄非計(jì)劃再次手術(shù)討論風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果手術(shù)計(jì)劃或方案會(huì)診記錄麻醉操作麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果麻醉前評(píng)估表麻醉記錄單術(shù)后訪視麻醉術(shù)后訪視記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥處置記錄術(shù)后首次病程記錄術(shù)前討論術(shù)前討論記錄手術(shù)操作術(shù)中手術(shù)方式、麻醉方式變更記錄知情同意書(shū)術(shù)后評(píng)估手術(shù)記錄術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃或方案術(shù)后病程記錄知情同意知情同意書(shū)物品清點(diǎn)物品清點(diǎn)記錄出院評(píng)估出院醫(yī)囑出院小結(jié)出院記錄出院前宣教手術(shù)審批手術(shù)計(jì)劃變更說(shuō)明標(biāo)本處置標(biāo)本處置記錄快速冰凍病理檢查申請(qǐng)單病理結(jié)果術(shù)前準(zhǔn)備麻醉術(shù)前訪視麻醉前評(píng)估轉(zhuǎn)送PACU麻醉恢復(fù)記錄單術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑護(hù)理記錄單手術(shù)患者接送單轉(zhuǎn)送ICU轉(zhuǎn)入記錄手術(shù)部位標(biāo)記替代標(biāo)識(shí)方案麻醉恢復(fù)麻醉恢復(fù)記錄4診療質(zhì)量體位擺放核查體位擺放并發(fā)癥并發(fā)癥處置手術(shù)并發(fā)癥非計(jì)劃重返手術(shù)麻醉操作麻醉并發(fā)癥出院評(píng)估非計(jì)劃重返住院自動(dòng)出院低風(fēng)險(xiǎn)死亡

圖2 手術(shù)患者暫停手術(shù)原因個(gè)案追蹤示例

2.2.2 不良事件報(bào)告與管理依據(jù)手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)條款 將不良事件分為手術(shù)事件、麻醉事件、醫(yī)療器械事件三類，按照術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診療環(huán)節(jié)，建立手術(shù)不良事件標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告字典，提高臨床醫(yī)務(wù)人員自我發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、預(yù)防問(wèn)題發(fā)生的能力。一是手術(shù)不良事件報(bào)告字典，包括手術(shù)部位標(biāo)記錯(cuò)誤、術(shù)前醫(yī)囑漏項(xiàng)、手術(shù)室設(shè)施保障事件、術(shù)中突發(fā)搶救事件、術(shù)中體位擺放并發(fā)癥、手術(shù)安全核查事件、物品清點(diǎn)事件、術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后非計(jì)劃重返事件10類；二是麻醉不良事件報(bào)告字典，包括喉痙攣、通氣無(wú)效、不當(dāng)通氣、氧合不當(dāng)、循環(huán)異常、靜脈通路、麻醉機(jī)回路故障、麻醉機(jī)故障、其他設(shè)備故障、用藥事件、麻醉技術(shù)11類；三是醫(yī)療器械不良事件報(bào)告字典，包括電灼傷擊傷事件、設(shè)備故障事件、醫(yī)用耗材事件3類。以麻醉不良事件為例，事件報(bào)告細(xì)致到最基本要素，準(zhǔn)確描述事件發(fā)生類型及事件表現(xiàn)，確保及時(shí)干預(yù)事件并進(jìn)行根因分析。

2.2.3 個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合 應(yīng)用應(yīng)用追蹤法的核心目的是剖析醫(yī)院內(nèi)部手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)和流程內(nèi)質(zhì)量隱患，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。包括個(gè)案追蹤，以手術(shù)患者為核心的就醫(yī)流程角度開(kāi)展的水平狀、橫斷面、跨越式追蹤；系統(tǒng)追蹤，以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理中某一單一流程角度開(kāi)展的垂直狀、縱斷面、復(fù)蓋式的追蹤[11]。以個(gè)案追蹤為例，關(guān)于擇期手術(shù)患者暫停手術(shù)的原因追蹤，評(píng)價(jià)專家、醫(yī)師、手術(shù)室人員、患者等為參與人員，追蹤患者術(shù)前準(zhǔn)備是否完備、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與準(zhǔn)備、手術(shù)室手術(shù)用品準(zhǔn)備是否完備等(見(jiàn)圖2)；對(duì)暫停手術(shù)的患者進(jìn)行追蹤，分析暫停手術(shù)原因，并改進(jìn)。

2.2.4 手術(shù)器械、耗材、設(shè)備、藥品專項(xiàng)檢查 手術(shù)患者的大部分診療都有醫(yī)療器械和藥品的輔助，醫(yī)療器械和藥品的質(zhì)量和安全是不可忽視的，其對(duì)手術(shù)患者預(yù)后和康復(fù)起到至關(guān)重要的作用，更甚者可能產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。目前高發(fā)、頻發(fā)的手術(shù)醫(yī)療事故與醫(yī)療器械和藥品的質(zhì)量不佳不無(wú)關(guān)系，需要對(duì)之進(jìn)行專人專項(xiàng)定期檢查，主要檢查手術(shù)器械管理制度及管理登記；檢查手術(shù)設(shè)備檢查維修登記記錄；檢查藥品管理制度，麻醉藥、劇毒藥、貴重藥品的保管和存放；檢查植入材料的生物檢測(cè)合格登記；檢查消毒敷料包消毒有效期。見(jiàn)表2。

2.2.5 重點(diǎn)病歷多學(xué)科專家審查 重點(diǎn)病歷是指手術(shù)患者非計(jì)劃重返住院、非計(jì)劃重返手術(shù)、非計(jì)劃重返監(jiān)護(hù)室、手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥、低風(fēng)險(xiǎn)死亡和糾紛病歷，依據(jù)手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定專家專項(xiàng)審查表，從制度落實(shí)、診斷質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量四個(gè)方面由醫(yī)、護(hù)、藥等多專業(yè)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行綜合評(píng)審[12]，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2.2.6 標(biāo)準(zhǔn)宣貫、引導(dǎo) 標(biāo)準(zhǔn)能夠有效實(shí)施和應(yīng)用的前提條件就是讓所有的執(zhí)行者，有標(biāo)準(zhǔn)可依，有路徑可循，并且能夠正確理解，準(zhǔn)確使用。手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫，尤其在標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)與培訓(xùn)方面尤為重要。標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)包括現(xiàn)場(chǎng)張貼提示卡、標(biāo)識(shí)卡，如手術(shù)特殊用藥、傳染人員接送標(biāo)識(shí)、設(shè)備檢修期標(biāo)識(shí)等；標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)不僅針對(duì)醫(yī)護(hù)人員，還包括保潔人員、專職配送人員(手術(shù)接送、病理標(biāo)本專送人員)等，采用宣貫會(huì)、培訓(xùn)班、面對(duì)面指導(dǎo)等多種方式，進(jìn)行手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫與培訓(xùn)，保障手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行質(zhì)量。

2.3 手術(shù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用成效

以某大型醫(yī)院甲狀腺癌行甲狀腺手術(shù)為例，基于分解的《手術(shù)服務(wù)》質(zhì)量安全管理的3個(gè)環(huán)節(jié)、4大類別、27項(xiàng)核心監(jiān)測(cè)要素、79個(gè)關(guān)鍵監(jiān)測(cè)條款，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用前的2017年6月-10月和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后的2018年6月-10月某院甲狀腺癌行甲狀腺手術(shù)患者明細(xì)數(shù)據(jù)，導(dǎo)入EXCEL表中，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)相應(yīng)指標(biāo)值，根據(jù)結(jié)果比較標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后的成效。

(1)按環(huán)節(jié)分析。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后，術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率提升了27.8%，術(shù)中提升了5.2%，術(shù)后提升了9.6%。

(2)按類別分析。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后，成效顯著的是醫(yī)療制度落實(shí)率提升了6.3%，其中核心醫(yī)療制度落實(shí)率100%，提升了3.0%；標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后未發(fā)生器械、耗材、設(shè)備管理不良事件；醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生率8.7%，降低了4.6%；診療質(zhì)量提升了0.05%，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后未發(fā)生非計(jì)劃重返、自動(dòng)出院、死亡事件。

表2手術(shù)室器械、耗材、設(shè)備、藥品管理專項(xiàng)檢查表

序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)結(jié)果存在問(wèn)題檢查人檢查日期1制度建設(shè)醫(yī)療儀器設(shè)備管理制度有□無(wú)□2手術(shù)室安全環(huán)境管理制度有□無(wú)□3手術(shù)室植入物管理制度有□無(wú)□4手術(shù)器械管理制度有□無(wú)□5儀器設(shè)備是否有專職或兼職人員負(fù)責(zé)有□無(wú)□6儀器設(shè)備管理麻醉機(jī)、電外科設(shè)備等使用是否有登記有□無(wú)□7麻醉機(jī)、電外科設(shè)備等是否處于備用狀態(tài)有□無(wú)□8儀器設(shè)備正常使用狀態(tài)是否有標(biāo)識(shí)有□無(wú)□9儀器設(shè)備損壞維修是否有登記有□無(wú)□10儀器設(shè)備定期保養(yǎng)和校準(zhǔn)是否有記錄有□無(wú)□11急救設(shè)備是否處于備用狀態(tài)有□無(wú)□12儀器設(shè)備是否處于計(jì)量(質(zhì)控)的有效期限之內(nèi)有□無(wú)□13儀器設(shè)備使用、保管是否有培訓(xùn)記錄有□無(wú)□14是否有設(shè)備使用、保管交接班記錄表有□無(wú)□15儀器設(shè)備潔凈程度是否符合感染管理要求有□無(wú)□16醫(yī)療器械是否有取用情況登記有□無(wú)□17醫(yī)療器械是否符合消毒滅菌條件要求有□無(wú)□18器械外觀是否處于完整,功能是否正常有□無(wú)□19外來(lái)手術(shù)器械外來(lái)手術(shù)器械是否有醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)登記有□無(wú)□20是否有外來(lái)手術(shù)器械使用培訓(xùn)記錄有□無(wú)□21是否符合消毒規(guī)范有□無(wú)□22外來(lái)器械使用是否有登記有□無(wú)□23外來(lái)器械有追溯信息卡有□無(wú)□24藥品管理藥品存放是否符合規(guī)范,不同濃度、劑型的藥品是否分類放置有□無(wú)□25高危藥品是否有專門(mén)放置區(qū)域,是否有標(biāo)識(shí)有□無(wú)□26藥品是否在有效期內(nèi)有□無(wú)□27是否有清點(diǎn)、交接班記錄有□無(wú)□28毒麻藥是否設(shè)專人保管,是否有每班清點(diǎn)記錄有□無(wú)□29搶救藥品每日清點(diǎn),專人負(fù)責(zé)搶救車有□無(wú)□30藥物排列是否整齊,是否按失效期先后排列有□無(wú)□31敷料管理各種敷料包是否分類擺放整齊有□無(wú)□32敷料包內(nèi)物品是否清潔、無(wú)破損有□無(wú)□33敷料包消毒滅菌是否標(biāo)識(shí)清楚有□無(wú)□

(3)按核心監(jiān)測(cè)要素分析。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后，成效顯著的是適應(yīng)癥評(píng)估率提升了5.6%，術(shù)前醫(yī)囑完備率提升了7.8%?；谂R床路徑管理方法，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后，甲狀腺癌適應(yīng)癥評(píng)估項(xiàng)目和內(nèi)容記錄100%，術(shù)前醫(yī)囑完備100%，無(wú)因適應(yīng)癥評(píng)估和術(shù)前醫(yī)囑不完備導(dǎo)致的暫停手術(shù)事件。

(4)按關(guān)鍵監(jiān)測(cè)條款分析。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后，成效顯著的是疑難危重病例討論制度落實(shí)提升了4.3%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低了0.04%。通過(guò)基于CCHI將甲狀腺癌手術(shù)歸類為甲狀腺癌根治術(shù)、甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、甲狀腺癌根治+上縱隔淋巴清掃術(shù)三類，明確了手術(shù)技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，要求科室對(duì)技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)程度大的手術(shù)患者組織疑難危重病例討論，術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥觀察，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，為保障手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院內(nèi)部的常態(tài)化應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)基于標(biāo)準(zhǔn)研究建立應(yīng)用機(jī)制。一是研發(fā)一套信息化監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)條款的實(shí)時(shí)監(jiān)控與預(yù)警，尤其是手術(shù)患者核心醫(yī)療制度的落實(shí)情況的監(jiān)控與預(yù)警，有效規(guī)范臨床診療行為；二是建立不良事件報(bào)告與管理機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)報(bào)告手術(shù)麻醉相關(guān)的潛在不良事件、差錯(cuò)事件，提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力；三是采取個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤有機(jī)結(jié)合的科學(xué)檢查方法，從根源上查找影響因素，實(shí)現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；四是開(kāi)展手術(shù)器械、耗材、設(shè)備、藥品等的專項(xiàng)檢查，包括設(shè)備的維護(hù)、評(píng)估、故障上報(bào)等，保障醫(yī)療設(shè)備和器械的使用安全；五是對(duì)重點(diǎn)病歷進(jìn)行多學(xué)科醫(yī)學(xué)專家審查，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥病歷、非計(jì)劃重返病歷以及手術(shù)死亡病歷等的重點(diǎn)審查，從服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵質(zhì)量上進(jìn)行總結(jié)；六是加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫與培訓(xùn)力度，包括醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、患者及家屬術(shù)前宣教以及環(huán)境標(biāo)識(shí)的宣傳方面。