——尚文涵 李長安 吳志軍 簡偉研 張海燕 么 莉*

1 平臺開發(fā)背景

我國臨床護理質量管理工作長期處于經(jīng)驗式管理模式，多采取檢查和評比的方法，沒有系統(tǒng)的評價標準和量化指標，也缺少科學的管理方法和行之有效的抓手。近年來，護理質量指標管理方法在護理管理工作中得到廣泛應用，采用常用的護理指標來評價護理質量不僅可控而且有效。但我國各地區(qū)不同醫(yī)院間采用的指標都不盡相同，已有的指標缺乏操作標準、使用方法與頻率[1]，全國缺乏統(tǒng)一的測量指標體系。因此，迫切需要建立一個符合我國護理工作實際的質量數(shù)據(jù)平臺，用統(tǒng)一的標準、路徑及采集方法，將各醫(yī)院碎片化的數(shù)據(jù)進行整合利用，促進質量數(shù)據(jù)信息的共享與挖掘利用。

原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心于2014年6月組建護理質量指標研發(fā)小組，發(fā)布《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》，形成13個護理質量指標的統(tǒng)一標準供全國范圍使用[2]。在此基礎上，參照美國國家護理質量數(shù)據(jù)庫經(jīng)驗[3-5]，于2016年通過多次專家論證，自主設計構建了國家護理質量數(shù)據(jù)平臺(以下簡稱“平臺”)。全國千余家醫(yī)療機構首次按照統(tǒng)一的指標定義和統(tǒng)計口徑采集護理質量相關數(shù)據(jù)，測算質量指標，分析質量問題。

圖1 國家護理質量數(shù)據(jù)平臺結構功能圖

2 平臺建設

2.1 設計目的

旨在建立一個全國性的護理質量數(shù)據(jù)集成平臺，在統(tǒng)一的指標體系指引下，用統(tǒng)一的標準、規(guī)則采集各醫(yī)療機構碎片化護理質量數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行科學監(jiān)測、分析及反饋(見圖1)。其目的一是在一定范圍、一定護理質量管理領域向衛(wèi)生行政部門和相關行業(yè)反映我國護理質量現(xiàn)狀；二是為醫(yī)院管理者、護理管理者以及臨床護理人員反饋醫(yī)療機構護理質量現(xiàn)狀，同時基于指標和數(shù)據(jù)進一步理清護理質量管理中存在的問題。

2.2 主要功能

2.2.1 采集 平臺第一功能就是采集護理質量指標數(shù)據(jù)，獲得準確、可靠的原始數(shù)據(jù)是進行質量改善的前提。數(shù)據(jù)采集模塊涉及12個質量指標的62個變量和1個護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表。12個指標相關數(shù)據(jù)每季度提交1次，由醫(yī)院管理員或病區(qū)管理員填寫，醫(yī)院管理員審核提交；護士執(zhí)業(yè)環(huán)境每年測評1次，由具體人員負責完成。為避免數(shù)據(jù)填寫錯誤，采集模塊設置了數(shù)據(jù)邏輯檢錯和預警提醒功能，可對錯誤數(shù)據(jù)進行預警和攔截。

2.2.2 分析 科學有效地整理和分析數(shù)據(jù)，并從中發(fā)現(xiàn)、挖掘數(shù)據(jù)的價值，是平臺建設的關鍵點。首先，需經(jīng)過嚴格的數(shù)據(jù)清洗，將錯誤數(shù)據(jù)、無效數(shù)據(jù)和異常數(shù)據(jù)從數(shù)據(jù)庫中清除，形成可靠的指標數(shù)據(jù)庫。其次，計算每項護理敏感質量指標季度和年度對應的中位數(shù)以及最大值和最小值，每個醫(yī)院可與全國或區(qū)域數(shù)據(jù)進行比較，把握自身在行業(yè)中所處水平。同時記錄并展示醫(yī)院既往指標數(shù)據(jù)，根據(jù)趨勢了解自身質量變化情況；通過橫向及縱向比較，有的放矢，制定更加科學合理的質量改善方案。

2.2.3 反饋 反饋功能是平臺建設的核心。一是向各醫(yī)療機構反饋國家、所在省份各指標管理現(xiàn)況，便于其進行縱向比較，查看其質量管理現(xiàn)狀或存在問題；二是通過對“結構-過程-結果”三個維度指標的年度趨勢、區(qū)域等描述性分析及相關指標的關聯(lián)分析，了解護理結構布局、過程管理等方面的現(xiàn)況或存在問題，為醫(yī)療機構制定護理質量改進目標及措施提供客觀、科學的依據(jù)；三是對平臺數(shù)據(jù)的真實性、及時性、完整性等方面進行反饋，針對相關問題提出解決方案，以指導醫(yī)療機構規(guī)范開展工作。

2.2.4 管理 為保證平臺運轉和健康發(fā)展，制定了相關規(guī)定。(1)在數(shù)據(jù)填報方面，制定數(shù)據(jù)收集監(jiān)測流程；(2)在數(shù)據(jù)保密性方面，對醫(yī)院數(shù)據(jù)匿名處理，簽訂數(shù)據(jù)保密協(xié)議，明確平臺數(shù)據(jù)使用要求等；(3)在數(shù)據(jù)真實性和完整性方面，要求數(shù)據(jù)管理員能夠理解與掌握指標定義，并設置異常值檢測提醒[6]，線上錯誤值攔截，合并線下人工核實等；(4)在用戶使用指導方面，設立平臺人工在線QQ助手，建立微信群、網(wǎng)絡交流平臺等；(5)在平臺管理方面，設立用戶統(tǒng)一約束管理與提醒、醫(yī)院數(shù)據(jù)后臺實時審核等。通過各項設置及措施有效確保平臺優(yōu)質、高效運行。

2.2.5 資源分享 為用戶提供質量管理經(jīng)驗案例以及基于平臺數(shù)據(jù)的質量改善項目等，為用戶或行業(yè)人員提供相關學習資源。

2.3 權限及職責

平臺共配置四級權限：一級為國家護理質量數(shù)據(jù)平臺管理員，二級為省級質控中心管理員，三級為醫(yī)院管理員，四級為病區(qū)管理員。各級管理員分別對其權限內(nèi)的數(shù)據(jù)進行把關、審核及反饋等。在此基礎上，國家級管理員、省級管理員還負責對國內(nèi)或省內(nèi)所有醫(yī)院用戶的加入、日常管理進行審核與管控，對數(shù)據(jù)的及時性、完整性、真實性進行提醒與核驗。

2.4 組織制度

2.4.1 準入規(guī)則 醫(yī)療機構自愿申請加入，提交申請承諾書，省級管理員進行審核，國家級管理員擁有最終解釋權。

2.4.2 凍結規(guī)則 醫(yī)院用戶兩個季度及以上不按時提交數(shù)據(jù)或無法提交正確數(shù)據(jù)的，經(jīng)提醒無效賬號將被凍結。

2.4.3 權利和義務 (1)權利。醫(yī)院用戶可獲得醫(yī)院指標數(shù)據(jù)的分析與反饋，直觀掌握自身護理質量現(xiàn)狀和國家、區(qū)域或標桿醫(yī)院質量水平，獲得護理質量改善的客觀依據(jù)和建議；國家級管理員和省級管理員可了解權限內(nèi)各醫(yī)院的護理質量水平，按要求對各醫(yī)院提供管理服務，并遵守數(shù)據(jù)保密制度。(2)義務。醫(yī)院用戶按時提交數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確性與完整性。

2.5 平臺運行

平臺正式上線后第一期工作是進行平臺宣傳、使用培訓和數(shù)據(jù)累積。借助省級護理質控中心作用，平臺面向全國征集醫(yī)院加入并采集醫(yī)院提報的數(shù)據(jù)。為保證數(shù)據(jù)順利收集，確保每個醫(yī)院管理員都能正確地理解指標、掌握指標內(nèi)涵和收集提報方法，數(shù)據(jù)采集前，平臺在全國設置31個直播點對醫(yī)院管理員統(tǒng)一培訓，并建立多個線上和線下信息溝通渠道，實時指導醫(yī)院管理員收集并提報相關數(shù)據(jù)。

平臺第二期工作主要是促進數(shù)據(jù)的完整性、準確性和利用率。各醫(yī)院提報的數(shù)據(jù)受省級管理員和國家級管理員的雙重審核和管理，對疑似問題數(shù)據(jù)進行反饋核實，匯總數(shù)據(jù)提報中發(fā)現(xiàn)的共性問題并進行反饋、解答、培訓，同時組織標桿醫(yī)院進行經(jīng)驗分享，以提高數(shù)據(jù)準確性和挖掘利用。

平臺第三期工作一是鼓勵更多的醫(yī)院了解平臺優(yōu)勢并加入其中；二是對平臺功能和體系不斷修改完善，使其適應未來發(fā)展需求。

3 平臺應用情況

經(jīng)過兩年多的實踐與努力，平臺運行初期，各醫(yī)院對指標的內(nèi)涵和測量要素理解不一致[7]，數(shù)據(jù)收集方法及路徑等存在問題或困難，數(shù)據(jù)的及時性、完整性不能保證等問題已得到較好解決。截止2017年底，各類質量指標數(shù)據(jù)的年度填報完整率均超過98%；指標變異度逐年減小，說明數(shù)據(jù)逐漸趨于穩(wěn)定與可靠。

截止2018年11月，平臺擁有用戶1 829家，其中三級醫(yī)院1 273家，占全國三級醫(yī)院的57.034%；二級醫(yī)院556家，占全國二級醫(yī)院的6.999%。相比2016年7月平臺建立之初加入的772家三級醫(yī)院，新增用戶57.791%。借助平臺收集的質量數(shù)據(jù)信息，先后完成了《2016年國家醫(yī)療服務與質量安全報告》《2017年國家醫(yī)療服務與質量安全報告》中護理專業(yè)的撰寫[8-9]。

隨著平臺運行的日趨穩(wěn)定，部分省級質控中心借助平臺開發(fā)經(jīng)驗，進行了本省信息平臺個性化建設，開展省內(nèi)培訓、信息交流、經(jīng)驗分享等全省范圍內(nèi)的線上管理；一些醫(yī)院參考指標管理經(jīng)驗及數(shù)據(jù)采集的信息化思路，進行了本院信息系統(tǒng)的升級或改造，使簡單的表單電子化信息系統(tǒng)升級為客觀結構化、多系統(tǒng)交互的智能系統(tǒng)；廣大護理人員在學習、實踐指標管理的過程中，積累了有價值的科學經(jīng)驗，在醫(yī)療、護理相關核心期刊發(fā)表了大量高質量文章。另外，隨著護理質量管理與信息技術的聯(lián)合發(fā)展，催生了在護理信息領域有一定特長的“信息專科護士”，對護理專業(yè)的發(fā)展起到了更加積極的推動作用。

4 存在不足及改進建議

4.1 存在不足

4.1.1 數(shù)據(jù)準確性有待提高 目前，多數(shù)醫(yī)院信息化建設比較落后，同時對如何建立智能、共享的信息化系統(tǒng)不了解。醫(yī)院信息系統(tǒng)資源結構化處理水平不高，存在各系統(tǒng)間信息共享、交互程度低?！爱愒串悩嫛睂е聰?shù)據(jù)的提取、整合、分析、結果應用存在困難[10]?，F(xiàn)階段獲取的數(shù)據(jù)往往利用手工或者電子表格的方式，由于人工記錄不及時、缺失或失真等，導致數(shù)據(jù)真實性、準確性比較低。因此，各級醫(yī)療機構建立一套交互程度高、集成范圍廣的全結構化信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動化產(chǎn)生與采集，是平臺便捷獲取準確可靠數(shù)據(jù)的關鍵。

4.1.2 收集的數(shù)據(jù)細化程度不夠 平臺目前收集的數(shù)據(jù)比較籠統(tǒng)，無法進一步細化分析相同醫(yī)院不同病區(qū)和不同醫(yī)院相同病區(qū)的護理質量現(xiàn)狀與差異，對醫(yī)院的指導意義不大。同時，平臺的數(shù)據(jù)信息缺乏患者的一般特征數(shù)據(jù)，如性別、年齡、疾病分布等，在對不良事件結果的原因分析或相關因素探索時會受到制約。

4.1.3 醫(yī)院缺乏對平臺數(shù)據(jù)的挖掘利用 醫(yī)院管理者對如何應用指標進行質量管理存在困惑，未體現(xiàn)出指標的應用價值。應用護理質量指標數(shù)據(jù)監(jiān)測護理質量狀況，確定改善目標和對策，是平臺建立的初衷和質量管理的關鍵步驟。但目前各醫(yī)院僅停留在數(shù)據(jù)收集、上報層面，缺乏對平臺數(shù)據(jù)的挖掘和利用。一方面，可能是由于缺少數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計分析的知識培訓，或對業(yè)務應用能夠準確理解的人才不足。另一方面，可能是由于管理觀念保守，管理者習慣于經(jīng)驗決策。

4.1.4 指標范圍尚待進一步拓展 隨著指標管理工作的推進，目前平臺中13項指標的相關變量已不能滿足護理質量評價的需要，亟需進一步拓展指標變量采集范圍，通過對各項指標過程面的監(jiān)測與分析，進一步回溯結構、過程面的管理對患者預后的影響。

4.2 改進建議

4.2.1 探索平臺技術升級 打破與醫(yī)院的網(wǎng)絡屏障，實現(xiàn)平臺與醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)的無縫對接，通過設置防火墻、建立中間數(shù)據(jù)庫等信息手段，既可保障患者隱私數(shù)據(jù)，又能實現(xiàn)護理質量數(shù)據(jù)的自動采集，保障數(shù)據(jù)的真實性、及時性、完整性，同時將解放護理質量數(shù)據(jù)收集、上報的護理人力。

4.2.2 拓展平臺功能 (1)拓展平臺最小填報單元。將最小填報單元拓展到病區(qū)，同時對結果指標的過程變量和相關患者的一般信息資料進行擴展采集。保證數(shù)據(jù)來源于第一發(fā)生病區(qū)，并最大限度獲取第一手資料，根據(jù)結果回溯過程，加強過程管控以解決存在的問題。同時，獲得最小病區(qū)數(shù)據(jù)可實現(xiàn)同類別病區(qū)的數(shù)據(jù)比較，進一步細化特定群體類型或層面的數(shù)據(jù)分析與比較，明確改進目標。

(2)強化平臺分析反饋功能，有針對性地為醫(yī)院管理者提供數(shù)據(jù)支撐。在數(shù)據(jù)來源拓展到病區(qū)與指標變量擴展的基礎上，基于“結構-過程-結果”三個維度指標之間的相關性，構建自動化的邏輯判斷程序，強化分析功能，每個醫(yī)院/病區(qū)可自主組合群體類型進行比較，如可選擇全國某種類型、某種規(guī)模的醫(yī)院數(shù)據(jù)或科室數(shù)據(jù)進行比較。利用大數(shù)據(jù)，深入探索護理措施與患者結局之間可能存在的因果關系，形成醫(yī)院個性化質量報告，對醫(yī)院在相關質量管理方面的現(xiàn)況、行業(yè)水平等進行描述，發(fā)布本領域國家級、省級基準值、行業(yè)標桿醫(yī)院數(shù)值，并就結局對應的過程護理措施問題形成改進意見，為制定護理質量改善措施提供客觀、科學依據(jù)。

(3)增加線上交流、培訓、資訊分享等功能。通過增加經(jīng)驗交流渠道，如相關指標管理領域標桿醫(yī)院推薦，優(yōu)秀改善案例在線交流，邀請專家現(xiàn)場指導或申請到標桿醫(yī)院參觀等，徹底打通醫(yī)院間的交流障礙，真正做到資源共享。同時，增加在線學習、最新資訊共享等功能，進一步促使醫(yī)院從觀念上改變，營造數(shù)據(jù)文化氛圍，堅持循證決策，進行相關人才培養(yǎng)。通過多方引領，全面推進護理質量管理水平的提升，逐步實現(xiàn)醫(yī)院間的同質化管理。

5 結語

國家護理質量數(shù)據(jù)平臺的應用形成了國家級、省級的管理基準值，為各醫(yī)療機構的護理質量改善提供了科學的方向和指引，同時為各醫(yī)療機構提供了信息交流、經(jīng)驗分享的渠道。自平臺建立以來，廣大護理人員應用指標進行質量管理和評價護理質量的工作理念逐漸形成，越來越多的醫(yī)院認識到基于數(shù)據(jù)驅動的科學質量管理的重要性，利用“指標”這個質量的核心杠桿直面問題，針對性制定改進措施或方案，系統(tǒng)解決問題。平臺的建立與發(fā)展集結了廣大護理人員的智慧，也得益于廣大醫(yī)療機構無私的分享與支持，平臺將始終秉承著數(shù)據(jù)“取之于醫(yī)院，用之于醫(yī)院”的原則，不斷持續(xù)完善功能，深入挖掘數(shù)據(jù)背后代表的意義，為醫(yī)療機構進行質量評價與改善提供真實的參考。該平臺的建立實現(xiàn)了我國護理事業(yè)發(fā)展從經(jīng)驗到科學零的突破，開啟了用數(shù)據(jù)評價質量、證據(jù)改善護理的時代。同時基于平臺數(shù)據(jù)得出的結論，給醫(yī)院、行業(yè)以客觀指導，也為衛(wèi)生行政部門制定政策提供了數(shù)據(jù)支持。