唐霞, 夏瑞, 范偉

(1湖北省荊州市公安縣人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 荊州 434300; 2湖北省荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 荊州 434000)

任何不良事件的發(fā)生都絕非偶然, 無論是從質(zhì)控管理角度, 還是從患者安全角度, 都必須保證醫(yī)療系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn), 減少或杜絕系統(tǒng)缺陷。 而不良事件的如實上報和分析, 是一種重要的控制手段。 麻醉不良事件實行無責(zé)上報, 其目的就是為了能及時發(fā)現(xiàn)、 及時處理安全隱患, 以保證患者安全。 我科從2016年7月開展麻醉質(zhì)控數(shù)據(jù)實時網(wǎng)絡(luò)上報工作, 2018年已經(jīng)步入正軌。 現(xiàn)對近2年所報不良事件進行整理分析, 具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017～2018年所有實時上報的不良事件, 再次對照17項麻醉質(zhì)控指標(biāo)解讀標(biāo)準(zhǔn), 主要對以下事件進行調(diào)查分析: 麻醉后手術(shù)取消、 麻醉恢復(fù)室(PACU)轉(zhuǎn)出延遲、 PACU入室低體溫、 非計劃轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)、 非計劃二次氣管插管、 麻醉開始后24 h內(nèi)死亡、 麻醉開始后24 h內(nèi)心搏驟停、 麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)、 椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重并發(fā)癥、 中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥、 全麻氣管拔管后聲音嘶啞、 麻醉后新發(fā)生昏迷、 其他添加類別。 調(diào)查期內(nèi)上報不良事件20例。 2017年12例, 2018年8例; 急診2例, 擇期手術(shù)18例。 我院2017年麻醉總量9977臺次, 不良事件發(fā)生率0.12%。 2018年9206臺次, 不良事件發(fā)生率0.087%。

1.2 方法

對上報的不良事件進行根因分析, 從人-機-料-法-環(huán)5個方面進行剖析, 畫出魚骨圖, 尋找最根本的原因。

2 結(jié)果

調(diào)查期內(nèi)上報不良事件20例, 分別從性別、 年齡、 ASA分級、 麻醉方法、 患者所在科室、 不良事件類別統(tǒng)計如下(表1)。

從人-機-料-法-環(huán)5個方面對所上報的不良事件進行根因分析如下(表2), 歸類畫出魚骨圖如下(圖1)。

表2 不良事件根因分析表

不良事件分類人-機-料-法-環(huán)五因分析麻醉開始后手術(shù)開始前手術(shù)取消(n=2)人: 2例均為高年資副主任醫(yī)師, 臨近退休機: 1例為手術(shù)時發(fā)現(xiàn)儀器故障料: 1例為患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)呼吸道分泌物多法: 均已全身麻醉環(huán): 所有人均擔(dān)心發(fā)生醫(yī)療糾紛, 寧愿停手術(shù)非計劃二次氣管插管(n=3)人: 1例助理醫(yī)師, 2例為主治醫(yī)師機: 1例鼾癥患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵; 1例小兒未使用喉罩; 1例假牙患者未使用可視喉鏡插管料: 1例有鼾癥史; 1例為小兒; 1例有假牙, 麻醉前未發(fā)現(xiàn)法: 均為全身麻醉環(huán): 1例鼾癥患者回病房出現(xiàn)SpO2持續(xù)下降; 1例小兒拔管后即出現(xiàn)喉痙攣; 1例拔管后發(fā)現(xiàn)牙齒失蹤全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞(n=1)人: 1例主治醫(yī)師機: 無特殊料: 術(shù)前患者插有鼻胃管法: 全身麻醉環(huán): 肝膽科置胃管患者聲音嘶啞發(fā)生率較高[1]非計劃轉(zhuǎn)入ICU(n=5)人: 3例助理醫(yī)師, 2例副主任醫(yī)師機: 1例俯臥位, 1例術(shù)中輸血料: 3例泌外科, 1例婦科, 1例甲乳科法: 3例全身麻醉, 2例連續(xù)硬膜外麻醉; 1例輸血錯誤, 1例無法插管改氣管切開, 3例大失血環(huán): 泌外科手術(shù)損傷大血管幾率較高, 且手術(shù)醫(yī)生術(shù)前不常規(guī)備血麻醉開始后24 h內(nèi)死亡(n=1)人: 1例高年資主治醫(yī)師機: 無特殊料: 急診, 重型顱腦損傷, ASAⅤ級法: 全身麻醉環(huán): 夜班麻醉后新發(fā)生昏迷(n=3)人: 2例住院醫(yī)師, 1例副主任醫(yī)師機: 1例中年婦科手術(shù)患者所用麻醉機長時間手控?zé)o操作時無報警功能料: 1例高齡患者, 1例急診重癥患者, 1例中年婦科手術(shù)患者法: 均為全身麻醉環(huán): 1例急診夜班患者; 1例手術(shù)間未開啟呼救裝置其他添加類別(n=5)人: 2例副主任醫(yī)師, 2例主治醫(yī)師, 1例住院醫(yī)師機: 1例臂叢麻醉未常規(guī)備麻醉機料: 1例患者隱瞞癲癇病史, 身份錯誤, 患者應(yīng)答了別的患者姓名, 未核對腕帶法: 1例臂叢改全身麻醉; 1例臂叢阻滯不完善, 加用靜脈鎮(zhèn)靜; 1例患者身份錯誤, 椎管內(nèi)麻醉錯施全身麻醉; 2例全身麻醉環(huán): 患者等待間過于嘈雜, 部分患者接入過早導(dǎo)致等待時間太久而焦慮; 手術(shù)間未啟動呼叫裝置

1: 麻醉開始后手術(shù)開始前手術(shù)取消; 2: 非計劃二次氣管插管; 3: 全麻氣管插管后聲音嘶啞; 4: 非計劃轉(zhuǎn)入ICU; 5: 麻醉開始后24 h內(nèi)死亡; 6: 麻醉后新發(fā)生昏迷; 7: 其他添加類別.圖1 魚骨思維導(dǎo)圖

17項麻醉指標(biāo)于2015年公布, 指標(biāo)的采集過程, 就是對麻醉記錄單的記錄和不良事件上報系統(tǒng)的規(guī)范應(yīng)用。 它既能反映質(zhì)量安全現(xiàn)狀, 又能促進質(zhì)量控制工作的開展, 實現(xiàn)麻醉質(zhì)量的持續(xù)改進, 促使患者圍術(shù)期安全[2]。 為了防止不良事件的漏報, 湖北省麻醉質(zhì)控中心在“不良事件與非預(yù)期相關(guān)事件分類”中添加了“其他不良事件與非預(yù)期事件”, 優(yōu)化了不良事件信息的采集, 更利于麻醉質(zhì)量管理與控制。 通過麻醉質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)統(tǒng)計, 我科不良事件年發(fā)生率有所下降。

3 討論

雖然不良事件上報實行無責(zé)上報, 當(dāng)事人在匯報時, 難免存在主觀隱瞞現(xiàn)象。 本報告中, 所有不良事件均經(jīng)多方核實認(rèn)定后實時上報質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

有學(xué)者依據(jù)不良事件屬性分為醫(yī)療不良事件、 護理不良事件、 醫(yī)療器械不良事件、 醫(yī)療質(zhì)量安全事件、 警訊事件、 臨界差錯事件、 醫(yī)療事故、 藥品不良反應(yīng)、 輸血不良反應(yīng)/輸血不良事件[3]。

本研究中有1例因手術(shù)器械不良事件致患者麻醉后手術(shù)開始前手術(shù)取消事件, 后調(diào)查發(fā)現(xiàn)是巡回護士術(shù)前對儀器進行檢查不知道儀器使用的是備用燈泡, 再打開后備用燈泡損壞所致。 醫(yī)療器械多為高精設(shè)計, 維護成本較大且不及時, 手術(shù)室內(nèi)護理人員工作繁重瑣碎, 針對各種醫(yī)療器械和手術(shù)方法配合的培訓(xùn)較多, 難免有遺忘現(xiàn)象。 儀器設(shè)備責(zé)任到人, 提高其對器械相關(guān)不良事件的鑒別和分析能力, 可極大降低相關(guān)風(fēng)險[4]。

非計劃入ICU病例中, 有2例為術(shù)中大出血, 1例 為術(shù)中持續(xù)低血壓昏迷搶救后送入ICU治療, 均為泌尿外科手術(shù)患者。 泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的特點為持續(xù)的大量沖洗, 因手術(shù)醫(yī)生專注于手術(shù)操作未觀察到患者大出血, 使麻醉醫(yī)生無法正確判斷患者出血量。 要避免類似的事件繼續(xù)發(fā)生, 麻醉醫(yī)生除了仔細(xì)觀察患者生命體征外, 還必須仔細(xì)觀察手術(shù)醫(yī)生的操作, 2 h 內(nèi)不能解決的腎結(jié)石, 建議急查血氣分析, 根據(jù)檢查結(jié)果評估患者失血量; 輸血錯誤事件屬警訊事件, 主要是來自于檢驗科的初始血型即為錯誤, 麻醉醫(yī)生與巡回護士核查無差錯, 在輸血過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血紅蛋白尿后立即報上級醫(yī)生, 處理較及時。 患者輸血的過程涉及多個科室多個環(huán)節(jié), 主要存在信息不能實時共享, 實施閉環(huán)輸血管理系統(tǒng), 檢驗出的血型自動錄入, 通過讀取患者手環(huán)及病歷上的條碼即可知, 并可回溯定責(zé), 減少人為的失誤[5]; 最后1例為全麻誘導(dǎo)后才發(fā)現(xiàn)患者插管困難, 行氣管切開后手術(shù)得以進行, 存在嚴(yán)重術(shù)前評估失誤, 為醫(yī)療質(zhì)量不良事件。 麻醉醫(yī)生短缺為全國的普遍現(xiàn)象, 對麻醉工作達(dá)到一定熟練度又無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證者從事麻醉工作, 一般會有上級醫(yī)生帶教, 因上級醫(yī)生自身的麻醉工作繁忙, 所以無法真正落實麻醉醫(yī)生分級制度。 從我科2018年6月后的質(zhì)控報告顯示, 醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制及主任巡查制度, 在一定程度上減少了類似事件的發(fā)生。

在麻醉后新發(fā)生的昏迷事件中, 1例為夜班急診, 病情重危, 無法進行規(guī)范的術(shù)前評估; 1例為高齡患者, 依據(jù)患者手術(shù)分級, 雖然麻醉現(xiàn)場有副主任醫(yī)師指導(dǎo), 仍屬未嚴(yán)格遵循麻醉分級制度, 其術(shù)前評估不是一個低年資醫(yī)師能勝任的。 構(gòu)建麻醉風(fēng)險評估與分級管理平臺, 多個麻醉醫(yī)生對患者麻醉風(fēng)險進行有效評估, 發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素, 擬定麻醉方案, 可提高麻醉安全性及醫(yī)療質(zhì)量[6]; 另1例則為嚴(yán)重的醫(yī)療事故, 高年資副主任醫(yī)師主麻, ASA分級Ⅰ級患者, 氣管內(nèi)插管全麻下經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù), 手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)生見手術(shù)切口血液顏色異常, 詢問麻醉醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)患者有血壓、 心率及脈搏血氧飽和度異常, 麻醉醫(yī)生判斷為患者呼吸心搏驟停, 經(jīng)搶救后患者血壓、 心率及脈搏血氧飽和度恢復(fù)平穩(wěn), 手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患者無蘇醒跡象, 對刺激無反應(yīng), 遂送入ICU觀察治療。 后調(diào)取手術(shù)間監(jiān)控發(fā)現(xiàn)患者麻醉后麻醉醫(yī)生走出手術(shù)間, 麻醉機風(fēng)箱無運動約30 min以上。 重復(fù)在一個人身上發(fā)生的不良事件, 暴露了醫(yī)療運行中的薄弱環(huán)節(jié)[7], 麻醉醫(yī)生必須對自己的患者負(fù)責(zé), 而在實際運行中, 高年資醫(yī)師總是過度自信, 不重視核心制度的落實, 現(xiàn)行的“多勞多得”績效分配方法也使其愿意在多做事中體現(xiàn)自身價值, 而忽略了優(yōu)質(zhì)麻醉。

患者身份核查錯誤是一起臨界差錯事件, 麻醉醫(yī)生與巡回護士共同核查患者, 僅喊了患者名字, 未按流程查驗患者手腕帶, 患者被提前接入等待時間過久, 都是本例事件的誘發(fā)因素。 麻醉醫(yī)生術(shù)前已對患者進行術(shù)前訪視與評估, 并已簽署麻醉同意書, 認(rèn)領(lǐng)患者錯誤并實施麻醉實屬罕見。 在專業(yè)疲勞, 職業(yè)耗竭突出的現(xiàn)狀下, 三方核查多流于形式, 而利用無線網(wǎng)絡(luò)、 手持終端及條形碼技術(shù), 可提高患者身份核查準(zhǔn)確率[8]; 另1例患者隱瞞癲癇病史事件, 也存在轉(zhuǎn)運安全問題。 轉(zhuǎn)運安全是國內(nèi)外研究的熱點, 轉(zhuǎn)運人員必須具有病情評估、 監(jiān)護技能和溝通技巧, 能及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運過程中患者的病情變化[9]。 我科目前是工友接送患者, 工友普遍年齡偏大且文化程度不高。 如何把工友培訓(xùn)成為合格的轉(zhuǎn)運員, 是我們亟待解決的問題。

在其他不良事件中, 均存在麻醉醫(yī)生過于盲目自信表現(xiàn)。 不遵守醫(yī)療原則, 不備好搶救用具。 認(rèn)識過于簡單, 不使用優(yōu)良的器具。 忽視細(xì)節(jié), 疏于評估, 不及時向上級醫(yī)生請教匯報。 在對不良事件風(fēng)險采用等級矩陣評估, 發(fā)現(xiàn)手術(shù)麻醉風(fēng)險在發(fā)生場所分類中居第二[10]。 如何降低醫(yī)療風(fēng)險, 提高醫(yī)療效率, 一直是所有醫(yī)務(wù)人員的追求。 醫(yī)療質(zhì)量管理具有多元性和困難性, 且具一定壟斷性, 監(jiān)控有一定難度。 利用信息技術(shù), 對麻醉臨床質(zhì)控的各個節(jié)點變量數(shù)據(jù)進行全程客觀地采集、 計算、 分析和評估, 實現(xiàn)麻醉醫(yī)療行為追蹤和合理的固化, 有可能提高醫(yī)療質(zhì)量, 提升醫(yī)療效率[11]。

麻醉的安全與質(zhì)量控制工作不僅要利用先進的信息化技術(shù), 還要從制度上進行完善。 低年資的人員處于執(zhí)行制度的一線, 是制度欠缺的直接受害者, 應(yīng)加強對該群體的培訓(xùn)與教訓(xùn), 提倡優(yōu)質(zhì)麻醉。 定期對制度的執(zhí)行情況進行評估, 及時發(fā)現(xiàn)普遍依從性不高的規(guī)定, 查找執(zhí)行不力的原因并整改, 讓制度真正發(fā)揮監(jiān)督作用; 麻醉團隊?wèi)?yīng)有良好的依從性, 要肯合作、 能合作, 不僅要加強思想教育、 敬畏生命、 嚴(yán)格履職, 還要在績效分配方案上體現(xiàn)出良好的依從性; 不良事件管理常態(tài)化, 從偶然事件中查找必然性因素, 發(fā)現(xiàn)安全隱患, 及時加以整改, 避免重大醫(yī)療事故的產(chǎn)生; 應(yīng)對突發(fā)事件的管理, 要有良好的團隊, 完整的流程; 提升麻醉品質(zhì), 主要從單病種麻醉質(zhì)量和單項技術(shù)質(zhì)量方面體現(xiàn), 從績效分配上向優(yōu)勞優(yōu)得傾斜[12]。