陳香香, 郭鳳林, 陸心儀, 張凱, 魏昕

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉科, 安徽 合肥 230001)

丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注(target-controlled infusion, TCI)是理想的靜脈輸注方式[1]。 丙泊酚分步靶控誘導(dǎo)法是針對(duì)老年、 體弱患者提出的一種靶控輸注誘導(dǎo)方法, 目前尚缺乏瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚分步靶控誘導(dǎo)時(shí)適合老年患者的最佳配伍方案。 本研究通過在全麻誘導(dǎo)時(shí)設(shè)計(jì)不同的丙泊酚起始給藥靶濃度, 聯(lián)合不同靶濃度的瑞芬太尼, 比較各組患者意識(shí)消失(loss of consciousness, LOC)時(shí)間, 各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化, 選出適合老年患者的最佳給藥方案。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有患者簽署知情同意書。 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2017-04/2018-11期間擬在全身麻醉下行擇期手術(shù)的患者80例, 年齡65～79歲; ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí); 預(yù)計(jì)住院觀察治療≥48 h。 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表, 將患者隨機(jī)分入4組。 A組: 丙泊酚起始血漿靶濃度1.5 μg/mL, 瑞芬太尼血漿靶濃度2.0 ng/mL; B組: 丙泊酚起始血漿靶濃度2.0 μg/mL, 瑞芬太尼血漿靶濃度2.0 ng/mL; C組: 丙泊酚起始血漿靶濃度1.5 μg/mL, 瑞芬太尼血漿靶濃度3.0 ng/mL; D組: 丙泊酚起始血漿靶濃度2.0 μg/mL, 瑞芬太尼血漿靶濃度3.0 ng/mL。 排除標(biāo)準(zhǔn): 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18 kg/m2或>30 kg/m2; 肝、 腎功能異?；颊?ALT)或者(AST)>正常值上限1.5倍; 肌酐>正常值上限1.5倍或手術(shù)前1月內(nèi)正在透析治療; 心臟、 肺功能嚴(yán)重器質(zhì)性病變(如中重度心臟瓣膜病、 心臟射血分?jǐn)?shù)<55%, 需要安裝心臟起搏器的各種心律失常, 急性心肌梗死, 嚴(yán)重心力衰竭, 嚴(yán)重肺功能障礙等); 老年癡呆、 聽力障礙、 認(rèn)知功能障礙; 對(duì)相關(guān)藥物過敏者; 用藥前24 h服用安定、 阿片類等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物; 術(shù)前禁食時(shí)間過長(zhǎng)有明顯脫水、 電解質(zhì)紊亂情況; 剔除標(biāo)準(zhǔn): 誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)、 插管困難、 橈動(dòng)脈穿刺失敗等異常狀況。

1.2 麻醉及TCI方法

患者入室后, 監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NIBP)、 脈搏血氧飽和度(SpO2)、 心電圖(ECG), 局麻下橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓, 安放腦電雙頻譜指數(shù)(BIS, Newton, MA, USA)監(jiān)護(hù)儀, 開放上肢靜脈通道, 輸注5～6 mL/kg平衡液后給予舒芬太尼0.1 μg/kg預(yù)防注射痛, 5 min后靶控(CP-600 TCI, 北京思路高高科技發(fā)展有限公司)誘導(dǎo)開始, 丙泊酚(得普利麻, 批號(hào): NY027, AstraZeneca, 意大利)和 瑞芬太尼(1 mg, 批號(hào): 80A07211宜昌人福)的TCI方式分別根據(jù) Marsh模型和Minto模型設(shè)定。 誘導(dǎo)時(shí)每隔60 s遞增丙泊酚血漿濃度1.0 μg/mL, 直至患者LOC(患者對(duì)大聲呼喚及推動(dòng)無反應(yīng)), 隨即注射0.6 mg/kg的羅庫溴銨, 保持LOC時(shí)的血漿濃度不變, 90 s肌松完善后氣管插管, 插管后將丙泊酚血漿靶濃度調(diào)至LOC時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度。 誘導(dǎo)過程中, 若心率(HR)<50次/min且平均動(dòng)脈壓(MAP)<基礎(chǔ)值30%, 則加快輸液、 給予麻黃堿, 無效時(shí)加用阿托品; 若MAP<基礎(chǔ)值30%, 無HR減慢, 則給予去氧腎上腺素; 每組氣管插管由同一名麻醉醫(yī)生實(shí)施, 一次插管成功, 插管時(shí)間<30 s。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄患者LOC的時(shí)間; LOC時(shí)丙泊酚血漿濃度、 效應(yīng)室濃度以及插管前丙泊酚效應(yīng)室濃度; 誘導(dǎo)前(T0)、 LOC時(shí)(T1), 插管前(T2)、 插管后即刻(T3)、 1 min(T4)、 3 min(T5)、 5 min(T6)的MAP、 HR; T0-T4時(shí)點(diǎn)的BIS值; 記錄誘導(dǎo)期間各組發(fā)生低血壓(較基礎(chǔ)值降低30%)、 高血壓(較基礎(chǔ)值升高30%)的例數(shù)以及有無應(yīng)用血管活性藥; 術(shù)后 24 h 內(nèi)隨訪患者不良反應(yīng), 包括頭痛、 惡心、 嘔吐、 有無術(shù)中知曉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

四組患者性別構(gòu)成比、 年齡、 BMI、 ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 四組患者一般資料比較

2.2 各組患者插管前后MAP、 HR比較

與T0相比, 誘導(dǎo)后4組T1、 T2時(shí)點(diǎn)MAP明顯下降(P<0.05); A、 B、 D 3組T3時(shí)點(diǎn)明顯升高(P<0.05); T4差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T5-T6時(shí)點(diǎn)明顯下降(P<0.05); C組T3-T6明顯下降(P<0.05)。 與T2相比, 插管后T3、 T4時(shí)點(diǎn)A、 B、 D 3組MAP明顯升高(P<0.05), C組MAP有所升高, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 插管后C組T3-T4時(shí)點(diǎn)MAP明顯低于A、 B、 D 3組(P<0.05)。

與T0相比, 插管前后C組, 各時(shí)點(diǎn)HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); A、 B、 D 3組插管后T3、 T4時(shí)點(diǎn)HR明顯增快(P<0.05); T5-T6時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 C組T3、 T4時(shí)點(diǎn)HR明顯比A、 B、 D 3組慢(P<0.05, 表2)。

2.3 BIS值比較

與T2時(shí)點(diǎn)相比, 插管后T3、 T4時(shí)點(diǎn) A、 B、 C 3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); D組明顯升高(P<0.05)。 插管后T3、 T4時(shí)點(diǎn), D組明顯高于其他3組(P<0.05, 圖1)。

表2 四組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化

aP<0.05vsT0;cP<0.05vsT2;eP<0.05vs其他3組.

cP<0.05 vs T2; eP<0.05 vs 其他3組.圖1 四組患者誘導(dǎo)期不同時(shí)點(diǎn)BIS值

2.4 LOC時(shí)間、 LOC時(shí)丙泊酚血漿濃度以及LOC時(shí)、 插管時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度比較

四組LOC時(shí)間、 LOC時(shí)丙泊酚血漿濃度D組明顯低于其他3組(P<0.05); A和C與B、 D相比較, 各組患者在LOC時(shí)、 插管前丙泊酚效應(yīng)室濃度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 其中B與D組較A和C組明顯降低(表3)。

表3 LOC時(shí)間以及LOC時(shí)丙泊酚血漿、 效應(yīng)室濃度, 插管前丙泊酚效應(yīng)室濃度

eP<0.05vs其他3組;gP<0.05vsA和C組.

2.5 各組患者在誘導(dǎo)期間及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況

各組插管后C組高血壓發(fā)生率明顯比其他3組低(P<0.05)。 B和D組低血壓發(fā)生率比C組高, A組與C組低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表4)。 各組阿托品使用比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), B和D組升壓藥比A和C組使用多, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表5)。 術(shù)后隨訪各組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉、 頭痛、 惡心、 嘔吐等不良反應(yīng)。

表4 各組患者誘導(dǎo)過程高血壓、 低血壓發(fā)生情況的比較 [n(%)]

eP<0.05vs其他3組;gP<0.05vsA和C組.

表5 各組誘導(dǎo)過程中血管活性藥物使用情況 [n(%)]

gP<0.05vsA和C組.

3 討論

丙泊酚是臨床最常用的靜脈麻醉藥, 誘導(dǎo)起效快, 而注射速度過快會(huì)抑制循環(huán)系統(tǒng), 尤其對(duì)于老年患者更會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng), 所以全麻誘導(dǎo)時(shí)選擇一種合適的丙泊酚給藥方案對(duì)于老年人尤其重要。 研究表明[2]丙泊酚分步靶控誘導(dǎo)可減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 不同的研究[3]提出的分步誘導(dǎo)方案不一致, 有提出丙泊酚以1.0 μg/mL 起步, 每隔 60 s遞增1.0 μg/mL 濃度。 而起始濃度越低, 間隔時(shí)間越長(zhǎng), 雖然誘導(dǎo)平穩(wěn), 患者緩慢入睡, 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小, 但誘導(dǎo)期漫長(zhǎng), 氣管插管操作時(shí)無法達(dá)到有效麻醉深度, 導(dǎo)致血壓升高。

有研究表明[4]瑞芬太尼和丙泊酚全麻誘導(dǎo)時(shí)有協(xié)同作用, 丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控誘導(dǎo)比單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚能有效減小氣管插管反應(yīng), 并減少丙泊酚用量[5-6]。 本研究中, 丙泊酚以1.5 μg/mL 起步時(shí), 復(fù)合的靶控瑞芬太尼濃度分別為2.0 ng/mL、 3.0 ng/mL時(shí), LOC時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度分別為(2.41±0.30)μg/mL 、 (2.45±0.20)μg/mL, 無明顯差異; 丙泊酚以2.0 μg/mL 起步時(shí), LOC時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度分別為(1.35±0.40)μg/mL、 (1.41±0.20)μg/mL, 也沒有明顯差異, 而丙泊酚起始靶濃度越高, LOC時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度越低, 可能與此時(shí)血漿與效應(yīng)室的藥物濃度尚未達(dá)到平衡有關(guān)。 丙泊酚起始靶濃度為2.0 μg/mL 比起始靶濃度1.5 μg/mL, 使用血管活性藥多。 當(dāng)丙泊酚血漿濃度以1.5 μg/mL起始, 與3 ng/mL靶濃度的瑞芬太尼聯(lián)合時(shí), 插管前后HR無明顯變化, MAP輕度升高, 較其他組高血壓、 低血壓發(fā)生率少, 使用血管活性藥少, 血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。 當(dāng)丙泊酚血漿濃度以2.0 μg/mL 起始, 聯(lián)合血漿濃度為3 ng/mL的瑞芬太尼時(shí), 雖然患者LOC快, 但插管前丙泊酚效應(yīng)室濃度低, 插管后血壓上升、 HR增快, 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大。

有研究表明[7]丙泊酚聯(lián)合較高濃度的瑞芬太尼時(shí)能明顯降低BIS 值, 本研究結(jié)果顯示, 瑞芬太尼血漿靶濃度為2.0 ng/mL以及3.0 ng/mL時(shí)對(duì)BIS值無明顯影響。 本研究中[8]BIS值插管前在40-60之間, 理論上達(dá)到了臨床麻醉的要求。

《靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南》[9]中指出, 在麻醉維持期間, 預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生, 丙泊酚血漿濃度的設(shè)定值可以以患者LOC時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度作為參考, 在本研究中, 在氣管插管后將丙泊酚血漿濃度調(diào)節(jié)至LOC時(shí)的丙泊酚效應(yīng)室濃度, 擬在減少氣管插管后到手術(shù)開始前這段時(shí)間低血壓的發(fā)生率并能維持患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)。

本研究的不足之處有樣本量較少, 未進(jìn)行心排量、 心指數(shù)等監(jiān)測(cè); 考慮到患者的安全, 未納入合并嚴(yán)重心、 腦、 肺以及認(rèn)知功能障礙等病例。

綜上所述, 在老年患者對(duì)比4種誘導(dǎo)方法中, 丙泊酚起始血漿靶濃度為1.5 μg/mL, 每隔60 s增加1.0 μg/mL, 聯(lián)合瑞芬太尼血漿靶濃度為3.0 ng/mL時(shí), 在氣管插管前能達(dá)到滿意的麻醉深度, 插管反應(yīng)小, 誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)最平穩(wěn)。

此時(shí)LOC時(shí)間為(2.73±0.20)min, 氣管插管前BIS值為50.3±2.2, 丙泊酚血漿、 效應(yīng)室濃度分別為(3.50±0.00) μg/mL、 (3.41±0.40) μg/mL。