郁蔥, 周玭娉, 席夢瑩

(重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)院麻醉科, 重慶 401146)

近年來, 涉及兒童有創(chuàng)醫(yī)療操作(如各類型胃腸內鏡檢查、 影像學檢查、 血液內科穿刺操作等)過程中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術發(fā)展迅速。 口腔治療中兒童欠配合普遍存在, 部分兒童患有牙科焦慮癥(dental anxiety, DA), 即患兒在口腔診治過程中產生的焦慮、 緊張、 害怕的心理狀態(tài), 可導致意外損傷或治療延誤, 強制治療增加醫(yī)療風險[1]。 疼痛和恐懼是產生DA的主要原因之一, 現(xiàn)代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術可以減輕疼痛及恐懼, 減少DA, 使診療過程中的損傷盡可能達到最小[2]。 由于家長的治療意識及意愿薄弱, 多顆牙齒嚴重齲壞的患兒十分常見, 合并腦癱、 自閉癥等“特殊”兒童也是如此, 治療通常需時較長[3-4], 維持氣道通暢較困難, 此類患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對麻醉醫(yī)生是巨大挑戰(zhàn)。 因此, 本文就兒童門診口腔治療常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術及風險防范進行綜述。

1 兒童門診口腔治療中實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標

消除患兒的焦慮和恐懼、 解除疼痛、 消除治療中的不良記憶、 限制唾液分泌和消除咽反射是兒童口腔治療中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標。 目前, 國際上一般將鎮(zhèn)靜分為4個等級[5-7]: 輕度、 中度、 深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉。 輕度鎮(zhèn)靜指通過藥物產生意識水平的輕微抑制, 即保留了患者獨立、 連續(xù)的呼吸, 使其能對觸覺刺激和口頭命令作出響應, 通氣和心血管功能不受影響。 中度鎮(zhèn)靜指藥物導致意識抑制時, 對目的性口頭命令有反應, 能保持呼吸道通暢, 無需干預, 心血管功能通?？删S持。 深度鎮(zhèn)靜指患者不容易被喚醒, 但對重復的或疼痛刺激有反應, 自主呼吸可受影響, 可能需要輔助呼吸, 心血管功能通?？删S持。 全身麻醉指藥物引起意識喪失, 無法被喚醒, 無法獨立維持通氣, 需要輔助呼吸或正壓通氣, 心血管功能可能減弱。 這4個等級為人為劃分, 實際每個等級之間會隨藥物選擇和個體差異發(fā)生轉換。

2 兒童門診口腔治療中實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的常用藥物

3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的常用方法

3.1 口服藥物鎮(zhèn)靜下口腔治療

口服鎮(zhèn)靜藥物通?？梢赃_到輕度鎮(zhèn)靜、 中度鎮(zhèn)靜, 患兒較安靜, 但不能完全抑制疼痛和體動, 因此, 需要完善的局部麻醉, 可使用計算機輔助下局部麻醉藥注射系統(tǒng)減輕局麻時的注射痛。 常用藥物為咪達唑侖0.2～0.5 mg/kg或氯胺酮6 mg/kg術前20～45 min口服。 口服藥物鎮(zhèn)靜效果受藥物理化因素影響大, 有一定的失敗率[9], 且無法調節(jié)鎮(zhèn)靜深度, 一般不建議同時服用2種鎮(zhèn)靜藥物。 因此, 目前認為成功實施口服藥物鎮(zhèn)靜的前提是合理選擇兒童及口腔治療方法。

3.2 經鼻氧化亞氮吸入鎮(zhèn)靜下口腔治療

氧化亞氮為無色有甜味的氣體, 與氧氣混合后通過面罩或鼻罩吸入, 30%氧化亞氮短時間吸入即可產生鎮(zhèn)痛作用, 患兒意識輕微抑制, 恐懼與焦慮感減輕[10], 對物理刺激和語言指令能做出相應反應, 保護性反射活躍, 能主動配合治療。 該方法不良反應少, 效果明顯, 起效和恢復迅速, 是口腔治療中最安全、 最易于接受和應用最廣泛的鎮(zhèn)痛方式, 在成人口腔治療中可作為首選[11]。 由于年齡的差異性, 氧化亞氮與氧氣的混合氣體吸入鎮(zhèn)靜在兒童口腔治療中的應用有一定限制[12-13]。 一般認為7歲以上患兒使用為佳, 對3～6歲患兒可以試用, 對不配合的患兒不應一味增加氧化亞氮濃度, 建議改變鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式或采用全身麻醉。

3.3 經鼻黏膜途經給藥鎮(zhèn)靜下口腔治療

藥物經鼻黏膜吸收而進入血液循環(huán), 以咪達唑侖和舒芬太尼為常用藥物, 右美托咪定也有文獻報道[14]。 通常使用帶噴霧頭的5 mL注射器, 藥物使用未經稀釋的原液, 以防過度稀釋后產生吞咽影響效果。 文獻報道[15], 咪達唑侖0.2～0.5 mg/kg經鼻黏膜給藥可達到與靜脈注射相似的鎮(zhèn)靜效果, 但其可控性沒有靜脈注射效果好。 經鼻黏膜途徑給藥主要用于難以接受注射或口服鎮(zhèn)靜的兒童, 實施過程仍需要患兒配合。 有報道說明, 經鼻給予咪達唑侖與氧化亞氮吸入聯(lián)合應用可以作為兒童口腔治療中代替全身麻醉或者全身麻醉前預鎮(zhèn)靜的選擇[16]。

3.4 全憑吸入麻醉下口腔治療

吸入麻醉藥(七氟醚、 地氟醚)對呼吸道刺激小、 起效快、 蘇醒迅速[17]。 全憑七氟醚吸入配合喉罩麻醉被證明是一種兒童門診口腔治療安全有效的方法[18]。 患兒常規(guī)禁飲禁食, 經面罩吸入高濃度七氟醚后迅速入睡, 置入喉罩保持自主呼吸, 根據(jù)術中生命體征調整七氟醚濃度, 口腔治療結束后吸凈口內分泌物, 停止吸入七氟醚拔除喉罩, 患兒蘇醒迅速, 達到出室標準后即可離院。 該方法對患兒損傷低, 內環(huán)境干擾小, 雖然存在喉罩不能完全避免誤吸和影響口腔操作術野的缺點, 但只要操作得當, 氣道可控性仍較好。 除了口腔內科治療, 對短小的頜面外科手術, 采用該方法也可順利完成。

3.5 全憑靜脈麻醉深度鎮(zhèn)靜下口腔治療

該方法以靶濃度控制輸注技術為支撐, 針對不同鎮(zhèn)靜藥物的藥代動力學特點控制輸注泵速度。 在輸入患兒年齡、 體質量、 身高等基本數(shù)據(jù)后, 選擇不同輸注藥物代謝動力學模型, 可以嚴格控制藥物濃度, 最大限度減少對呼吸的抑制。 通常以血漿濃度為靶控濃度(如丙泊酚3～5 μg/mL), 可以配伍弱阿片類藥物(納布啡)。 該方法對患兒創(chuàng)傷小, 口內操作空間大, 鎮(zhèn)靜深度可調, 但患兒沒有呼吸道保護, 需要麻醉醫(yī)生與口腔醫(yī)生密切協(xié)作, 必須配合使用橡皮障隔離治療區(qū)域, 控制氣道。

3.6 靜吸復合氣管插管全麻下口腔治療

氣管插管是經典的傳統(tǒng)氣道管理方法, 對治療時間長、 病情復雜、 合并精神神經系統(tǒng)疾病的患兒可采用靜吸復合氣管插管全麻下口腔治療。 常規(guī)術前檢查并禁飲禁食, 麻醉誘導予鎮(zhèn)靜催眠藥、 全麻藥、 肌肉松弛藥、 阿片類藥物靜脈注射, 經鼻插入氣管導管, 麻醉維持可選擇靜吸復合, 口腔治療結束后需加強對蘇醒期的觀察, 以防意外事件發(fā)生。

3.7 常用鎮(zhèn)靜方式的優(yōu)缺點

美國兒童牙科學會對深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉的適應證做了規(guī)定, 基本歸納為: 殘障者、 局麻無效或不能耐受者、 不能配合常規(guī)治療者、 需要全麻下治療者及全麻下治療可減少創(chuàng)傷者[19]。 臨床上需要根據(jù)手術類型、 時間長短、 患兒合作程度制定合適的鎮(zhèn)靜方案(表1)。

表1 幾種鎮(zhèn)靜方式的特點比較

鎮(zhèn)靜方式優(yōu)點缺點口服鎮(zhèn)靜患兒及家長樂于接受, 無創(chuàng)操作, 設備要求低, 藥物成本低鎮(zhèn)靜程度不易控制, 個體差異大, 起效與消除時間偏長氧化亞氮吸入鎮(zhèn)靜起效與恢復快, 安全性高, 有鎮(zhèn)痛作用, 應用于各種口腔治療學齡前患兒效果不肯定, 個體差異大, 需要專門設備深度鎮(zhèn)靜/全身麻醉效果肯定, 適合長時間口腔治療, 能提供較好的治療條件, 在評估充分的情況下安全有效術前準備與治療流程復雜, 需要一個醫(yī)療團隊配合, 人力與設備投入較高, 氣道保護最為重要

4 兒童門診口腔治療中實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛常見風險因素及風險防范

4.1 常見意外的主要原因

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施是為了讓患兒接受舒適化的治療, 但這項技術存在一定的風險, 可能發(fā)生的嚴重不良事件包括腦損傷和死亡, 國內外均不乏口腔治療實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛出現(xiàn)死亡的案例。 美國兒科鎮(zhèn)靜研究協(xié)會[20]統(tǒng)計了4萬多例兒科鎮(zhèn)靜相關不良事件, 收集了發(fā)生在不同診療過程和地點實施鎮(zhèn)靜的結果, 包括執(zhí)行者麻醉醫(yī)生、 急診科醫(yī)生、 重癥監(jiān)護病房醫(yī)生、 兒科醫(yī)生及培訓護士, 最常見的并發(fā)癥為呼吸相關問題, 包括喘鳴、 喉痙攣、 氣道阻塞、 誤吸和呼吸暫停等。 其他如惡心嘔吐、 蘇醒期躁動、 術后疼痛等[21]也不少見。 導致并發(fā)癥的風險因素可總結為3個方面: (1)患兒自身相關, 包括其年齡、 禁食情況、 合并疾病(如哮喘、 癲癇、 智力障礙、 先天性心臟病)等; (2)實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛人員的業(yè)務水平; (3)口腔治療相關, 包括治療時間、 體位、 張口度等。

4.2 風險防范

隨著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的增加, 不良反應的發(fā)生率及處理難度增加, 且中度鎮(zhèn)靜、 深度鎮(zhèn)靜可能較一般的氣管內插管麻醉更具有挑戰(zhàn)性, 但只要做好完善的應急預案并嚴格按照規(guī)范執(zhí)行, 就能將患兒的風險降至最低。

首先, 需要準確的術前評估。 根據(jù)患兒的一般情況及相關檢查制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案和術后疼痛管理計劃, 應特別注意其既往病史、 長期藥物治療史、 呼吸道感染病史等。 第二, 需要嚴格鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施的準入制度。 依據(jù)《口腔門診疼痛控制與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術專家共識》和《口腔治療中笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術應用操作指南(試行)》提出的意見認為: 在滿足開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術基本設備保證的前提下, 可由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的口腔醫(yī)生, 同時應取得基礎生命支持培訓合格證書, 并接受過口腔輕度鎮(zhèn)靜、 中度鎮(zhèn)靜技術培訓的口腔醫(yī)生, 獨立實施口腔治療的輕度鎮(zhèn)靜, 最常見的是氧化亞氮吸入下口腔治療。 中度以上鎮(zhèn)靜程度的技術由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經過規(guī)范化培訓的麻醉醫(yī)生實施, 此更為穩(wěn)妥。 第三, 實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的醫(yī)生應具備處理呼吸道并發(fā)癥的能力及急救復蘇的技能。 呼吸道事件是造成惡性事件的最常見原因, 如喉痙攣、 支氣管痙攣、 氣道梗阻、 胃內容物誤吸等, 處理應及時有效。 第四, 團隊合作, 整體協(xié)調。 兒童門診口腔治療中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是一個醫(yī)療團隊密切合作的技術, 從術前訪視、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施到術后蘇醒、 術后隨訪, 均需要麻醉醫(yī)生、 口腔醫(yī)生、 護理人員的溝通交流與密切協(xié)作[22]。

5 結語

隨著經濟的快速發(fā)展、 人民生活水平和健康意識的提高, 舒適化醫(yī)療已經成為未來醫(yī)學發(fā)展的方向, 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術是口腔舒適化醫(yī)療的有力保障。 重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院麻醉科無痛治療中心利用上述多種方法, 10年內就診人次累計達30余萬, 已形成完備的技術體系與軟硬件條件。 合理選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案, 注意風險防范, 在確保舒適的同時保證安全是我們努力的方向[23]。