羅家倫，徐慧琴，汪 會(huì)，何延輝，趙學(xué)峰，薛楊央，余文靜

惡性腫瘤可發(fā)生罕見的肌肉轉(zhuǎn)移[1-3],甚至有肌肉轉(zhuǎn)移癌(malignant muscle metastases MMs)作為惡性腫瘤的首發(fā)臨床表現(xiàn)[4-5]或惡性腫瘤治療后出現(xiàn)單純肌肉轉(zhuǎn)移[6-7]的個(gè)案報(bào)道，因此準(zhǔn)確診斷MMs對(duì)腫瘤分期、治療方案選擇及預(yù)后判斷具有重要的臨床價(jià)值。MMs在計(jì)算機(jī)體層攝影(computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)中均無(wú)特異性表現(xiàn)而檢出率較低[8-9]，且常被漏診。氟-18-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像/X線計(jì)算機(jī)體層成像(18F-fludeoxyglucose positron-emission tomography/computed tomography，18F-FDG PET/CT)由于全身顯像，可以全面顯示惡性腫瘤的原發(fā)灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，國(guó)外文獻(xiàn)[6,10]中有利用PET/CT診斷MMs的個(gè)案報(bào)道或單個(gè)腫瘤的病例分析，但缺少多腫瘤、大樣本的綜合分析及詳細(xì)的肌肉累及部位分析。同時(shí)由于國(guó)內(nèi)外腫瘤發(fā)病率的差異，關(guān)于中國(guó)腫瘤患者的MMs資料國(guó)內(nèi)外尚未見報(bào)道。該研究將對(duì)103例各種腫瘤患者的MMs的PET/CT影像表現(xiàn)及臨床特征進(jìn)行綜合分析，以期對(duì)MMs的診斷提供幫助。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2009年11月～2014年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行PET/CT檢查并最終根據(jù)臨床資料及隨訪證實(shí)為MMs的腫瘤患者共103例，年齡26～87(57.5±14.7)歲，男68 例，女35 例；排除肌肉原發(fā)腫瘤及骨轉(zhuǎn)移癌累及肌肉、惡性黑色素瘤及淋巴瘤的肌肉累及。這期間檢查的與MMs原發(fā)腫瘤同類型的各類腫瘤患者共計(jì)5 195例。

1.2 儀器與顯像方法18F-FDG PET/CT檢查儀器為德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的Biograph 64 HD PET/CT掃描儀。18F-FDG由南京安迪科公司提供，放化純度皆>95%。檢查前患者空腹>6 h，對(duì)患者靜脈注射18F-FDG 5.55×106Bq/kg，在靜息狀態(tài)下平臥50～60 min，排尿后進(jìn)行顯像。顯像包括CT掃描和PET發(fā)射掃描，發(fā)射掃描每床位掃描1.0～1.5 min，重建層厚5 mm。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流98～115 mA，層厚5 mm，并根據(jù)掃描部位厚度及密度進(jìn)行管電流實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)自動(dòng)調(diào)節(jié)。所有圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法重建，獲得橫斷面、矢狀面、冠狀面CT、PET 及二者融合圖像。將PET和CT圖像傳送到工作站進(jìn)行圖像對(duì)位融合顯示。

1.3 圖像分析由2名副主任醫(yī)師職稱以上的有多年工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師對(duì)所有檢查結(jié)果采用互盲法進(jìn)行判斷，意見不一致時(shí)根據(jù)臨床病例或隨訪結(jié)果判定；PET/CT結(jié)果由半定量分析法[最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)]測(cè)定和目測(cè)法相結(jié)合的方法分析判斷得出。陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件：① 臨床病理或影像學(xué)資料確診為惡性腫瘤患者；② PET表現(xiàn)為肌肉病灶為局灶性且FDG 攝取高于周圍正常肌肉組織；同機(jī)CT 表現(xiàn)為等密度、低密度或稍低密度灶；③ 以病理結(jié)果、治療前后臨床隨訪或影像學(xué)隨訪證實(shí)作為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。同機(jī)CT單獨(dú)診斷MMs的標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤患者中局灶性肌肉內(nèi)低密度或稍低密度灶、等密度灶但伴局部肌肉腫脹、肌肉內(nèi)多發(fā)高密度影且伴有臨床癥狀者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別采用成組設(shè)計(jì)的單樣本方差分析、組間兩兩比較的SNK檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMs的影像學(xué)特征103例MMs患者共檢出206處肌肉轉(zhuǎn)移灶，PET/CT均表現(xiàn)為FDG高代謝灶，平均SUVmax為8.0±4.7(2.2～24.4)。圖1為肺癌伴多發(fā)肌肉、骨骼、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的PET/CT圖像，雙下肢及臀部的肌肉轉(zhuǎn)移灶在CT圖像中因均表現(xiàn)為等密度而難以發(fā)現(xiàn)；在PET圖像中，由于肌肉轉(zhuǎn)移灶均表現(xiàn)為高代謝(SUVmax：3.4～7.1)，因此，雖然病灶范圍均很小，但依然能清晰顯示。CT共檢出肌肉轉(zhuǎn)移灶62處(30.1%)，主要表現(xiàn)為局部肌肉腫脹、肌肉內(nèi)低密度或稍低密度灶、肌肉內(nèi)高密度灶，見圖2。144處肌肉轉(zhuǎn)移灶因表現(xiàn)為等密度或病灶較小，同機(jī)CT無(wú)法檢出。103例MMs患者中95例(92.2%)伴其他臟器或組織轉(zhuǎn)移，有8例(7.8%)患者僅發(fā)生肌肉轉(zhuǎn)移。

2.2 MMs的常見原發(fā)腫瘤來(lái)源、SUVmax值及常見累及部位有4例臨床穿刺或活檢病理確診為轉(zhuǎn)移癌患者，PET/CT檢查提示有肌肉及其他臟器轉(zhuǎn)移，但未發(fā)現(xiàn)明確原發(fā)病灶。99例MMs患者的原發(fā)腫瘤類型根據(jù)臨床病理、影像學(xué)資料及隨訪結(jié)果而確診。各種腫瘤的肌肉轉(zhuǎn)移灶的SUVmax組間比較采用成組設(shè)計(jì)的單因素方差分析，F(xiàn)=0.915，P>0.05；組間兩兩比較SNK檢驗(yàn)，P>0.05,見表1。不同原發(fā)腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位分析,見表2。

圖1 肺癌患者(女，61歲)全身多發(fā)MMs的PET/CT圖像

A：PET全身最大密度投影圖；B：原發(fā)肺癌病灶，并見骨骼及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C、E：下肢及臀部肌肉轉(zhuǎn)移灶的CT圖像；D、F：下肢及臀部肌肉轉(zhuǎn)移灶的PET/CT融合圖像

表1 MMs的常見原發(fā)腫瘤來(lái)源、SUVmax及其常見累及部位

表2 不同原發(fā)腫瘤的最常見肌肉轉(zhuǎn)移部位分析

2.3 各原發(fā)腫瘤肌肉轉(zhuǎn)移頻率分析在本科室行PET/CT檢查并確診為上述惡性腫瘤的患者共5 195例(4例未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶患者未計(jì)算轉(zhuǎn)移頻率)，各惡性腫瘤的肌肉轉(zhuǎn)移頻率見表3。

表3 惡性腫瘤肌肉轉(zhuǎn)移頻率分析

2.4 MMs常見累及肌肉部位分析206處肌肉轉(zhuǎn)移灶中以脊柱旁肌肉及四肢肌肉最常見，具體肌肉累及頻率見表4。

3 討論

肌肉組織雖然血供豐富，但惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肌肉卻相對(duì)較少見，具體機(jī)制并不清楚。臨床確診的MMs發(fā)生率為0.42%～4.90%，遠(yuǎn)低于尸檢的發(fā)生率(0.8%～16.0%)[9]，說(shuō)明大多數(shù)MMs在臨床診療過(guò)程中被漏診。漏診原因可能有以下幾點(diǎn)：①僅8.6%～10.5%的肌肉轉(zhuǎn)移灶有相關(guān)臨床癥狀[9,11]，患者及醫(yī)師容易忽視；② CT、MRI等影像學(xué)檢查缺乏特異性且多為局部顯像，容易漏診；③ MMs多發(fā)生在惡性腫瘤晚期或進(jìn)展期，本組數(shù)據(jù)顯示有92.2%的MMs患者同時(shí)伴有其他組織轉(zhuǎn)移，因此醫(yī)師容易忽視對(duì)肌肉轉(zhuǎn)移灶的診斷。但本組數(shù)據(jù)也顯示有7.8%的惡性腫瘤患者僅有肌肉組織的轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道相似，因此準(zhǔn)確診斷MMs將可能完全改變這部分患者的腫瘤分期、治療方案選擇及預(yù)后判斷，同時(shí)也會(huì)對(duì)原發(fā)腫瘤的良惡性診斷提供一定幫助。

表4 MMs常見累及部位及具體肌肉分析

18F-FDG PET/CT顯像由于能同時(shí)顯示全身組織的形態(tài)學(xué)改變及其葡萄糖代謝情況，因此在MMs的診斷中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本組數(shù)據(jù)顯示MMs在18F-FDG PET/CT中的主要影像特征有兩點(diǎn)：① MMs病灶均表現(xiàn)為高代謝灶，本文及相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]顯示其SUVmax最高可達(dá)20左右，因此僅憑目測(cè)法即可發(fā)現(xiàn)MMs病灶，診斷靈敏度及病灶的顯著性明顯好于CT。② MMs病灶的SUVmax與原發(fā)腫瘤來(lái)源無(wú)明顯相關(guān)性。因?yàn)槟[瘤發(fā)生肌肉轉(zhuǎn)移的同時(shí)多伴有其他組織的轉(zhuǎn)移，說(shuō)明這些腫瘤的惡性程度均較高，而病灶FDG攝取的多少與腫瘤的惡性程度是呈正相關(guān)的。本研究中有144處(69.9%)MMs病灶在同機(jī)CT中被漏診，原因有以下幾點(diǎn)：① 同機(jī)CT為低管電流掃描，密度分辨率低；② 沒有使用靜脈造影劑，缺乏病灶的CT強(qiáng)化特征；③ 同機(jī)CT掃描層厚較厚(5 mm)。④ 病灶表現(xiàn)為等密度病灶或伴鈣化病灶，易漏診或誤診為良性病灶。

本組資料顯示雖然腎癌、宮頸癌和胰腺癌發(fā)生肌肉轉(zhuǎn)移的頻率較高，但臨床中MMs的原發(fā)腫瘤卻以肺癌(37.9%)和胃腸道腫瘤(11.6%)最常見，這與國(guó)外報(bào)道的MMs的轉(zhuǎn)移頻率及原發(fā)腫瘤來(lái)源差別較大[12-13]，可能與我國(guó)各腫瘤的發(fā)病率相關(guān)。因?yàn)榉伟⑽赴?、結(jié)直腸癌分別是我國(guó)發(fā)病率前三位的腫瘤，雖然其肌肉轉(zhuǎn)移頻率不高，但由于其患者總數(shù)較多，因此檢查出的MMs反而多數(shù)來(lái)源于這些腫瘤。本組資料中尚有3.9%(4/103)的MMs患者未能明確原發(fā)腫瘤來(lái)源，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)[13]報(bào)道的9.6%(3/31)，可能是因?yàn)槲墨I(xiàn)報(bào)道的例數(shù)較少所致。因此，在影像學(xué)檢查中，對(duì)于易發(fā)生肌肉轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者的肌肉病灶應(yīng)高度重視，對(duì)于高度懷疑是MMs的患者，即使沒有腫瘤病史和未見明確原發(fā)腫瘤病灶，也應(yīng)建議必要時(shí)進(jìn)行局部活檢排除轉(zhuǎn)移癌。

與國(guó)外文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道的MMs常見累及部位不盡相同，本組資料顯示MMs最常見累及部位是脊椎旁肌肉群和四肢肌肉群，這可能是因?yàn)椴煌芯恐性l(fā)腫瘤的種類和數(shù)量不同所致。因?yàn)椴煌瑦盒阅[瘤的常見肌肉轉(zhuǎn)移部位并不相同，例如本文中肺癌最常累及的是臀部肌肉，而結(jié)直腸癌則是腰大肌和腹直肌，初步認(rèn)為這可能與腫瘤局部靜脈回流路徑有關(guān)，確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。關(guān)于單個(gè)肌肉的累及頻率，國(guó)外未見報(bào)道，本組資料顯示，以豎脊肌、腰大肌和臀中肌受累及的頻率最高。因此在惡性腫瘤患者行影像學(xué)檢查中，對(duì)于易累及部位的肌肉病灶應(yīng)予以高度重視，必要時(shí)可進(jìn)行活檢。

本次研究總結(jié)了MMs的常見原發(fā)腫瘤來(lái)源及累及部位，以及PET/CT的影像特征，為MMs的影像學(xué)診斷提供了參考。但本研究也存在一些不足之處：本文為回顧性研究；只統(tǒng)計(jì)了行FDG PET/CT檢查的惡性腫瘤患者，導(dǎo)致原發(fā)腫瘤來(lái)源及轉(zhuǎn)移頻率等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可能存在偏差；同以前的研究相似，由于MMs多數(shù)發(fā)生在腫瘤進(jìn)展期，因此多數(shù)MMs病灶缺少病理學(xué)證據(jù)而依賴于影像學(xué)診斷及臨床隨訪資料，這些需要在今后研究中加以改善。同時(shí)，不同腫瘤常見肌肉轉(zhuǎn)移的部位不同，其機(jī)制是否與血運(yùn)有關(guān)也需要在今后工作中進(jìn)一步研究。