于蘭亦 邱仁宗 翟曉梅

1 前言

移植器官供需失衡是現(xiàn)今絕大多數(shù)國(guó)家器官捐獻(xiàn)移植領(lǐng)域的困境。以我國(guó)腎臟移植情況為例，根據(jù)《2017年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》[1]統(tǒng)計(jì)，血液、腹膜透析的在透患者(例)總數(shù)從2011年23.5萬人增加至2016年52.2萬人，中國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)(Chinese Organ Donation after Citizen's Death，CODCD)腎臟移植和親屬活體器官捐獻(xiàn)腎臟移植總數(shù)從2010年的1 012例(CODCD為36例，活體捐獻(xiàn)976例)增加至2016年9 019例(CODCD為7 224例，活體捐獻(xiàn)1 795例)，移植手術(shù)數(shù)量與需要器官移植患者人數(shù)之間差距逐年擴(kuò)大。此外，近年來人口老齡化進(jìn)程發(fā)展較快，心血管疾病、糖尿病等慢性疾病更加普遍，器官移植醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)需求仍在不斷增加。

另一方面，親屬間活體器官移植會(huì)對(duì)器官捐獻(xiàn)者的機(jī)體造成創(chuàng)傷并產(chǎn)生一定的健康隱患，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于逝者器官捐獻(xiàn)；一旦逝者器官捐獻(xiàn)能夠基本滿足移植服務(wù)需求時(shí)，活體親屬間移植的逐步限制將是必然結(jié)果。隨著醫(yī)療水平日益進(jìn)步，器官維護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)和保存等技術(shù)手段也愈加完備，從受益風(fēng)險(xiǎn)角度評(píng)估親屬間活體捐獻(xiàn)與公民逝世后器官捐獻(xiàn)，后者也將是器官移植手術(shù)的首選。因此，探討公民逝世后器官捐獻(xiàn)激勵(lì)干預(yù)的可行性對(duì)于提高可供移植器官捐獻(xiàn)率、滿足臨床需求十分必要。

此外，這一問題的研究和討論對(duì)我國(guó)器官捐獻(xiàn)移植事業(yè)的健康發(fā)展也至關(guān)重要。2013年，我國(guó)學(xué)者發(fā)表題為“中國(guó)遺體器官捐獻(xiàn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”[2]一文受到國(guó)外學(xué)者Ravitsky[3]批評(píng)。Ravitsky的主要觀點(diǎn)是，這種方式會(huì)造成不正當(dāng)引誘，特別是以貧窮的人為代表的社會(huì)脆弱群體。而如果僅從捐獻(xiàn)人口類別來看，一些文獻(xiàn)和報(bào)道中的數(shù)據(jù)著實(shí)加重了對(duì)這一問題討論的敏感性和嚴(yán)峻性。我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)人群中，約90%(2012年數(shù)據(jù))捐獻(xiàn)者家庭生活困難[4]，工人和農(nóng)民(2010年～2017年數(shù)據(jù))總占比接近80%[5]。而事實(shí)上，這一數(shù)據(jù)結(jié)果不僅涉及發(fā)展中國(guó)家復(fù)雜的國(guó)情和醫(yī)療保障制度，也涉及到捐獻(xiàn)器官可用性及高危行業(yè)致死率等醫(yī)學(xué)科學(xué)和社會(huì)問題，因而不能片面考慮。因此，對(duì)于激勵(lì)相關(guān)問題的澄清和討論也是現(xiàn)階段該領(lǐng)域的重要任務(wù)之一。

公民逝世后器官捐獻(xiàn)激勵(lì)的討論和思考主要涉及：激勵(lì)是否會(huì)違反自愿和無償原則？激勵(lì)策略是否可以有效提高捐獻(xiàn)率？給予一些獎(jiǎng)勵(lì)、補(bǔ)償或者社會(huì)認(rèn)可，諸如支付喪葬費(fèi)用的行為是否符合倫理？在涉及器官捐獻(xiàn)的問題中，對(duì)于貧窮的人來說，物質(zhì)激勵(lì)刺激捐獻(xiàn)是否構(gòu)成對(duì)脆弱人群的不正當(dāng)利誘？本文將基于目前我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)(不包括親屬間活體器官捐獻(xiàn))實(shí)踐中的激勵(lì)策略，從倫理學(xué)視角對(duì)器官捐獻(xiàn)激勵(lì)相關(guān)問題進(jìn)行梳理和分析。

2 器官捐獻(xiàn)激勵(lì)產(chǎn)生及現(xiàn)狀

伴隨著器官移植技術(shù)在臨床上普遍應(yīng)用、可供移植器官需求持續(xù)增加，20世紀(jì)90年代左右，采取激勵(lì)措施鼓勵(lì)器官捐獻(xiàn)，而不僅僅依靠利他主義的提議在西方一些國(guó)家產(chǎn)生[6]，其中包括向捐獻(xiàn)者或其家屬提供經(jīng)濟(jì)或非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施。在這樣的情況下，美國(guó)器官獲取和移植系統(tǒng)的管理組織——器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(United Network for Organ Sharing,UNOS)很快意識(shí)到問題的敏感性，認(rèn)為這些存在爭(zhēng)議的問題并沒有考慮到民眾的意見[6]。1990年，UNOS特設(shè)捐獻(xiàn)委員會(huì)針對(duì)器官捐獻(xiàn)補(bǔ)償(compensation)第一次在全國(guó)范圍內(nèi)開展民意調(diào)查,并在1993年發(fā)布了對(duì)激勵(lì)形式中最令人擔(dān)憂的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)(financial incentive)問題的報(bào)告。

學(xué)術(shù)屆對(duì)于這一問題的爭(zhēng)論并沒有伴隨公眾意愿的調(diào)查而結(jié)束。隨著器官短缺問題日益嚴(yán)峻，器官買賣、旅游移植問題不斷產(chǎn)生，就器官捐獻(xiàn)激勵(lì)策略是否符合倫理學(xué)要求，特別是涉及經(jīng)濟(jì)因素的間接激勵(lì)的可行性和有效性直至今日仍存在諸多爭(zhēng)議。從世界各國(guó)干預(yù)措施來看，器官捐獻(xiàn)激勵(lì)可以總結(jié)為三類：經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、精神激勵(lì)和權(quán)利(優(yōu)先權(quán))激勵(lì)。其中，關(guān)于經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的爭(zhēng)議最大。UNOS倫理委員會(huì)將經(jīng)濟(jì)激勵(lì)定義為器官捐獻(xiàn)者本人、捐獻(xiàn)者的家庭或者捐獻(xiàn)者的財(cái)產(chǎn)(estate)獲得的任何物質(zhì)收益或有金錢價(jià)值的回報(bào)[7]。結(jié)合各國(guó)學(xué)術(shù)討論和實(shí)踐策略，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)可分為直接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)：直接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)包括支付現(xiàn)金、稅收減免等；間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)包括喪葬費(fèi)補(bǔ)貼、為捐獻(xiàn)者親屬提供健康保險(xiǎn)、捐款給指定的慈善機(jī)構(gòu)等[8]。賓夕法尼亞州器官捐獻(xiàn)激勵(lì)試點(diǎn)計(jì)劃[9]是間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的典型事例之一，也頗受爭(zhēng)議。1999年，賓夕法尼亞州決定向器官捐獻(xiàn)者的家屬提供300美元的“津貼”(stipend)用于喪葬費(fèi)用的支付，但這筆費(fèi)用并不是直接支付給親屬，而是支付給一家殯儀館[10]。倫理學(xué)界對(duì)于直接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)持一致反對(duì)意見；而間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是否可以得到倫理學(xué)辯護(hù)，學(xué)者們意見不一，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)集中在具體的激勵(lì)形式是否構(gòu)成一種變相的支付或不正當(dāng)?shù)囊T。

權(quán)利(優(yōu)先權(quán))激勵(lì)雖有爭(zhēng)議，但由于可以通過政策加以限定，相較經(jīng)濟(jì)激勵(lì)爭(zhēng)議較小。權(quán)利激勵(lì)的主要方式是給予捐獻(xiàn)者家屬器官移植優(yōu)先權(quán)，即如果器官捐獻(xiàn)者直系家庭成員有移植器官的需要，將有資格被優(yōu)先考慮。權(quán)利激勵(lì)的倫理擔(dān)憂在于對(duì)器官公平分配的考慮，以及優(yōu)先權(quán)與醫(yī)療緊迫性的比較分析。腎臟移植中，潛在移植受者可以通過血液透析、腹膜透析來維持生命以等待器官，即便假設(shè)將優(yōu)先權(quán)置于醫(yī)療緊急性前，也不至于直接危及個(gè)體的生命；但是，對(duì)沒有長(zhǎng)期生命維持手段的心臟、肝臟等器官的潛在移植受者而言，一旦提供優(yōu)先地位的考慮，這是存在問題的[6]。盡管如此，權(quán)利激勵(lì)相對(duì)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的問題要小很多；從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度來看，這一偏好可通過分配系統(tǒng)限定“加分”的形式予以解決。因此，目前很多國(guó)家已采取這種方式激勵(lì)公民生前進(jìn)行捐獻(xiàn)登記以期提高整體的捐獻(xiàn)率。我國(guó)在2018年《中國(guó)人體器官分配與共享基本原則和核心政策》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕24號(hào))文件中首次指出捐獻(xiàn)者家屬和志愿登記者享有優(yōu)先權(quán)。在同一分配層級(jí)內(nèi)，公民逝世后器官捐獻(xiàn)者的直系親屬、配偶、三代以內(nèi)旁系血親和登記成為中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)志愿三年以上者，在移植等待排序時(shí)享有優(yōu)先權(quán)[11]。

精神激勵(lì)是大多數(shù)國(guó)家采取的首要方式，一般不具爭(zhēng)議。精神激勵(lì)主要指榮譽(yù)激勵(lì)和表彰，具體措施包括為捐獻(xiàn)者及家屬頒發(fā)榮譽(yù)獎(jiǎng)?wù)潞妥C書等形式。例如，我國(guó)給予器官捐獻(xiàn)者家屬榮譽(yù)證書以及建立捐獻(xiàn)者紀(jì)念碑等。

3 國(guó)際組織關(guān)于激勵(lì)策略的若干規(guī)定

大多數(shù)國(guó)際組織的政策和指導(dǎo)文件明確禁止對(duì)器官捐獻(xiàn)行為給予任何形式直接或變相的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。這一考慮主要基于：其一，經(jīng)濟(jì)支付很可能迫使個(gè)人去捐獻(xiàn),自愿捐獻(xiàn)的自主性將被最小化；其二，破壞了利他主義價(jià)值，個(gè)人捐獻(xiàn)的目的并不純粹；其三,導(dǎo)致不公平或不公正的結(jié)果，因?yàn)橐云鞴贀Q取報(bào)酬的承諾不成比例地吸引了窮人[10]。這在一些權(quán)威性組織的規(guī)定中均有體現(xiàn)，如2008年《伊斯坦布爾宣言》、2010年世界衛(wèi)生組織《人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則》等。其中2010年世界衛(wèi)生組織文件中指導(dǎo)原則5與這一問題最為相關(guān)，強(qiáng)調(diào)“捐獻(xiàn)不得伴有任何金錢支付或其他貨幣價(jià)值的報(bào)酬”[12]，以避免不公平地利用最貧窮和最脆弱的人。美國(guó)移植協(xié)會(huì)(American Society of Transplantation,AST)《器官移植倫理學(xué)聲明》表示，活體捐獻(xiàn)者和已故捐贈(zèng)者家屬都不應(yīng)該在經(jīng)濟(jì)上獲利或因捐獻(xiàn)而在經(jīng)濟(jì)上處于不利地位[13]。英國(guó)移植協(xié)會(huì)(British Transplantation Society,BTS)《循環(huán)死亡后捐獻(xiàn)移植指南》指出，進(jìn)行不利于捐獻(xiàn)者的干預(yù)措施是不符合倫理的[14]。但該指南未對(duì)“不利”進(jìn)行明確解釋，而這也是實(shí)踐中很難界定的問題之一。國(guó)際移植護(hù)士協(xié)會(huì)(International Transplant Nurses Society,ITNS)《器官捐獻(xiàn)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)聲明》指出，禁止對(duì)逝者器官捐獻(xiàn)采取經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，防止對(duì)捐獻(xiàn)者家庭的剝削和脅迫，以及損害公眾的信任[15]。值得注意的是，2016年伊斯坦布爾宣言監(jiān)管組(Declaration of Istanbul Custodian Group,DICG)在《關(guān)于給予逝后器官捐獻(xiàn)者家屬支付款項(xiàng)的聲明》中強(qiáng)烈反對(duì)以捐獻(xiàn)器官為前提給予喪葬費(fèi)用的支付[16]。DICG最終指出，旨在提高器官捐獻(xiàn)率給予親屬直接支付喪葬費(fèi)用或與捐獻(xiàn)無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用的行為是一種剝削而非慈善[16]。

然而，一些國(guó)際組織對(duì)于支付喪葬費(fèi)用的激勵(lì)方式持開放的態(tài)度。著名生物倫理學(xué)中心納菲爾德委員會(huì)(Nuffield Council on Bioethics，NCB)在2011年《人體：醫(yī)學(xué)和研究捐獻(xiàn)》報(bào)告中提出，這種方法是一種可接受的實(shí)踐行為，但應(yīng)對(duì)死亡前和死亡后同意進(jìn)行明確的區(qū)分[17]。委員會(huì)明確表示，支付必須是一種“以利他主義為中心”的干預(yù)，這種激勵(lì)也必須是傾向在捐獻(xiàn)利他主義基礎(chǔ)上的刺激。此外，委員會(huì)建議家庭有權(quán)拒絕獲得此筆費(fèi)用。但與一些問題類似的是，器官捐獻(xiàn)激勵(lì)涉及諸多復(fù)雜因素，以利他主義為基礎(chǔ)的界限在實(shí)踐中是十分模糊的。目前為止，這一提案并沒有被英國(guó)政府采納。

此外，也有一些組織認(rèn)為建立在限定數(shù)額且較小額度支付上的激勵(lì)是可以被接受的。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(American Medical Association,AMA)認(rèn)為提供“適度價(jià)值”和“最低水平”的激勵(lì)措施可以合理地增加器官捐獻(xiàn)[18]。美國(guó)移植外科醫(yī)生協(xié)會(huì)(American Society of Transplant Surgeons，ASTS)倫理委員會(huì)的大多數(shù)成員支持報(bào)銷喪葬費(fèi)用的激勵(lì)方式，并得出可接受的額度范圍是600美元～3 500美元[19]。雖然AST和ASTS聲明他們不支持任何向捐獻(xiàn)者和捐獻(xiàn)者家庭的直接付款，但他們承認(rèn)某些成本之外的，特別為逝者器官捐獻(xiàn)的具有“價(jià)值的”一些考慮是可以接受的。世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(World Medical Association,WMA)在2017年修訂的《關(guān)于器官和組織捐獻(xiàn)聲明》中提出，一些國(guó)家提供給器官捐獻(xiàn)者家庭喪葬費(fèi)用的行為通?？梢越忉尀閷?duì)利他行為的認(rèn)可，但這種解釋的成立在一定程度上應(yīng)取決于干預(yù)措施的建立和管理方式[20]。

4 我國(guó)器官捐獻(xiàn)激勵(lì)策略倫理問題

4.1 避免誤用或混淆經(jīng)濟(jì)激勵(lì)及相關(guān)概念

目前，國(guó)內(nèi)一些學(xué)術(shù)文章在討論器官捐獻(xiàn)激勵(lì)問題時(shí)存在對(duì)相關(guān)術(shù)語的混淆使用以及對(duì)具體概念的錯(cuò)誤理解。以2013年我國(guó)學(xué)者發(fā)表在JournalofMedicalEthics上的文章來看，使用的就是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償(financial compensation)一詞[2]。文章中的“經(jīng)濟(jì)支付”可以概括為喪葬費(fèi)減免、困難救助及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償三部分。但在這些費(fèi)用的支付中，包含合理費(fèi)用報(bào)銷的部分，當(dāng)然也有存在爭(zhēng)議的部分。對(duì)概念的錯(cuò)用、混淆，以及對(duì)倫理問題的忽略是該篇文章招致國(guó)外一些學(xué)者質(zhì)疑的主要原因。乃至2016年，DICG直接發(fā)表了聲明，提出器官捐獻(xiàn)者親屬喪葬費(fèi)用的支付是不符合倫理的，認(rèn)為這種方式是以家庭同意為條件，觸犯了捐獻(xiàn)者及家庭的自主權(quán)和尊嚴(yán)[16]。

通過CNKI進(jìn)行檢索，目前國(guó)內(nèi)十余篇相關(guān)學(xué)術(shù)文章在討論器官捐獻(xiàn)激勵(lì)問題時(shí)，大多數(shù)在管理建議部分提出建立合理補(bǔ)償或物質(zhì)激勵(lì)機(jī)制，但實(shí)際上討論的是合理費(fèi)用的報(bào)銷以及國(guó)家醫(yī)療救助問題，與國(guó)際上禁止的經(jīng)濟(jì)支付并不相關(guān)。所以，對(duì)于激勵(lì)和報(bào)銷、補(bǔ)償、獎(jiǎng)勵(lì)以及賠償?shù)雀拍罨煊脝栴}應(yīng)格外引起注意。報(bào)銷(reimbursement)一詞有抵消支出之意，如捐獻(xiàn)者家屬因器官捐獻(xiàn)行為發(fā)生的食宿、誤工費(fèi)、捐獻(xiàn)同意書簽署后供體器官維護(hù)費(fèi)用等，屬于合理報(bào)銷范疇。因此，在談及器官捐獻(xiàn)激勵(lì)時(shí)，應(yīng)明確區(qū)分報(bào)銷與激勵(lì)，避免經(jīng)濟(jì)激勵(lì)與合理費(fèi)用報(bào)銷一概而論。補(bǔ)償(compensation)亦稱代償，有彌補(bǔ)缺陷，抵消損失的意思。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償通常涉及到額外費(fèi)用的支出。如前所述，一些權(quán)威性國(guó)際組織對(duì)于任何形式的貨幣支付和變相的物質(zhì)支付持堅(jiān)決反對(duì)態(tài)度。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與經(jīng)濟(jì)支付在該問題中的討論具有同等含義，無論是在事實(shí)陳述中，還是學(xué)術(shù)研究中，均應(yīng)清晰劃分。獎(jiǎng)勵(lì)(reward)是激勵(lì)的手段之一，主要通過激發(fā)人們的榮譽(yù)感和進(jìn)取心來實(shí)現(xiàn)激勵(lì)的目的。此外，獎(jiǎng)勵(lì)還有一種作用，即產(chǎn)生對(duì)所做行為的正向激勵(lì)和予以認(rèn)可，如工作年終獎(jiǎng)、學(xué)生獎(jiǎng)學(xué)金，乃至諾貝爾獎(jiǎng)金都是獎(jiǎng)勵(lì)的表現(xiàn)形式。在器官捐獻(xiàn)激勵(lì)中，給予固定金額且限定額度的金錢以表示一種感激和社會(huì)認(rèn)可也曾被一些學(xué)者提出，這一觀點(diǎn)將在下文中予以討論。賠償(indemnify)與激勵(lì)易區(qū)分。賠償具有懲罰性，多指對(duì)受害一方的賠付和補(bǔ)償。在醫(yī)療事故中，醫(yī)療損害行為的責(zé)任方有義務(wù)承擔(dān)賠償責(zé)任。但在器官捐獻(xiàn)實(shí)踐中，除違法行為發(fā)生外，鮮少涉及賠償問題。

4.2 明確禁止直接或變相經(jīng)濟(jì)激勵(lì)形式，準(zhǔn)確界定醫(yī)療救助和困難救助

《人體器官移植條例》第二十一條指出，器官移植手術(shù)涉及的基本費(fèi)用，具體包括“摘取和植入人體器官的手術(shù)費(fèi)；保存和運(yùn)送人體器官的費(fèi)用以及摘取、植入人體器官所發(fā)生的藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi)”。其中，器官獲取費(fèi)用是問題討論的焦點(diǎn)。器官捐獻(xiàn)行為的目的是無私奉獻(xiàn)、挽救他人生命，器官獲取前的檢測(cè)和維護(hù)費(fèi)用，獲取時(shí)的手術(shù)摘取、保存及運(yùn)輸?shù)认嚓P(guān)費(fèi)用理應(yīng)不由捐獻(xiàn)者家庭負(fù)擔(dān)。但在我國(guó)逝者器官捐獻(xiàn)移植發(fā)展初期，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付體系和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序均存在諸多問題，如果捐獻(xiàn)者家屬在這種情況下負(fù)擔(dān)了病人在ICU等待器官獲取而非生前救治費(fèi)用時(shí)，理應(yīng)得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。在西班牙、美國(guó)等國(guó)家，一旦捐獻(xiàn)意向達(dá)成，用于維護(hù)器官而產(chǎn)生的所有費(fèi)用將由移植機(jī)構(gòu)或器官獲取機(jī)構(gòu)承擔(dān)，最終由移植受者的保險(xiǎn)來支付。因此，上述經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償僅適用于特殊發(fā)展時(shí)期；其他情況諸如捐獻(xiàn)者生前治療費(fèi)或醫(yī)藥費(fèi)等與捐獻(xiàn)行為無關(guān)的費(fèi)用的支付，均應(yīng)屬于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償范疇。如前討論，勢(shì)必觸及了器官捐獻(xiàn)無償原則。

器官捐獻(xiàn)者困難家庭救助即人道救助是實(shí)踐環(huán)節(jié)中極易與經(jīng)濟(jì)激勵(lì)混淆的問題。我國(guó)人道救助政策的實(shí)施背景可以歸納為三方面[21]：首先，是發(fā)展中國(guó)家的國(guó)情決定了人口眾多且貧富差距顯著，因病致貧人口占比大；其次，我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系不健全，在器官移植發(fā)展初期國(guó)家層面大病醫(yī)保等制度還未建立；最后，各地關(guān)于因病致貧醫(yī)療救助制度不夠完善，僅有個(gè)別省份將器官移植納入重大疾病救助類別，如北京、安徽和浙江等。所以，在啟動(dòng)公民逝世器官捐獻(xiàn)工作時(shí)，國(guó)家層面上除了給予緬懷紀(jì)念、榮譽(yù)表彰等精神激勵(lì)外，提出給予對(duì)困難捐獻(xiàn)者家庭和貧困移植受者出于人道主義的救助。這也符合我國(guó)醫(yī)療救助政策中完善醫(yī)療救助體系，支持、引導(dǎo)社會(huì)力量參與醫(yī)療救助，健全多渠道籌資機(jī)制的要求。

但需要明確的是，人道救助一定不能是建立在以捐獻(xiàn)為前提條件的基礎(chǔ)上。目前器官捐獻(xiàn)者人道救助由各省器官捐獻(xiàn)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)單設(shè)基金，一旦政策不清，極易造成一種錯(cuò)誤理解，即捐獻(xiàn)可以得到人道救助，不捐獻(xiàn)則不能。這一制度需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的是：首先，器官捐獻(xiàn)基金不僅給予困難捐獻(xiàn)者家庭，也救助貧困移植受者。以廣西壯族自治區(qū)紅十字會(huì)救助管理辦法的內(nèi)容為例，“為14周歲及以下器官捐獻(xiàn)者困難家庭提供人道救助；為18周歲及以下已行器官移植手術(shù)的優(yōu)秀貧困學(xué)生提供人道救助”[22]。這一基金名稱來源于器官捐獻(xiàn)者名字，一方面是可以起到鼓勵(lì)捐獻(xiàn)的作用；另一方面也是對(duì)器官移植醫(yī)療救助的一個(gè)補(bǔ)充。其次，國(guó)家層面設(shè)立針對(duì)貧困器官捐獻(xiàn)者專項(xiàng)救助基金或綠色通道時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用減免應(yīng)與貧困的非器官捐獻(xiàn)者醫(yī)療欠費(fèi)的減免標(biāo)準(zhǔn)保持基本一致；對(duì)于捐獻(xiàn)者家庭救助應(yīng)與民政部門對(duì)非器官捐獻(xiàn)者的救助標(biāo)準(zhǔn)相一致，所不同的是資金的籌資渠道、申請(qǐng)程序以及途徑，這需要在今后出臺(tái)國(guó)家層面器官捐獻(xiàn)人道救助方案及政策時(shí)予以明確。見表1。

表1器官捐獻(xiàn)者救助的合理標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目類別合理標(biāo)準(zhǔn)界定醫(yī)療欠費(fèi)與貧困的非器官捐獻(xiàn)者大病醫(yī)療費(fèi)用減免的標(biāo)準(zhǔn)保持一致人道救助同民政部門救助非捐獻(xiàn)貧困者標(biāo)準(zhǔn)及要求一致

4.3 間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)未必提高器官捐獻(xiàn)率

Delmonico等[23]注意到，在道德層面上，表達(dá)感激之情是一系列報(bào)酬和激勵(lì)的對(duì)立面，但他提出，報(bào)銷一小筆錢來支付喪葬費(fèi)用在倫理上比給予稅收抵免或稅收優(yōu)惠的問題要小很多。如果捐獻(xiàn)者(或其親屬)不需要支付醫(yī)療費(fèi)用，那么報(bào)銷喪葬費(fèi)用(數(shù)額非常小)應(yīng)該不構(gòu)成問題。但是，支付的金額必須進(jìn)行限定，Delmonico等認(rèn)為可接受的額度約為300美元(約2 000元人民幣)。理想狀態(tài)下，在嚴(yán)格的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)判定后，對(duì)于逝世后器官捐獻(xiàn)者的傷害問題已不存在。那么，為挽救命運(yùn)共同體的生命，給予特定方式和一定額度的金錢以激勵(lì)個(gè)人(包括貧窮的人)在死去后捐獻(xiàn)器官是可以被接受的。一些觀點(diǎn)被認(rèn)為與之類似，即給予從事一些高風(fēng)險(xiǎn)工作者以相對(duì)高的工薪回報(bào)。但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的是，首先，工薪回報(bào)對(duì)應(yīng)的是勞動(dòng)價(jià)值；其次，選擇高風(fēng)險(xiǎn)的工作并不意味著僅僅是為了獲得較高的回報(bào)，這一選擇受到個(gè)人價(jià)值取向等因素的影響。那么問題是，僅從捐獻(xiàn)者角度來考量，在不傷害個(gè)體健康以及器官極其短缺的現(xiàn)實(shí)情況下，一定金額激勵(lì)社會(huì)中的部分人群，甚至是貧困人群又有什么不可以？

這就需要考慮到社會(huì)整體的概念，器官捐獻(xiàn)以及激勵(lì)干預(yù)措施作為一項(xiàng)社會(huì)建制，應(yīng)該最大限度地保證公平，而不是進(jìn)一步加劇社會(huì)不公正或擴(kuò)大原有的貧富差距。一定形式且限定金額的間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的可接受理由還應(yīng)該至少包括三個(gè)條件：其一，社會(huì)整體貧富差距較?。黄涠?，激勵(lì)額度非常小，以至于不足以脅迫到個(gè)人自由意志的表達(dá)；其三，公民對(duì)于器官捐獻(xiàn)認(rèn)識(shí)程度較高。實(shí)踐中，對(duì)于金額的限度很難界定合理范圍，因?yàn)榧词故呛苄?shù)額的支付也會(huì)對(duì)特定貧困人群造成一種引誘。因此，無論是否限定形式或金額的激勵(lì)在實(shí)踐中便不是一項(xiàng)正向的激勵(lì)干預(yù)，與通常提到的獎(jiǎng)勵(lì)有所不同。這種方式可能在短期內(nèi)對(duì)一部分人群有吸引作用；但長(zhǎng)期來看，獎(jiǎng)金“污名化”、公眾信任問題一旦激發(fā)，這種激勵(lì)方式也會(huì)在一定程度上抑制人們捐獻(xiàn)行為。Voo[24]就認(rèn)為，雖然人們的普遍觀點(diǎn)是幫助他人的行為具有混合動(dòng)機(jī)，但器官捐獻(xiàn)利他主義與獎(jiǎng)勵(lì)在動(dòng)機(jī)上并不能兼容?；趯?duì)獎(jiǎng)勵(lì)的期望，人們的動(dòng)機(jī)并不是無私的，那么，這就與促進(jìn)“利他主義”觀點(diǎn)截然相反，但他也提出雖然獎(jiǎng)勵(lì)捐獻(xiàn)不會(huì)是無私的，但鑒于持續(xù)的器官短缺情況，這也可能是符合倫理的。

在納菲爾德2011年報(bào)告發(fā)布后，英國(guó)輿觀調(diào)查網(wǎng)Yougov推出一項(xiàng)社會(huì)調(diào)查[25]，旨在了解公眾對(duì)器官捐獻(xiàn)葬禮費(fèi)用支付的態(tài)度，樣本量為2 640份。在未進(jìn)行器官捐獻(xiàn)登記的1 897名參與者中，58%參與者的態(tài)度是不論政府是否為捐獻(xiàn)者支付喪葬費(fèi)，這種政策上的改變對(duì)于自己是否進(jìn)行器官捐獻(xiàn)登記并沒有任何影響；只有28%的參與者回復(fù)將更有可能去登記捐獻(xiàn)；此外，還有3%的參與者認(rèn)為捐獻(xiàn)可能性會(huì)隨之減少[25]。另一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)是關(guān)于稅收減免激勵(lì)政策。AmericanJournalofTransplantation在2012年發(fā)表了一篇文章，文章對(duì)2002年～2010年美國(guó)減免政策實(shí)施前后活體器官捐獻(xiàn)率的變化進(jìn)行了比較和評(píng)估[26]。8年間，美國(guó)有16個(gè)州實(shí)施了活體器官捐獻(xiàn)稅收減免(15個(gè)州)和稅收抵免(1個(gè)州)政策，除了Iowa州外，其他15個(gè)州提供高達(dá)1萬美元(約6.7萬人民幣)的減免，以補(bǔ)償捐獻(xiàn)者可能產(chǎn)生的醫(yī)療、住宿和工資損失，但研究結(jié)果表明，減免政策對(duì)于捐獻(xiàn)率的提高并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。雖然活體器官捐獻(xiàn)與公民逝世后器官捐獻(xiàn)的研究應(yīng)存在很大區(qū)別，但這一結(jié)果在思考或驗(yàn)證某些激勵(lì)策略的有效性問題上具有一定的啟發(fā)作用。

4.4 支付基本喪葬費(fèi)用的倫理學(xué)辯護(hù)

對(duì)器官捐獻(xiàn)者喪葬費(fèi)用支付持反對(duì)意見的擔(dān)憂在于：貧困家庭一般難以負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，為了減少總費(fèi)用的支出，可能會(huì)出現(xiàn)個(gè)人或家庭為換取喪葬費(fèi)用而同意捐獻(xiàn)器官的行為，那么這種支付方式會(huì)對(duì)個(gè)體的自主性造成影響。這與我國(guó)實(shí)踐中的一些做法存在很大矛盾。以浙江為例，器官捐獻(xiàn)者喪葬費(fèi)用的支付包括：基本服務(wù)費(fèi)用將被免除；此外，墓地或骨灰安置所的部分費(fèi)用也可由省政府實(shí)施補(bǔ)貼[27-28]。

雖然涉及器官捐獻(xiàn)者喪葬費(fèi)用的支付或報(bào)銷形式備受爭(zhēng)議，但基于我國(guó)實(shí)際國(guó)情及文化背景與該項(xiàng)舉措的復(fù)雜聯(lián)系，本文并不認(rèn)為在我國(guó)范圍內(nèi)的此類報(bào)銷形式構(gòu)成直接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。器官捐獻(xiàn)者喪葬費(fèi)用在我國(guó)可以得到辯護(hù)源于建國(guó)以來的一項(xiàng)特殊制度，即國(guó)家殯葬改革制度。我國(guó)民族眾多，喪葬習(xí)俗紛繁復(fù)雜，特別是在人口眾多的漢族，土葬是最普遍的一種方式。為了打破舊的不人道習(xí)俗和封建迷信，減少喪葬用地，保護(hù)自然資源，政府成立不久后就開展了喪葬改革活動(dòng)。如國(guó)務(wù)院《殯葬管理?xiàng)l例》規(guī)定，“人口稠密、耕地較少、交通方便的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行火葬”。此外，民政部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化殯葬改革促進(jìn)殯葬事業(yè)科學(xué)發(fā)展的指導(dǎo)意見》中也提出火葬制度的實(shí)施以及殯葬儀式的新概念，并建議地方政府承擔(dān)生活困難群眾的基本火葬費(fèi)用，逐步擴(kuò)展到向轄區(qū)所有居民提供免費(fèi)基本殯葬服務(wù)。喪禮作為對(duì)死者的一種尊重和紀(jì)念在我國(guó)備受重視，滿足人民群眾的殯葬服務(wù)需求、建立基本殯葬保障制度，是一項(xiàng)尊重基本人權(quán)的一項(xiàng)重要舉措。

此外，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也決定了制度的保障能力和程度。浙江是我國(guó)經(jīng)濟(jì)較為繁榮的省份之一，殯葬保障制度的覆蓋較其他中等發(fā)展水平的省份更容易實(shí)現(xiàn)。浙江省政府發(fā)布了一系列惠民政策，為本省戶籍人員、在浙就讀學(xué)生、駐浙軍人以及與浙江省企業(yè)簽訂合同并繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)一年以上的外來務(wù)工人員免除四項(xiàng)基本殯葬服務(wù)費(fèi)用[29]。一些城市還出臺(tái)了低保對(duì)象等特殊群體殯葬服務(wù)費(fèi)用減免政策[30]。從這一層面來看，我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)喪葬費(fèi)用的支付并沒有違背自愿無償原則。但需要注意的是，該項(xiàng)支付須避免超過應(yīng)有的限度，這個(gè)限度應(yīng)該是既符合國(guó)家民政部門的保障標(biāo)準(zhǔn)，也切合各地區(qū)經(jīng)濟(jì)支付能力和實(shí)際情況。這需要政策制定者在完善原有政策的過程中加以修改，以及在制定相關(guān)政策時(shí)更為謹(jǐn)慎。