張廷建，宋園園

(1.蚌埠醫(yī)學院 全科醫(yī)學教育發(fā)展研究中心，安徽 蚌埠233020；2.上海城建職業(yè)學院，上海 201415)

0 引 言

近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的一個突出問題是“看病難、看病貴” ，其主要原因是居民過于集中于大醫(yī)院就醫(yī)，大大超過其醫(yī)療服務(wù)供給能力而形成“難”和“貴”問題[1]。1996年原國家衛(wèi)生部推出雙向轉(zhuǎn)診分級診療制度(以下簡稱分級診療制度)，意在將大部分的“小病”通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中解決，使大醫(yī)院有限的“優(yōu)質(zhì)”醫(yī)療資源能夠為真正需要的病人服務(wù)，從而大大提高醫(yī)療資源的利用率。如今20余年過去了，盡管分級診療制度在多輪醫(yī)改中都作為重點建設(shè)內(nèi)容，但是事與愿違，大醫(yī)院“人滿為患”，小醫(yī)院“門可羅雀”的現(xiàn)象不僅沒有改變，反而有越演越烈的趨勢。統(tǒng)計資料[2-3]顯示，2005～2016年間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占總診療人次比呈連年下降趨勢，從63.3%降到55.04%，而醫(yī)院的診療人次占總診療人次比從33.8%上升到41.22%；另外在從各級醫(yī)院診療人數(shù)占醫(yī)院總診療人數(shù)比來看，一級、二級醫(yī)院都呈下降趨勢，三級醫(yī)院呈上升趨勢，從28.64%上升到49.79%。那么，為什么國家大力推行分級診療制度，而群眾仍然涌向大醫(yī)院就醫(yī)，這是當前應(yīng)當深入思考的問題，這不僅涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，而且由于基層醫(yī)院的閑置會造成新的更大醫(yī)療資源浪費。

構(gòu)建分級診療制度的根本目的是為了更好地滿足群眾的就醫(yī)需求，因此，本文從群眾擇醫(yī)視角來研究分級診療問題，具有重要的理論和現(xiàn)實意義。通過了解群眾選擇大醫(yī)院就醫(yī)行為的影響因素，進而為促進分級診療制度落實提出相關(guān)對策。

1 關(guān)于分級診療制度

1.1 國外分級診療制度相關(guān)經(jīng)驗

分級診療是根據(jù)患者病情和治療難度，而分別在相應(yīng)級別醫(yī)院就醫(yī)的制度，是國際上公認的高效、經(jīng)濟的醫(yī)療就醫(yī)模式?，F(xiàn)代意義上的分級診療概念起源于發(fā)達國家的醫(yī)療服務(wù)體系模式，通常是建立三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。當前各國分級診療制度運行良好的主要經(jīng)驗有：① 以強基層為基礎(chǔ)，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)院不僅提供“六位一體”的醫(yī)療保健服務(wù)，而且決定著患者能否向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。② 以高水平的全科醫(yī)學教育為重要支撐，使全科醫(yī)生能夠真正發(fā)揮居民健康“守門人”功能，主要體現(xiàn)在培養(yǎng)學制長、全科醫(yī)生準入制度嚴格、終生制學習等方面。如在英國，要成為全科醫(yī)生需經(jīng)過5年醫(yī)學本科教育、1年基礎(chǔ)培訓、3年全科專業(yè)學習，最后還要通過理論、實踐和日常的評估等考核，并且是終生制學習；在美國，要經(jīng)過4年理工本科教育、4年醫(yī)學基礎(chǔ)課程與臨床課程，畢業(yè)后還要經(jīng)過住院醫(yī)師培訓和科室輪轉(zhuǎn)才有資格考試成為全科醫(yī)生，而且實行終身制學習，每6年參加一次全科醫(yī)師再認證考試。③ 以完善和嚴格的制度為保障。英國除了急診危重癥患者可以直接到上級醫(yī)院就診外，其他疾病必須由全科醫(yī)生首診，患者如果沒有通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診直接到上級醫(yī)院就診不能直接收治，醫(yī)保也不予以支付。在德國，若病人沒有通過轉(zhuǎn)診直接到大醫(yī)院就診，保險公司對病人的醫(yī)療費用不支付，病人需要全額自付醫(yī)藥費[4]。

1.2 我國分級診療制度的實施困境

我國當前分級診療制度是在學習借鑒國外相關(guān)制度基礎(chǔ)上，經(jīng)歷了一次次的構(gòu)思與調(diào)整,是大力推行的就醫(yī)秩序。按照分級診療制度構(gòu)想，絕大部分病人將被分流到基層醫(yī)院就醫(yī)，只有少部分病人經(jīng)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院接受進一步治療，在大醫(yī)院接受治療完成后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院進行康復治療[5]，這樣就可使就醫(yī)人群分布呈以基層醫(yī)院為基礎(chǔ)的正三角形，避免小病大醫(yī)現(xiàn)象，從而大大提高醫(yī)療資源的利用率。至今，這一構(gòu)想難以實現(xiàn)，國家投入了大量人力、物力后并沒有達到預(yù)想的分級診療目的，就醫(yī)人群分布仍呈較為嚴重的倒三角形。為此，我國學者經(jīng)過研究提出相應(yīng)觀點，如梁勇等[6]認為，我國分級診療體系建設(shè)的障礙主要為基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺、社區(qū)首診制剛性不足、體制機制的硬約束、機構(gòu)功能定位不清等，并提出了相應(yīng)的改革措施。朱小強等[7]通過對比研究，建議應(yīng)加強基層醫(yī)生培養(yǎng)、明確不同級別醫(yī)院職責、利用經(jīng)濟杠桿引導患者分流等。

1.3 分級診療與群眾擇醫(yī)行為的關(guān)系

總的來說，分級診療與群眾擇醫(yī)行為之間是互為因果的復雜關(guān)系，分級診療引導群眾的擇醫(yī)行為，反過來群眾擇醫(yī)行為決定了分級診療的實現(xiàn)與否及實現(xiàn)的程度。鑒于當前分級診療制度的基礎(chǔ)、配套措施及保障機制等都還很不完善，我國所實施的還是比較審慎的分級診療制度，突出以人為本、群眾自愿的基本原則，而并沒有如德國、英國、日本等取消三級醫(yī)院的門診[8]。因此，當前我國分級診療制度建設(shè)，在擇醫(yī)行為決定分級診療這一層面上占據(jù)主導地位。由于醫(yī)療服務(wù)這一特殊“商品”關(guān)系到人的生命與健康，人們對于其“質(zhì)量”的看重遠遠超出了一般商品，另外可能隨著我國經(jīng)濟、社會的全面發(fā)展，交通、費用等可及性因素的影響作用進一步變小，因此盡管隨著醫(yī)院等級的增加，相同項目的醫(yī)療費用是遞增的，甚至是相差懸殊，而且基層首診具有方便、快捷等諸多利好，但卻無法從根本上改變?nèi)藗冓呄蛴诖筢t(yī)院就醫(yī)的擇醫(yī)行為，由此造成分級診療制度的難以落實。

2 調(diào)研設(shè)計

2.1 研究對象概況

根據(jù)調(diào)研目的，以某大醫(yī)院就醫(yī)行為決定人(以下簡稱擇醫(yī)行為決定人)為調(diào)查對象，主要基于3個方面的考慮：① 對就醫(yī)選擇行為進行了細化，分為首診到基層、經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院、首診到大醫(yī)院、自主轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院等幾種情況，其中后兩種情況是不符合分級診療制度設(shè)定的行為；② 群眾的擇醫(yī)行為不完全取決于主觀擇醫(yī)意愿，而是各種影響因素綜合作用的結(jié)果，因而分級診療實現(xiàn)與否及其程度，并不完全對應(yīng)于群眾的擇醫(yī)意愿，而是擇醫(yī)行為；③ 一部分患者如兒童、老人、重癥病人等往往并沒有擇醫(yī)能力或者在擇醫(yī)行為中不起決定性作用，籠統(tǒng)的以病人總體作為調(diào)查對象會產(chǎn)生系統(tǒng)性誤差。綜上所述，本研究以擇醫(yī)行為決定人為調(diào)查對象，有利于提高研究的精確性。排除標準：意識不清，無法正確理解問題，或有語言表達障礙。通過了解其醫(yī)院選擇的主要原因，探尋促進分級診療制度落實難問題的解決辦法。

2.2 調(diào)研過程

選取在該醫(yī)院見習的20名臨床醫(yī)學專業(yè)學生作為調(diào)查員，并進行規(guī)范化培訓。采用自制調(diào)查表結(jié)合個人訪談方式進行現(xiàn)場調(diào)研，自制調(diào)查表內(nèi)容包括以下4個方面：① 調(diào)查對象一般情況，包括年齡、性別、文化程度、收入水平；② 醫(yī)院選擇情況，包括首、轉(zhuǎn)診情況和選擇原因；③ 對就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療水平的了解渠道；④ 對分級診療制度的知曉情況。采用方便隨機抽樣法，選取在安徽省某大型綜合醫(yī)院(三級甲等)就診的擇醫(yī)行為決定人進行現(xiàn)場調(diào)查，共發(fā)放問卷527份，去除不合格問卷，回收有效問卷504份，有效回收率為95.6%。

3 調(diào)研結(jié)果及分析

3.1 調(diào)查對象基本情況

本次所調(diào)查的504名擇醫(yī)行為決定人，其中男性占59.3%；年齡<20歲(4.37%),20～30歲(18.25%),30～40歲(15.48%),40～50歲(21.03%),50～60歲(17.66%),>60歲(23.21%)；學歷為初中及以下(38.8%),高中(中專)(28.7%),大專(高職)(20.0%),本科及以上(12.5%)；家庭人均月收入為<1 000元(18.1%),1 000～2 000元(18.4%),2 000～3 000元(34.8%),3 000～4 000元(15.8%),4 000～5 000元(7.3%),≥5 000元(5.6%)。由以上分布可以看出，調(diào)查對象具有較好的代表性。

3.2 首、轉(zhuǎn)診情況及醫(yī)院選擇原因

如表1所示，在504名調(diào)查對象中，有425名為首診和自主轉(zhuǎn)診，占調(diào)查對象總數(shù)的84.33%，其選擇大醫(yī)院的主要原因為：認為大醫(yī)院技術(shù)水平高(82.12%),名氣大(49.65%),醫(yī)療安全保障好(41.41%),服務(wù)態(tài)度好(27.29%),交通方便(15.53%),價格合理(5.56%),其他方面(1.88%)，認為基層醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)水平低(83.06%),設(shè)備差(63.29%),擔心出現(xiàn)意外無法搶救(36.71%),衛(wèi)生條件差96人(22.59%),其他原因(5.88%)、收費不合理(4.71%)。

表1 就醫(yī)首、轉(zhuǎn)診狀況及醫(yī)院選擇原因

3.3 關(guān)于就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療水平的了解渠道

如表2所示，對就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療水平的了解渠道依次為：自身經(jīng)驗(45.65%),親友、熟人介紹(40.00%)，基層醫(yī)生推薦(9.65%)，媒體宣傳(4.71%)。

表2 關(guān)于就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療水平的了解渠道(n=425)

3.4 對分級診療制度的知曉狀況

如表3所示，對分級診療制度的知曉狀況為不知道(54.35%)，略知道(29.88%),知道大概(14.12%),非常了解(1.65%)。

表3 關(guān)于分級診療制度的知曉情況(n=425)

4 討 論

調(diào)研結(jié)果顯示，在該三甲醫(yī)院就診的絕大部分病人(84.33%)未經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診或自主轉(zhuǎn)診，從而形成大醫(yī)院就診患者聚集現(xiàn)象。這是居民的越級診療行為，是形成到大醫(yī)院看病難、看病貴的重要原因[1]。那么，群眾“繞”過方便而便宜的基層醫(yī)療機構(gòu)而涌向大醫(yī)院就醫(yī)，實際上反映了當前人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺之間的矛盾。

綜合分析，擇醫(yī)行為的主要影響因素還是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，價格、交通、服務(wù)態(tài)度等方面的影響作用較小。由于當前我國采取的是較為寬松的分級診療制度，沒有硬性規(guī)定“基層首診”和取消大醫(yī)院門診，因此群眾擇醫(yī)空間較大，再加上不同級別醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)項目上存在較多重合，從而造成大醫(yī)院和基層醫(yī)院之間實際上存在一定程度的競爭關(guān)系。盡管當前國家加大了對基層醫(yī)院的扶持力度，國家試圖通過發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保報銷的經(jīng)濟杠桿作用，引導患者合理有序流動[9]，但是基層醫(yī)院在總體服務(wù)水平、醫(yī)療設(shè)施、學科覆蓋等方面都無法與大醫(yī)院相比，因此在激烈的市場競爭中只能處于劣勢[10]

群眾不選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的主要原因是對基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平不信任。這其中既有現(xiàn)實因素：即初級醫(yī)療資源相比大醫(yī)院增長速度慢[11]；全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量低，以轉(zhuǎn)崗培訓為主，學歷和職稱普遍較低[12]。因而造成醫(yī)院等級差異決定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異十分明顯，基層醫(yī)院醫(yī)的業(yè)務(wù)水平生往往也較低[13]。同時,也有著主觀認識因素：由于缺乏醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方監(jiān)管機構(gòu)[14]，當前群眾了解醫(yī)院醫(yī)療水平的渠道主要是個人經(jīng)驗和親人熟人介紹，既不客觀、全面和準確，也不利于引導民眾改變對基層醫(yī)院的認知偏見。另一個重要原因是群眾不了解分級診療制度，這與王亞莉等[15]研究結(jié)論一致。調(diào)研顯示關(guān)于分級診療制度的知曉率，竟然有超過一半以上(54.4%)的人不知道，僅有約1.6%的人非常了解。這顯然不利于群眾分級診療自覺行為的形成，同時也容易造成群眾對分級診療制度產(chǎn)生認知偏見，可能只是簡單地將其理解為，花更多的錢意味著獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，這也不利于分級診療制度的推行。

5 建議與結(jié)語

(1)通過“強基層、強醫(yī)生”的供給側(cè)改革，提高基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，特別是提高以全科醫(yī)生為代表的基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)水平，使不同級別醫(yī)院的服務(wù)差異體現(xiàn)在分工上，而不是在質(zhì)量上，從而吸引群眾到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)[11]。

(2)加強分級診療制度和相關(guān)保障機制建設(shè)，特別是要明確醫(yī)療機構(gòu)層級功能定位[9]，形成醫(yī)院間合理的分工合作與競爭關(guān)系，進一步，在同級醫(yī)院間引入適當?shù)母偁帣C制，不同級醫(yī)院則是體現(xiàn)更多的分工合作關(guān)系。

(3)建立具有公信力的醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量信息監(jiān)測和發(fā)布渠道，既能夠使群眾及時、準確地獲得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息，從而培養(yǎng)理性就醫(yī)行為，同時也有利于督促醫(yī)院不斷提高服務(wù)質(zhì)量，引入合理的競爭。

(4)加強分級診療制度的宣傳。除了可以采取傳統(tǒng)的電視、報紙、宣傳欄及專題講座等形式外，還可以運用微信、微博等現(xiàn)代媒體工具加大宣傳力度，通過宣傳使群眾能夠充分了解分級診療制度，并逐步形成新的就醫(yī)理念和習慣。