文/中日醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師 郭 筠 圖片提供/壹 圖

隨著我國逐漸步入老齡化社會(huì)，老年人的疾病預(yù)防、健康保健顯得尤為重要，而危害中老年人健康的頭號(hào)殺手就是心血管疾病，目前即使在治療手段非常發(fā)達(dá)的美國，成人死亡原因仍有三分之一是心血管疾病。因此，心血管疾病的一級(jí)預(yù)防是重中之重。

他汀類藥物是臨床上最常用的降低膽固醇的藥物，目前中國醫(yī)保用藥排名前十位，近幾年因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充足，越來越受到重視，在降血脂、冠心病一二級(jí)預(yù)防等方面起到舉足輕重的作用。

哪些人需要用他汀類藥物進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防

1.年齡40～75歲，無心血管病史，有下列1項(xiàng)或超過1項(xiàng)危險(xiǎn)因素，10年內(nèi)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥10%。

2.年齡40～75歲，有心血管病史，有下列1項(xiàng)或超過1項(xiàng)危險(xiǎn)因素，10年內(nèi)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)7.5%～10.0%。

心血管疾病常見的危險(xiǎn)因素：①血脂異常，如低密度脂蛋白膽固醇( LDL-C)＞130mg/dl，或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜40mg/dl；②糖尿?。虎鄹哐獕?；④吸煙等。

溫馨提示：

1.低密度脂蛋白膽固醇升高是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，高密度脂蛋白膽固醇具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

2.根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，低密度脂蛋白膽固醇是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)，他汀類藥物能有效降低低密度脂蛋白膽固醇的水平，降低幅度越大療效越好，心血管事件發(fā)生率越低。

他汀類藥物都有哪些作用

他汀類藥物可抑制膽固醇合成，主要降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，輕度降低甘油三酯，同時(shí)具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等多種作用。

他汀類藥物的不良反應(yīng)

他汀類藥物的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸道不適、轉(zhuǎn)氨酶升高及肌肉酸痛不適等，其發(fā)生與用藥劑量有關(guān)(劑量越大，不良反應(yīng)越大)。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是橫紋肌溶解，可引起急性腎功能衰竭，盡管發(fā)生率很低(不足1‰)，但因病情嚴(yán)重必須高度重視和警惕。

常用他汀類藥物的降脂強(qiáng)度

下表為常用他汀類藥物劑量與降低低密度脂蛋白膽固醇水平的情況(美國血脂指南將他汀類藥物治療按強(qiáng)度分為三類)。

溫馨提示：

1.若要降低低密度脂蛋白膽固水平＞50%，指南推薦阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。這兩種藥物屬于強(qiáng)效。

2.普伐他汀的藥動(dòng)學(xué)特性：

●天然水溶性他汀，極少能透過血-腦屏障，因而中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)極低。

●血漿蛋白結(jié)合率低，可與華法林、地高辛等高蛋白結(jié)合藥物聯(lián)合使用。

●是唯一不依賴細(xì)胞色素P450酶系代謝的他汀類藥物。

●循環(huán)中無活性代謝產(chǎn)物，全身副反應(yīng)較小。

●亞洲人群心血管疾病一級(jí)預(yù)防的MEGA研究表明，非強(qiáng)化劑量的普伐他汀能有效降低心血管事件且安全性高。

●老年高?；颊咭话阃瑫r(shí)服用多種藥物，因而普伐他汀特別適用于老年人群。

3.不同種類他汀類藥物常用口服劑量不同，不同廠家的同種他汀類藥物規(guī)格也各有差異，所以患者在更換他汀類藥物的種類時(shí)，一定要留意藥品的規(guī)格和使用劑量。

服用他汀類藥物的安全性

1.肝臟安全性：他汀類藥物均有可能引起肝酶升高，但發(fā)生率不到1%，單純肝酶升高不代表肝損傷，與他汀類藥物治療相關(guān)的肝功能衰竭病例罕見。若沒有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高等器質(zhì)性肝損害證據(jù)，服用他汀類藥物后，只要患者轉(zhuǎn)氨酶無進(jìn)行性升高(≥3倍正常上限)，可繼續(xù)服藥。

2.肌肉安全性：肌肉酸痛是他汀類藥物的常見不良反應(yīng)之一，不同他汀類藥物的嚴(yán)重肌肉不良事件發(fā)生率存在差異，但總體發(fā)生率低。如果發(fā)生肌肉酸痛，檢測肌酸激酶(CK)值大幅升高，則可能為橫紋肌溶解癥，嚴(yán)重者甚至可以危及生命?；颊咴趹?yīng)用他汀類藥物時(shí)，只要出現(xiàn)了疑似肌肉不適的癥狀，就應(yīng)立即停藥并及時(shí)就醫(yī)，以免加重病情。

降低L D L-C水平洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀匹伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀＜3 0%(低強(qiáng)度)2 0 m g 1 0 m g 1 0～2 0 m g 2 0～4 0 m g 1 m g＞5 0%(高強(qiáng)度)－－－－－－－3 0%～5 0%(中強(qiáng)度)4 0 m g 2 0～4 0 m g 4 0～8 0 m g 8 0 m g 2～4 m g 1 0～2 0 m g 5～1 0 m g 4 0～8 0 m g 2 0～4 0 m g

3.腎臟安全性：他汀類藥物在腎臟安全性方面存在異質(zhì)性，嚴(yán)重腎功能不全禁用氟伐他汀和瑞舒伐他汀，而阿托伐他汀不需要調(diào)整劑量，其他他汀藥物均需調(diào)整劑量。

糖尿病或冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇控制的目標(biāo)

1.糖尿病患者若伴有血脂異常，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。雖然有報(bào)道長期大劑量服用他汀類藥物引起血糖升高，但他汀類藥物帶來的血管獲益遠(yuǎn)大于對血糖的影響。

2.對于穩(wěn)定型冠心病患者，低密度脂蛋白膽固醇一般控制目標(biāo)＜2.6mmol/L(100mg/dl)，對于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)低密度脂蛋白膽固醇一般控制目標(biāo)＜1.8mmol/L(70mg/dl)。

他汀類藥物什么時(shí)間服用效果好

大部分他汀類藥物適宜晚上臨睡前服用。這是因?yàn)樗☆愃幬镏饕饔糜谀懝檀己铣傻南匏倜?，而肝臟合成膽固醇往往在夜間，睡前用藥能使藥物的作用在午夜達(dá)峰，從而達(dá)到更好的降膽固醇效果。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀因具有較長的半衰期及較好的降脂療效，可在一天內(nèi)任意固定時(shí)間服用；其他他汀類藥物半衰期都較短，一般要求臨睡前服用；而食物可促進(jìn)洛伐他汀、辛伐他汀的吸收，故最好晚餐時(shí)服用。