王 磊，葛 敏，江 萍，馬恰怡，朱 吉，陳 戈

(1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051；2.上海市“治未病”發(fā)展研究中心，上海 200051； 3.上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)，上海 200050)

近年來，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、老年人體質(zhì)辨識(shí)、兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)、對(duì)孕產(chǎn)婦、高血壓和糖尿病患者等人群的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)和相關(guān)服務(wù)規(guī)范逐步建立[1]，并被納入了居民電子健康檔案和基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常態(tài)化開展，從實(shí)踐層面證明了開展社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)的可行性。上海長(zhǎng)寧區(qū)的“1-2-10-40-X”中醫(yī)健康管理服務(wù)體系[2]，相比于國(guó)內(nèi)其他中醫(yī)社區(qū)健康管理模式，不僅將基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)人群首先納入到廣譜的社區(qū)中醫(yī)藥健康管理中，并重點(diǎn)與家庭醫(yī)生責(zé)任制度密切配合，通過流程優(yōu)化設(shè)計(jì)保證中醫(yī)社區(qū)健康管理的工作有效性。并將服務(wù)重點(diǎn)人群進(jìn)一步延伸到功能社區(qū)的商務(wù)樓宇、機(jī)關(guān)辦公場(chǎng)所，通過發(fā)放中藥保健香囊、養(yǎng)生保健錘、中藥養(yǎng)生茶飲等健康小產(chǎn)品，吸引職業(yè)人群嘗試體驗(yàn)中醫(yī)健康產(chǎn)品、中醫(yī)適宜技術(shù)，促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成?；緲?gòu)建了根據(jù)居民不同種類、不同層次的健康需求提供個(gè)性化、多樣化的中醫(yī)健康管理與預(yù)防保健服務(wù)的模式。但也難免存在大多數(shù)區(qū)域沒有體系化的分工，還停留在“以偏頗體質(zhì)調(diào)理還是以病前狀態(tài)調(diào)理為突破口”或“誰(shuí)是治未病工作的主體”等問題的困惑中。

因此，本研究以自身在上海市長(zhǎng)寧區(qū)多年的中醫(yī)社區(qū)健康管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合前期專家經(jīng)驗(yàn)分析的中醫(yī)社區(qū)健康管理模式完善對(duì)策，擬提出一套系統(tǒng)的、可推廣的中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式構(gòu)建策略，使該模式體現(xiàn)以群眾需求為導(dǎo)向、多元主體參與的特點(diǎn)，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前中醫(yī)社區(qū)健康管理模式中出現(xiàn)的問題，為同行開展中醫(yī)特色社區(qū)健康管理工作提供借鑒意義。具體中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式的建設(shè)要素和思路、整體架構(gòu)匯報(bào)如下：

1 中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式的建設(shè)要素與思路

以長(zhǎng)寧區(qū)的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合前期研究成果，建設(shè)中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式的基本思路和重點(diǎn)工作如圖1所示。

圖1 中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式的建設(shè)思路

具體而言，構(gòu)建中醫(yī)特色社區(qū)健康管理思路分為以下3個(gè)步驟。

1.1 基于社區(qū)定位與特征，厘定中醫(yī)社區(qū)健康管理的服務(wù)對(duì)象

本研究認(rèn)為中醫(yī)特色社區(qū)健康管理的服務(wù)對(duì)象主要?jiǎng)澐譃榫幼∩鐓^(qū)重點(diǎn)人群和功能社區(qū)重點(diǎn)人群。居住社區(qū)是以本區(qū)域的常住人口為主，主要按照地理邊界來劃分；功能社區(qū)[3]是職能相同或處境相似人群所構(gòu)成的社群共同體，如黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校和商業(yè)樓宇等，社區(qū)人口可能涵蓋一個(gè)甚至多個(gè)地域意義上的社區(qū)居民，不嚴(yán)格按照地理邊界來劃分?；谶@兩類社區(qū)定位與特征的不同，轄區(qū)的重點(diǎn)人群不同，對(duì)中醫(yī)健康管理的服務(wù)需求也存在顯著不同。具體來看，居住社區(qū)的服務(wù)對(duì)象多以老年常住人口、兒童、慢性病人群為主；功能社區(qū)的服務(wù)對(duì)象主要包括白領(lǐng)人群、職業(yè)人群、學(xué)生等服務(wù)人群。

以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為服務(wù)主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系劃分就是基于居住社區(qū)來構(gòu)建的，因此居住社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)體系相對(duì)完善，針對(duì)居住社區(qū)的中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)對(duì)象比較明確，基本是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋的重點(diǎn)人群(0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人)和重點(diǎn)慢性疾病(高血壓、2型糖尿病、腦卒中、腫瘤)人群，服務(wù)可及性較高。相比居住社區(qū)，目前功能社區(qū)的服務(wù)人群幾乎沒有被國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋到，中醫(yī)健康管理服務(wù)發(fā)展也相對(duì)滯后[3]。在探索中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理服務(wù)的過程中，需要對(duì)功能社區(qū)的服務(wù)人群加強(qiáng)重視，目前亟需打破地域和戶籍的概念，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，拓展和延伸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，提高服務(wù)可及性。

當(dāng)前，大量的中醫(yī)健康管理工作與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“治未病”和“中醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)”工作并行開展，尚未發(fā)揮出自身的優(yōu)勢(shì)與潛能[4]，導(dǎo)致許多具有中醫(yī)健康管理需求的人群，例如功能社區(qū)的白領(lǐng)人群、職業(yè)人群、亞健康人群尚未得到優(yōu)質(zhì)、良好、規(guī)范的服務(wù)。為了保證中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)能夠覆蓋不同層次不同需求的各類重點(diǎn)人群，首先需要根據(jù)社區(qū)的定位與特征對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行劃分，進(jìn)而厘定中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)的具體服務(wù)對(duì)象。本研究構(gòu)建的中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式，將服務(wù)對(duì)象劃分為居住社區(qū)的重點(diǎn)人群和功能社區(qū)的重點(diǎn)人群，打破了其它模式對(duì)于服務(wù)對(duì)象覆蓋面的局限性，從各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人群延伸至真正意義上的“全人群”。

1.2 以需方為基礎(chǔ)，明確服務(wù)內(nèi)容，包括服務(wù)形式、服務(wù)提供主體和服務(wù)項(xiàng)目

在明確了中醫(yī)社區(qū)健康管理的服務(wù)對(duì)象及其需求重點(diǎn)后，下一步需要考慮的關(guān)鍵問題包括：①一旦明確了需方不同層次的需求，供方能夠通過哪些途徑分別滿足并匹配這些需求，以保證中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)的可及性？②通過不同途徑開展的中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)，涉及到供方服務(wù)權(quán)限、服務(wù)資質(zhì)、服務(wù)水平的差異，因此需要明確不同途徑下需要由誰(shuí)來?yè)?dān)任服務(wù)提供主體？③確定了服務(wù)形式與服務(wù)提供主體后，有哪些中醫(yī)特色的服務(wù)技術(shù)和服務(wù)手段能夠滿足服務(wù)對(duì)象的需求？針對(duì)以上問題，本研究構(gòu)建的中醫(yī)特色社區(qū)管理模式中，服務(wù)內(nèi)容將包含3個(gè)主要模塊：服務(wù)形式、服務(wù)提供主體和服務(wù)項(xiàng)目。

因此，本研究構(gòu)建的中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式，首先，在服務(wù)提供環(huán)節(jié)融入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)機(jī)構(gòu)和個(gè)人家庭，保證不同層次、不同需求的服務(wù)對(duì)象都能夠有機(jī)會(huì)、有途徑接受中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)，以長(zhǎng)寧區(qū)經(jīng)驗(yàn)來看，所對(duì)應(yīng)的服務(wù)提供主體包括：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)類別醫(yī)師；②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“西學(xué)中”醫(yī)護(hù)人員；④綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)類別醫(yī)師；⑤區(qū)域中醫(yī)診療中心的中醫(yī)專家；⑥經(jīng)過中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)的社會(huì)從業(yè)人員(如推拿師)等。其次，明確了每類服務(wù)提供方主要提供的服務(wù)內(nèi)容，包括：①在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上融入中醫(yī)健康管理的服務(wù)內(nèi)容(例如中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí))；②依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科、中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)(中醫(yī)館)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，為居民提供中醫(yī)健康管理的服務(wù)內(nèi)容(例如建立中醫(yī)電子健康檔案)；③依托社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)等社會(huì)辦中醫(yī)健康管理組織提供以“治未病”為理念的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)；④依托綜合醫(yī)院中醫(yī)科、中醫(yī)醫(yī)院或區(qū)域中醫(yī)(?？?診療中心等，對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥健康管理工作提供幫扶指導(dǎo)，同時(shí)為患者提供單項(xiàng)疾病的中醫(yī)藥診療服務(wù)。保證服務(wù)提供的有序性、連續(xù)性，將各類服務(wù)提供方進(jìn)行有效整合和充分利用[5]，而不是簡(jiǎn)單地將一種或幾種中醫(yī)適宜技術(shù)或方法的應(yīng)用作為中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)，同時(shí)也能夠避免服務(wù)內(nèi)容的交叉重復(fù)。

1.3 明確各級(jí)各類機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)社區(qū)健康管理的操作流程、權(quán)責(zé)分配和協(xié)作機(jī)制

為了滿足全人群的健康服務(wù)需求，中醫(yī)社區(qū)健康管理模式涵蓋了各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何保證體制內(nèi)外不同服務(wù)主體能夠順暢銜接顯得尤為重要。本研究提出的服務(wù)機(jī)制，不僅在體制內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成分級(jí)診療、相互協(xié)作的工作模式，還明確體制外社會(huì)中醫(yī)健康組織(例如社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)、中醫(yī)健康體檢中心)的權(quán)責(zé)，通過對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)估達(dá)到多種類型機(jī)構(gòu)相互補(bǔ)充、相互協(xié)作、共同發(fā)展的目的[6-7]。通過體制內(nèi)外服務(wù)提供方的銜接，一方面促進(jìn)不同層次的社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)需求得到滿足，一方面促進(jìn)體制內(nèi)部相關(guān)技術(shù)的對(duì)外孵化與研發(fā)轉(zhuǎn)化，另一方面促進(jìn)體制外服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范化培訓(xùn)與監(jiān)管，才能夠從目前以中醫(yī)藥職能部門牽頭、中醫(yī)醫(yī)院管理為主的管理機(jī)制，逐漸轉(zhuǎn)向由多部門聯(lián)動(dòng)負(fù)責(zé)的服務(wù)機(jī)制。

2 中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式的架構(gòu)

以上海市長(zhǎng)寧區(qū)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，根據(jù)上述中醫(yī)社區(qū)健康管理模式的建設(shè)要素與建設(shè)思路，本次研究提出的“中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式”在服務(wù)對(duì)象上納入了居住社區(qū)和功能社區(qū)的重點(diǎn)人群，在服務(wù)內(nèi)容上厘定了各類組織機(jī)構(gòu)提供的主要服務(wù)項(xiàng)目，在服務(wù)機(jī)制上整合多方資源并明確各方的主要職責(zé)，該模式的工作架構(gòu)如下圖所示：

圖1 中醫(yī)特色社區(qū)健康管理服務(wù)模式

該模式涉及的各級(jí)各類機(jī)構(gòu)包括：以衛(wèi)健委、中發(fā)辦為代表的政府部門、以“治未病”與中醫(yī)健康管理中心為代表的區(qū)域醫(yī)療中心、以中醫(yī)醫(yī)院為代表的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、以社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)為代表的社會(huì)中醫(yī)健康管理組織、以居住社區(qū)人群和功能社區(qū)人群為核心的家庭，各機(jī)構(gòu)組織在中醫(yī)藥社區(qū)健康管理模式中發(fā)揮的作用和協(xié)作機(jī)制如下。

2.1 政府部門(區(qū)域衛(wèi)健委、中發(fā)辦)-治未病與中醫(yī)健康管理中心

政府部門的重點(diǎn)職責(zé)在于：①戰(zhàn)略導(dǎo)向：定期發(fā)布中醫(yī)社區(qū)健康管理的發(fā)展目標(biāo)、發(fā)展方向、近期與遠(yuǎn)期規(guī)劃、發(fā)展重點(diǎn)，委托區(qū)域醫(yī)療中心進(jìn)行監(jiān)管考核，由政府部門對(duì)上一年度或上一規(guī)劃周期的工作成效進(jìn)行評(píng)估總結(jié)；②標(biāo)準(zhǔn)制定：通過設(shè)立專項(xiàng)課題，圍繞中醫(yī)社區(qū)健康管理的方法學(xué)、臨床技術(shù)轉(zhuǎn)化與產(chǎn)品開發(fā)、服務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)估體系、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)主體資質(zhì)、服務(wù)操作規(guī)范、臨床效果評(píng)價(jià)體系等方面的標(biāo)準(zhǔn)化開展科學(xué)研究，形成“臨床帶動(dòng)科研、科研指導(dǎo)臨床”的良性循環(huán)；③主導(dǎo)投入：除了對(duì)于中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)項(xiàng)目的財(cái)政投入，還需加大對(duì)于相關(guān)基本設(shè)施設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)投入；④協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)：協(xié)調(diào)多部門聯(lián)動(dòng)，并調(diào)動(dòng)各方積極性，為各個(gè)服務(wù)主體提供有序、順暢的制度環(huán)境。從政策上對(duì)中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)發(fā)揮保障和支撐作用?！爸挝床　迸c中醫(yī)健康管理中心主要是全權(quán)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)中醫(yī)健康管理服務(wù)的研發(fā)、運(yùn)行、評(píng)估工作，定期向政府部門進(jìn)行工作情況匯報(bào)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)-治未病與中醫(yī)健康管理中心

“治未病”與中醫(yī)健康管理中心受政府委托，向綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的中醫(yī)特色科室、重點(diǎn)學(xué)科(?？?定向委托研發(fā)中醫(yī)健康管理服務(wù)的特色技術(shù)、特色理論等，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)研發(fā)完成后，將標(biāo)準(zhǔn)化研究成果或技術(shù)轉(zhuǎn)化成果保留在“治未病”與中醫(yī)健康管理中心，作為服務(wù)定價(jià)、技術(shù)下沉、服務(wù)包開發(fā)的主要依據(jù)。綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要發(fā)揮技術(shù)遴選和培訓(xùn)指導(dǎo)的作用，將臨床驗(yàn)證有效的、能夠標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施的、適合在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的中醫(yī)健康管理服務(wù)技術(shù)及時(shí)下沉到社區(qū)，以服務(wù)包的形式融合此類服務(wù)技術(shù)，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形成良好的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)的主體，發(fā)揮核心作用，對(duì)服務(wù)人群開展中醫(yī)健康檔案管理、中醫(yī)健康教育和中醫(yī)服務(wù)包等服務(wù)內(nèi)容。兩者針對(duì)服務(wù)對(duì)象提供以中醫(yī)適宜技術(shù)和“治未病”干預(yù)手段為核心的中醫(yī)綜合服務(wù)包，社區(qū)家庭醫(yī)生、綜合醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)生可以根據(jù)服務(wù)對(duì)象的需求，在服務(wù)包中選擇合適的、服務(wù)對(duì)象能夠接受的、具有操作性的服務(wù)項(xiàng)目。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-社會(huì)中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)-治未病與中醫(yī)健康管理中心

“治未病”與中醫(yī)健康管理中心對(duì)社會(huì)中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期培訓(xùn)、評(píng)審與技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)估，對(duì)執(zhí)業(yè)人員開展中醫(yī)健康管理服務(wù)相關(guān)技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的星級(jí)評(píng)估體系對(duì)社會(huì)中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)的服務(wù)資質(zhì)、服務(wù)定價(jià)、服務(wù)開展情況等進(jìn)行定期評(píng)審，保證社會(huì)中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)的服務(wù)規(guī)范性。同時(shí)，對(duì)于確有效果、能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成良好補(bǔ)充的社會(huì)中醫(yī)健康管理技術(shù)進(jìn)行技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)估，在質(zhì)量控制體系的要求下，能夠?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系、尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)體系形成有利補(bǔ)充和社會(huì)購(gòu)買依據(jù)。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-家庭(居住社區(qū)和功能社區(qū))

由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)深入服務(wù)對(duì)象家庭，為其提供能夠居家操作的中醫(yī)適宜技術(shù)指導(dǎo)和中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)，保證服務(wù)對(duì)象能夠開展延續(xù)性、全過程的中醫(yī)健康管理服務(wù)。

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-家庭(居住社區(qū))-綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)：根據(jù)社區(qū)屬性的劃分，對(duì)于居住社區(qū)的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，即基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋的重點(diǎn)人群，包括兒童、老年人、孕產(chǎn)婦和慢病人群，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生主要借助國(guó)家級(jí)、市級(jí)、區(qū)級(jí)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目融入中醫(yī)健康管理服務(wù)內(nèi)容來進(jìn)行管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)生可以為居住社區(qū)的服務(wù)對(duì)象提供中醫(yī)電子健康檔案管理服務(wù)和中醫(yī)健康教育服務(wù)。同時(shí)，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)為居住社區(qū)服務(wù)人群提供單項(xiàng)疾病的中醫(yī)診療服務(wù)。在家庭層面，依托社區(qū)自我管理小組，由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)居民開展居家自行操作的中醫(yī)適宜技術(shù)、傳授中醫(yī)健康管理理論和知識(shí)等。

(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-家庭(功能社區(qū))-社會(huì)中醫(yī)藥健康管理機(jī)構(gòu)：根據(jù)社區(qū)屬性的劃分，對(duì)于功能社區(qū)的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，即基本公共衛(wèi)生服務(wù)目前覆蓋不全面的重點(diǎn)人群，包括職業(yè)人群(尤其是體質(zhì)偏頗人群和亞健康狀態(tài)人群)和學(xué)生人群，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)除了提供中醫(yī)健康管理服務(wù)之外，主要發(fā)揮中醫(yī)文化宣傳的作用。由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員或社區(qū)自我管理小組和志愿者的協(xié)助下，利用閑暇時(shí)間下沉至商務(wù)樓宇或?qū)W校開展針對(duì)性的中醫(yī)保健知識(shí)宣講。在區(qū)域內(nèi)的社會(huì)中醫(yī)藥健康管理機(jī)構(gòu)重點(diǎn)為功能社區(qū)服務(wù)人群提供公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)無法滿足的個(gè)體化或高端化的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)，同時(shí)也解決了功能社區(qū)重點(diǎn)服務(wù)人群的就診時(shí)間與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開放時(shí)間不匹配的問題，保證各類人群都能夠有時(shí)間、有途徑享受針對(duì)性的中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)。而以醫(yī)療功能為主的社會(huì)中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)(如中醫(yī)健康體檢中心)，重點(diǎn)將中醫(yī)體檢的內(nèi)容納入現(xiàn)有體檢項(xiàng)目中，以便進(jìn)一步延伸到中醫(yī)健康干預(yù)，主要向功能社區(qū)的體質(zhì)偏頗人群和亞健康狀態(tài)人群提供個(gè)體化的中醫(yī)健康教育和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)指導(dǎo)等中醫(yī)健康管理服務(wù)內(nèi)容，達(dá)到早期干預(yù)的目的。

3 構(gòu)建中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式的意義

在服務(wù)對(duì)象方面，本研究提出的中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式明確將不同類型的服務(wù)人群納入整體管理體系中，服務(wù)人群接受中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)的途徑也由此清晰。針對(duì)目前服務(wù)覆蓋率較低的功能社區(qū)人群來說，此類服務(wù)對(duì)象具有文化素質(zhì)高、電子信息利用度強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)能力高、定期健康體檢參與率高和健康意識(shí)強(qiáng)等諸多特點(diǎn)，但同時(shí)存在個(gè)人維護(hù)健康技能缺乏、家庭或?qū)W業(yè)事業(yè)操勞忙碌、空閑時(shí)間少、配合度低等問題[3]。目前除了針對(duì)校園學(xué)生的眼保健操、中醫(yī)耳穴治療近視等項(xiàng)目外，功能社區(qū)的服務(wù)人群幾乎沒有被國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋到。但不可否認(rèn)的是，由于市場(chǎng)化程度更高，針對(duì)功能社區(qū)重點(diǎn)人群的中醫(yī)健康管理服務(wù)極具發(fā)展前景和發(fā)展空間，這也是本研究在中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式中重點(diǎn)納入功能社區(qū)人群的原因。一方面，通過市場(chǎng)發(fā)揮資源配置的優(yōu)勢(shì)，逐步形成針對(duì)不同類型、不同層次、不同需求人群的分層服務(wù)目錄，提高區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療資源的配置效率；一方面，通過服務(wù)人群的延伸、服務(wù)需求的增加，帶動(dòng)以企業(yè)和個(gè)人為主導(dǎo)的資金投入模式，形成政府、企業(yè)和個(gè)人三方籌資的醫(yī)療投入保障體系。

在服務(wù)提供與服務(wù)內(nèi)容方面，本研究中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式的各個(gè)服務(wù)主體形成了政府部門、區(qū)域醫(yī)療中心、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)的閉環(huán)，在保證上下聯(lián)動(dòng)的同時(shí)，也對(duì)責(zé)任主體進(jìn)行合理劃分，避免出現(xiàn)多方職責(zé)交叉、功能定位不清晰的情況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)作為服務(wù)提供的主體，分別承擔(dān)了中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)療與健康管理服務(wù)、中醫(yī)疾病管理服務(wù)和市場(chǎng)化個(gè)性化的中醫(yī)增值健康服務(wù)[8-10]，逐步形成群體性健康服務(wù)向個(gè)性化健康服務(wù)升級(jí)。與此同時(shí)，為了確定中醫(yī)健康管理的適宜技術(shù)，在微觀層面上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)自身的功能定位、醫(yī)療需求和技術(shù)基礎(chǔ)，來遴選適合自身發(fā)展且方便推廣的中醫(yī)藥適宜技術(shù)；在宏觀層面上，衛(wèi)生行政部門建立的中醫(yī)藥適宜技術(shù)臨床應(yīng)用的準(zhǔn)入與評(píng)估制度，能夠防控技術(shù)使用的負(fù)面效應(yīng)，發(fā)展真正價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的適宜技術(shù)。

在服務(wù)機(jī)制方面，引入了市場(chǎng)化的多元競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院、社會(huì)中醫(yī)健康管理組織、個(gè)人及家庭的合作，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的優(yōu)勢(shì)。該模式將社會(huì)中醫(yī)健康組織明確納入管理體系中，不論是從提供多元化、多層次的中醫(yī)藥服務(wù)來說，還是從產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的角度來說，中醫(yī)藥融入社區(qū)健康管理的市場(chǎng)化運(yùn)作是必不可少的[14]，有利于調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和創(chuàng)造性，不斷增加中醫(yī)藥健康服務(wù)供給，來滿足不同層次、不同偏好人群的中醫(yī)健康管理服務(wù)需求。在未來的實(shí)踐過程中，還需要進(jìn)一步放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入，根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)、健康水平以及社會(huì)保障發(fā)展需要，將中醫(yī)藥社區(qū)健康管理服務(wù)納入?yún)^(qū)域服務(wù)業(yè)發(fā)展總體規(guī)劃，按照“非禁即入”原則，凡是符合社會(huì)辦醫(yī)、民間資本舉辦中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)等規(guī)定的，均可依法提供中醫(yī)藥社區(qū)健康管理服務(wù)。

4 小結(jié)

基于本研究提出的中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式建設(shè)思路，初步構(gòu)建了融合以衛(wèi)健委、中發(fā)辦為代表的政府部門、以“治未病”與中醫(yī)健康管理中心為代表的區(qū)域醫(yī)療中心、以中醫(yī)醫(yī)院為代表的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、以社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)為代表的社會(huì)中醫(yī)健康管理組織、以居住社區(qū)人群和功能社區(qū)人群為核心的家庭的中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式架構(gòu)?；诜?wù)對(duì)象特征厘定服務(wù)范圍，將具有中醫(yī)特色的適宜技術(shù)和健康干預(yù)手段充分融入各類服務(wù)提供主體，并明確了各級(jí)各類機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)社區(qū)健康管理的權(quán)責(zé)分配和協(xié)作機(jī)制，結(jié)合自身醫(yī)院特點(diǎn)發(fā)展，形成錯(cuò)位優(yōu)勢(shì)，以政府主導(dǎo)結(jié)合市場(chǎng)化運(yùn)作，促進(jìn)中醫(yī)特色社區(qū)健康管理體系的良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)社區(qū)健康管理工作的全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮中醫(yī)藥特色、提高中醫(yī)藥在社區(qū)健康管理方面發(fā)揮的服務(wù)能力。體現(xiàn)了以需求為導(dǎo)向、多元主體參與的特點(diǎn)，為同行開展中醫(yī)特色社區(qū)健康管理工作提供參考。