劉統(tǒng)銀，吳海波，陳麗維

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004； 2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院日照校區(qū)管理辦公室，山東 日照 276826)

兒童是國家的未來，是提高人口素質(zhì)的重要抓手。兒童健康問題關(guān)乎千家萬戶，兒科醫(yī)療服務(wù)供給水平對一個國家兒童的健康成長具有重要的意義和影響。隨著“二孩”政策的放開，兒科醫(yī)療服務(wù)需求必然會有所增長，但供給如何？對于政策出臺前后兒科醫(yī)療服務(wù)供給能力的變化目前缺乏相關(guān)的對比研究。為此，本文利用聚集度分析方法并結(jié)合隊列研究法，分地區(qū)就當(dāng)前我國兒科醫(yī)療服務(wù)供給面臨的困境進(jìn)行了探討，并提出了相應(yīng)的改革路徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用2012-2017年《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析“二孩”政策前后6年間兒科醫(yī)療服務(wù)供給(包括綜合醫(yī)院兒科、婦幼保健院兒科和兒童醫(yī)院專科)變化情況。選取的比較指標(biāo)主要有機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、門診量、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師等。

1.2 研究方法——聚集度分析

集聚表示為一定地域內(nèi)某種生產(chǎn)要素相對于更大區(qū)域范圍內(nèi)該生產(chǎn)要素的集中程度[1]。1930年前后，產(chǎn)業(yè)空間聚集的概念最先由馬歇爾提出，之后這個理論被引入其他學(xué)科，例如醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的人口聚集度、衛(wèi)生資源聚集度等。以人口聚集度、衛(wèi)生資源聚集度來衡量一個地區(qū)衛(wèi)生資源供給(配置)的公平性，這與泰爾指數(shù)、基尼系數(shù)等研究方法相比更加合理。

人口聚集度(PAD)是反映一個區(qū)域內(nèi)的人口相對于更高一級區(qū)域內(nèi)人口的集聚程度的指標(biāo)。計算公式如下：

計算人口集聚度時，本文中PADi是指某地區(qū)i的人口集聚度，Pi是指某省的人口數(shù)量，Ai是指某省i的土地面積，An是指全國土地面積，Pn是指全國總?cè)丝凇i比Pn即指i省人口在全國的比重，同理Ai比An即指i省土地面積占全國的比重，兩者相比就是在一定單位地域所擁有人口聚集的情況。

在人口集聚度思想的基礎(chǔ)上提出衛(wèi)生資源集聚度，衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)反映的是某一個區(qū)域以占更高一級區(qū)域1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源總量的比重。計算公式如下：

本文計算衛(wèi)生人力資源集聚度時，HRADi表示某省的衛(wèi)生資源集聚度，HRi是指某省i擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，Ai是指某省i的土地面積，An是指全國土地面積，HRn是指全國衛(wèi)生資源總量。HRi比HRn即指i省衛(wèi)生資源在全國的比重，同理Ai比An即指省土地面積占全國的比重，兩者相比就是在一定單位地域所擁有醫(yī)療資源的情況。

利用集聚度評價衛(wèi)生資源公平性：衛(wèi)生資源集聚度大于1，表示當(dāng)某省i在占全國1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量占全國的比重大于1%，說明衛(wèi)生資源按地理配置公平性較高。

利用集聚度評價衛(wèi)生資源可及性：衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值絕對值接近于0，即某省i在占全國1%的土地面積上實際擁有的衛(wèi)生資源比重與人口比重差值絕對值接近于0表明該省集聚的衛(wèi)生資源基本滿足集聚的人口的就醫(yī)需求，居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的可及性較好；當(dāng)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值大于0，表明相較于該地區(qū)集聚的人口，該地集聚的衛(wèi)生資源過剩；當(dāng)差值小于0，表明該地集聚的衛(wèi)生資源不足[2]。

2 研究結(jié)果

2.1 2012-2016年我國兒科醫(yī)療服務(wù)資源需求及供給變化情況

2.1.1 14歲以下兒童數(shù)量變化情況

我國14歲以下兒童數(shù)量2011年比2010年減少了0.13%，2012年則上漲了0.50%。隨著十八屆三中全會決定實施“單獨二孩”政策，2013年14歲以下兒童數(shù)量大幅度增長，增長率高達(dá)6.58%；2014年后增長率逐漸趨于穩(wěn)定，詳見圖1和表1。

圖1 2011-2016年我國14歲以下兒童數(shù)量環(huán)比變化率

注：數(shù)據(jù)來源于2012-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》

2.1.2 機(jī)構(gòu)數(shù)變化情況

全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括兒童醫(yī)院)數(shù)量正逐年穩(wěn)定增加。據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，能提供綜合性新生兒科服務(wù)的機(jī)構(gòu)中，以市級及以上機(jī)構(gòu)比例最高(70.0%)，其次是縣區(qū)級機(jī)構(gòu)(64.9%)，鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)最低(16.0%)[3]。14歲以下兒童的增長數(shù)量近幾年也逐漸趨于穩(wěn)定，詳見表1。

表1 2011-2016年兒科與全國衛(wèi)生資源總量對比

注：數(shù)據(jù)來源于2012-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》；機(jī)構(gòu)數(shù)中全國醫(yī)院指《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中的醫(yī)院。

2.1.3 床位數(shù)變化情況

從HRAD兒科-PAD來看，相對較好的是陜西、河南、山東，分別為0.783、0.656、0.446；床位數(shù)最為緊缺的是上海、北京、天津，分別為-7.390、-1.951、-4.384。兒科的聚集度與人口聚集度的差值最接近于0的是西藏、青海、內(nèi)蒙古，分別為-0.004、0.018、-0.020。全國的衛(wèi)生資源聚集度與人口聚集度的差值小于0的共有14個省。有16個省、自治區(qū)、直轄市的HRAD兒科-全國數(shù)值低于0，占總數(shù)的51.6%，即全國有一半以上的省、自治區(qū)、直轄市兒科床位數(shù)較該地區(qū)水平相對不足，詳見表2。

2.1.4 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師聚集情況

我國31個省、自治區(qū)和直轄市中有15個地區(qū)人口聚集度高于兒科醫(yī)生的聚集度。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的北京、上海和天津遠(yuǎn)高于全國其他各省。東部地區(qū)要好于中部和西部地區(qū)，西部地區(qū)兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師相對不足。然而，從整體來看，HRAD兒科-PAD最低的3個省分別是安徽、江西和廣西，詳見表3。

據(jù)2016年《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書(基礎(chǔ)數(shù)據(jù))》數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)兒科醫(yī)生年齡構(gòu)成均以小于35歲為主，學(xué)歷構(gòu)成均以本科學(xué)歷為主。不過，博士和碩士分布差異顯著。博士和碩士在城市地區(qū)有24.3%，而在農(nóng)村地區(qū)只有3.3%[4]。本科學(xué)歷在城市和農(nóng)村占比分別為63.7%、53.1%，大專中專在農(nóng)村仍然占比43%。由此可見，提供兒科服務(wù)醫(yī)生學(xué)歷城鄉(xiāng)差距比較明顯，農(nóng)村兒科醫(yī)生學(xué)歷層次較低。

表2 全國31省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科床位數(shù)聚集度與該地區(qū)總量情況對比

注：數(shù)據(jù)通過2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》計算而得；由于《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中對于兒童醫(yī)院床位數(shù)未進(jìn)行分省份統(tǒng)計，此表以綜合醫(yī)院兒科來替代兒童醫(yī)院。

表3 全國31省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院兒科醫(yī)生聚集度分析情況

注：數(shù)據(jù)通過2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》全國各地區(qū)醫(yī)院人員數(shù)和分科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師構(gòu)成計算而得。

2.2 工作量變化情況

近幾年兒科門診量、住院量年增長率要略低于全國增長速度。2016年兒科門急診人次數(shù)占全國總門急診人次的15.22%，住院人次數(shù)兒科占全國住院人次數(shù)的11.90%。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科出院人次占轄區(qū)兒科總出院人次的比例，市級及以上機(jī)構(gòu)為23.7%，縣區(qū)級機(jī)構(gòu)為51.2%，鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)為25.1%。不同地區(qū)均以縣區(qū)級機(jī)構(gòu)兒科出院人次所占比例最高，以中部地區(qū)最高[3]。據(jù)2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師共計3,191,005人，其中兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師分別占4.3%、2.1%，由此可以算出全國兒科所擁有的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生數(shù)為204,224人。若按照醫(yī)生全年365天都在工作計算，2016年兒科急診、住院人數(shù)為49,766萬人、2196萬人，全部科室急診、住院人數(shù)為327,000萬人、18,461萬人。由此可見，兒科醫(yī)生平均每天要接待6.67個門診患者和0.29個住院患者，而全國醫(yī)生平均每天只需接待2.81個門診患者和0.16個住院患者，詳見表4。

表4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中兒科、全國門診量及住院量對比

注：數(shù)據(jù)來源于2010-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》；此表以綜合醫(yī)院兒科來代表提供兒科醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)情況。

2.3 執(zhí)業(yè)環(huán)境情況

2.3.1 公立兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境

兒科醫(yī)生執(zhí)醫(yī)環(huán)境中最大的影響因素之一是醫(yī)療糾紛。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療糾紛涉及住院患者的高達(dá)84.0%。其中，涉及內(nèi)科的占24.6%，主要涉及兒科、心血管內(nèi)科，分別占9.8%和5.7%；涉及醫(yī)技科室的占6.2%；涉及其他科室的占4.3%。醫(yī)療糾紛涉及門診和急診患者的分別為10.3%和5.7%[2]。也有學(xué)者調(diào)研發(fā)現(xiàn)兒科醫(yī)生對于工作的硬件環(huán)境非常滿意與非常不滿意均是少數(shù)，多數(shù)是滿意、一般滿意；對下級醫(yī)師素質(zhì)與技能狀況，接近半數(shù)感到滿意，接近三分之一認(rèn)為一般，非常滿意與不滿意均為少數(shù)，極少數(shù)非常不滿意[5]。

2.3.2 非公立兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境

近兩年品牌化非公立兒科醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)迅猛發(fā)展。據(jù)動脈網(wǎng)統(tǒng)計，目前各地已經(jīng)出現(xiàn)了一批兒科連鎖機(jī)構(gòu)如育學(xué)園、唯兒諾兒科、睿寶兒科、醫(yī)信、陽光婦兒、知貝、叮叮診所、小蘋果、天愛兒科、維嘉兒科、泰迪熊診所和昱博士兒科連鎖等。其中，這些機(jī)構(gòu)所在地區(qū)均為一線城市和部分新一線城市；主要針對兒童、母嬰疾病提供預(yù)防、治療和健康管理等醫(yī)療服務(wù)；投資方不乏有紅杉資本、軟銀中國、周大福、道彤資本等實力雄厚的投資財團(tuán)。最終，這些有利的條件會助推非公立兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展。

2.4 政策扶持情況

國務(wù)院早在2010年11月就發(fā)布了關(guān)于鼓勵社會資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的文件。近3年國家對社會辦醫(yī)的鼓勵力度逐步增大，2015年6月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》進(jìn)一步鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；特別在2016年，國家衛(wèi)計委專門出臺相關(guān)政策促進(jìn)社會舉辦兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。在社會辦醫(yī)領(lǐng)域僅近3年就出臺4個相關(guān)政策進(jìn)行幫扶。

3 討論

3.1 兒科醫(yī)療服務(wù)供給面臨諸多困境

隨著2013年中共十八屆三中全會放開“單獨政策”以后兒童出現(xiàn)大幅增長外，近幾年來兒童數(shù)量增長趨于平穩(wěn)。然而，全國提供兒科服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體數(shù)量在減少，特別是一些基層和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)。目前，一些發(fā)展相對落后的地區(qū)綜合醫(yī)院的兒科因經(jīng)營收入低而被關(guān)閉，又沒有兒童醫(yī)院，導(dǎo)致這些地區(qū)兒童看病更難。表2表明，西部地區(qū)兒科醫(yī)療服務(wù)基本能滿足地區(qū)需求；中東部地區(qū)的兒科床位供給略微過剩；高度發(fā)達(dá)的一線城市在兒科床位供給上相對欠缺。從HRAD兒科-總量的數(shù)據(jù)來看，有16個省、自治區(qū)、直轄市的數(shù)值低于0，占總的51.6%。與該地區(qū)集聚的總床位數(shù)相比較，該地集聚的兒科床位數(shù)明顯不足。由此可見全國床位供給情況要好于兒科的床位情況。我國兒科床位總體數(shù)量不足，兒科床位比例基本合理，東中西部地區(qū)內(nèi)部兒科床位分布不公平性大于地區(qū)間不公平性[6]。據(jù) 《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計，2017年全國衛(wèi)生從業(yè)人員總量為1117萬余人，但兒童醫(yī)院從業(yè)衛(wèi)生人員僅為 7.2萬余人，兒科人力資源總量嚴(yán)重不足。兒科醫(yī)生分布不夠均衡，中部缺口大于東西部，中西部供需比小于東部[7]。

3.2 兒科醫(yī)生工作量超負(fù)荷

通過前文中工作量的對比發(fā)現(xiàn)，在門診、住院兩部分的工作量兒科的每天工作強度都高于總體工作量的平均水平，特別是在門診方面兒科的工作量是平均水平的2.4倍，而工作強度越高給人的壓力就越大。醫(yī)療、教育和科研的工作壓力影響著醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度[8-9]。有研究者通過多元線性回歸模型的分析發(fā)現(xiàn)，每周平均工作時間超過 60 h 的員工的工作滿意度較其他員工的工作滿意度平均低0.23分(約9%)。也有學(xué)者認(rèn)為兒童?？漆t(yī)院和政府有關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注兒科醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，避免員工長時間、高負(fù)荷的工作，以減少醫(yī)療的風(fēng)險[10]。

3.3 兒科醫(yī)生醫(yī)技、執(zhí)業(yè)環(huán)境及服務(wù)短板仍然存在

兒科有其自身的特殊性，尤其兒科醫(yī)生的執(zhí)醫(yī)環(huán)境相對其他科室較為復(fù)雜，兒科醫(yī)生的工作狀態(tài)也會受環(huán)境的影響。首先，由于兒童自身抵抗力差、耐藥性較弱等原因，需要醫(yī)生在用藥時格外謹(jǐn)慎，不容許出現(xiàn)任何差錯，這就對兒科醫(yī)生的醫(yī)技水平提出了更高的要求。其次，兒科醫(yī)生面對的是兒童這一特殊治療群體，在對其工作與服務(wù)的過程中需要付出更多的耐心和溝通，否則很有可能引起家長不滿，甚至醫(yī)療糾紛。除此之外，社會上許多財團(tuán)在國家各種利好政策的鼓勵下，將雄厚資本投到兒科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。在雄厚的經(jīng)濟(jì)實力支持下，這些私立醫(yī)院可以吸引全國甚至世界范圍內(nèi)的專家，為患者提供更為舒適方便的醫(yī)療、預(yù)防服務(wù)，以及根據(jù)健康檔案制定更有針對性的治療方案，對公立醫(yī)院兒科醫(yī)療服務(wù)提出了新的挑戰(zhàn)。面對這一情況，公立兒科更應(yīng)該學(xué)習(xí)私立醫(yī)院以患者為中心的經(jīng)營方式，提高醫(yī)療服務(wù)能力。

3.4 政策對兒科醫(yī)生的激勵不足

俗話說：“金眼科，銀外科，誰也不去小兒科”。這句話從側(cè)面反映出，兒科醫(yī)生工作比其他科室醫(yī)生面臨更多的責(zé)任、壓力和風(fēng)險。中華醫(yī)師協(xié)會兒科分會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科醫(yī)生的平均工作量是非兒科醫(yī)生的1.68倍，而收入只占成人科醫(yī)生的46%。兒科醫(yī)生收入低，薪酬不能體現(xiàn)其付出，是業(yè)界公認(rèn)的一個事實[11]。本文認(rèn)為兒科醫(yī)生收入低的根本原因在于分配機(jī)制政策的制定不能適應(yīng)兒科的發(fā)展。政府及衛(wèi)生行政部門更應(yīng)該以更有激勵性的政策引導(dǎo)、推動和提高兒科醫(yī)生工作的積極性。

4 建議

4.1 以補供方為抓手，積極推進(jìn)兒科醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革

我國各地區(qū)兒科醫(yī)療服務(wù)多數(shù)為供給不足或供給水平相對落后。因此，各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加大對各級、各類兒科醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的財政扶持力度。同時，積極推進(jìn)微型化、可及性高的兒科?？漆t(yī)院建設(shè)，特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)；準(zhǔn)確合理配置兒科及兒童醫(yī)院床位數(shù)；積極引導(dǎo)臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)入兒科隊伍。

4.2 建立病號分流機(jī)制，逐步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，緩解工作超負(fù)荷

國內(nèi)各地區(qū)都有三級醫(yī)院各科室“門庭若市”，基層醫(yī)院“門可羅雀”這種現(xiàn)象。由于兒童抵抗力相對弱的原因，兒科及兒童醫(yī)院的這種現(xiàn)象更為突出。通過建立兒科就診預(yù)約實現(xiàn)分流的機(jī)制，根據(jù)病情的輕重緩急選擇合適等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。三級醫(yī)院要與區(qū)縣、基層醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)動，形成醫(yī)療聯(lián)合體實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。

4.3 推動精細(xì)化管理，在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境實現(xiàn)兒科醫(yī)生“內(nèi)外兼修”

兒科醫(yī)生要加強醫(yī)技業(yè)務(wù)水平做到少誤診、零失誤；同時，醫(yī)院要加強兒科醫(yī)生的溝通技能及風(fēng)險預(yù)判的培訓(xùn)。進(jìn)而實現(xiàn)兒科醫(yī)生與患者溝通有更多的耐心以及對風(fēng)險管控的能力。面對民辦兒科醫(yī)療服務(wù)的興起，兒科及兒童醫(yī)院應(yīng)采取優(yōu)化服務(wù)流程，發(fā)展特色兒童?？啤⒖刂漆t(yī)療成本等措施，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時提高市場競爭力[12]。

4.4 保障和提高兒科醫(yī)生薪酬待遇，改善兒科“錢少活多壓力大”的現(xiàn)狀

由于兒科具有一定的特殊性，兒童與成人相比更難溝通，而現(xiàn)今兒童又為每個家庭的“小公主”“小皇帝”?；卺t(yī)務(wù)人員勞動價值的績效薪酬分配制度，反映了醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、知識、勞動的要素價值，實現(xiàn)了不同技術(shù)崗位分類核算、分別考核，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性[13]。以更多免費兒科醫(yī)生定向培養(yǎng)增加兒科醫(yī)生總量，以更多的優(yōu)惠政策和完善的福利待遇留住兒科人才。