孫學(xué)禮

軀體癥狀是引導(dǎo)患者就診的最直接原因。按照常規(guī)的臨床思維模式，癥狀總是有相應(yīng)的病理基礎(chǔ)，因此軀體癥狀就成了提示各種軀體病理改變的線索，同時(shí)也成為啟動(dòng)診斷及治療流程的基本依據(jù)。為了更好地執(zhí)行上述的診斷及治療過程，醫(yī)學(xué)臨床上將軀體癥狀按系統(tǒng)進(jìn)行分類，如消化系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。

然而，這種傳統(tǒng)的思維方式存在幾個(gè)問題，其一，出現(xiàn)在某個(gè)系統(tǒng)的癥狀不一定就提示那個(gè)系統(tǒng)的問題;其二，有的癥狀的歸類存在重疊，因此很難將其定位在某一個(gè)系統(tǒng)，如可以將嘔吐歸為消化系統(tǒng)癥狀，也可將其歸為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;其三，“一個(gè)原因必然導(dǎo)致一個(gè)結(jié)果”，這是一元化思維模式，這種思維模式可以使臨床思維絕對(duì)化、固定化和“標(biāo)準(zhǔn)化”，但其實(shí)一個(gè)原因不止導(dǎo)致一種結(jié)果，反之一個(gè)結(jié)果可以由多個(gè)原因引起。如某患者下腹疼痛，月經(jīng)失調(diào)，檢查發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤，立刻行肌瘤切除手術(shù)，但事與愿違，術(shù)后患者疼痛加劇，甚至無法起床，幾乎釀成醫(yī)療糾紛，經(jīng)抗焦慮治療2-4周后，患者疼痛消失，順利出院并恢復(fù)工作。該案例說明，雖然癥狀出現(xiàn)在下腹部，但問題出在患者的精神方面.至少說明多方面原因共同導(dǎo)致患者的疼痛，而僅按一個(gè)系統(tǒng)的問題進(jìn)行治療必然得不到預(yù)期的結(jié)果。

對(duì)軀體癥狀定義和內(nèi)涵的思考

依據(jù)心身醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論以及“多元化”的思維模式，軀體癥狀可定義為以下方面：

1

軀體癥狀是軀體組織或器官對(duì)外界環(huán)境的述求

此定義來源于述情理論及繼發(fā)性獲益理論。要闡述這兩個(gè)理論，涉及到“無意識(shí)”。器官功能改變表達(dá)述求是生物界所存在的普遍現(xiàn)象，如小動(dòng)物因恐懼而出現(xiàn)的小便失禁、肌肉振顫、日常生活中常提到的“我見到你就惡心”等均是器官功能變化表達(dá)“述求”的例證。由于人類神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)化和發(fā)育，表達(dá)“述求”的主要方式是言語或情感，如果某個(gè)個(gè)體仍將器官功能變化作為表達(dá)“述求”的主要途徑，這種情況就稱為“述情障礙”。

某18歲女性因嚴(yán)重嘔吐，一年之內(nèi)住院7次，每次住院緩解迅速，但反復(fù)發(fā)作，實(shí)驗(yàn)檢查未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致嘔吐的病理基礎(chǔ)，了解成長過程及目前心態(tài)發(fā)現(xiàn)，該患者內(nèi)心暗戀上了自己的親哥哥，而嘔吐應(yīng)該是對(duì)自己這種情感的厭惡，經(jīng)這種分析、心理疏導(dǎo)以及輔以抗焦慮治療，嘔吐消失，追蹤觀察兩年，嘔吐未再出現(xiàn)。

該案例是軀體癥狀作為“述求”出現(xiàn)的最好說明。如果無意識(shí)地將自己的軀體功能障礙作為獲得實(shí)際利益的“籌碼”，這種情況稱為“繼發(fā)性獲益”。作為基于這一病理心理基礎(chǔ)上的轉(zhuǎn)換障礙是最好的例證。

2

軀體癥狀是緩解內(nèi)心沖突

的重要途徑

要解讀這一定義，首先要理解另一心理防衛(wèi)現(xiàn)象——合理化。合理化是指個(gè)體無意識(shí)地將自己的挫折做出有利于自身的合理解釋，因而獲得心理上的再平衡現(xiàn)象。一只狐貍走到葡萄架下想吃葡萄，但費(fèi)了九牛二虎之力也沒法爬上葡萄架，狐貍面臨兩種選擇，一是拼命爬上去，這意味著要強(qiáng)迫自己繼續(xù)干力所不能及的事情，二是放棄，這意味著要痛苦地承認(rèn)自己的能力不夠，而狐貍采取了自己所能接受的第三種方式，“葡萄是酸的，不吃了”。這就是合理化的最好說明。將這種情景換成一個(gè)不是優(yōu)等學(xué)生希望能夠取得優(yōu)異成績，對(duì)該學(xué)生也存在兩種選擇，一是努力成為第一名，這意味著他或她必須付出力所不能及的努力，二是放棄成為優(yōu)等生的目標(biāo)，這意味著他或她必須承認(rèn)自己不是優(yōu)等生，而解決這種內(nèi)心沖突的途徑就是“因?yàn)槲也×?，所以成為不了?yōu)等生”。此時(shí)的軀體癥狀就成了緩解內(nèi)心沖突的途徑。

3

軀體癥狀就是情緒本身

對(duì)動(dòng)物世界來說，表達(dá)情緒的重要方式就是器官功能的變化，因此“軀體癥狀本身就是情緒”的說法就不難理解。當(dāng)然作為軀體癥狀所涉及的情緒肯定指的是負(fù)性情緒。以焦慮為例，凡是涉及到示警意義的軀體癥狀均應(yīng)該視為與焦慮有著同等的意義。如疼痛、腹瀉、眩暈、哮喘等等。

4

軀體癥狀是個(gè)體對(duì)軀體感

受的負(fù)性解讀

該定義主要是表明人的認(rèn)知系統(tǒng)在軀體癥狀產(chǎn)生中的作用。各種感受隨時(shí)存在，通過認(rèn)知的影響，個(gè)體如果對(duì)某種感受作正性解讀，就成為個(gè)體此時(shí)需要的感受，如果作負(fù)性解讀，這種感受就成為個(gè)體需要排斥的感受，就成為軀體癥狀。再以疼痛為例，當(dāng)將其作為負(fù)性解讀的時(shí)候，疼痛成為最常見的臨床癥狀之一，但被忽略的是，人們有的時(shí)候也在追求疼痛的感覺，甚至覺得“爽”，如在接受按摩的時(shí)候。

5

軀體癥狀是學(xué)習(xí)或模仿的結(jié)果

該定義主要是表明在暗示或自我暗示的情況下，個(gè)體可以再現(xiàn)以往的癥狀或復(fù)制別人的癥狀。在此種情況下，軀體癥狀所提示的問題不是軀體臟器的病理損害而是異常的暗示性。此外，該定義還提示，未成年人、青壯年、老年出現(xiàn)同樣癥狀的心理意義是不同的。

如果以上定義均是成立的，軀體癥狀的意義就不僅是提示軀體疾病，同時(shí)也可作為提示精神疾病、心理異常、個(gè)性特質(zhì)的證據(jù)。

關(guān)于軀體癥狀分類的思考

依據(jù)上述定義，軀體癥狀大致可以分為以下幾個(gè)類型：

1

生物性軀體癥狀：即主要由物理、化學(xué)、生物因素所產(chǎn)生的局部損傷直接導(dǎo)致的神經(jīng)末梢刺激或由于局部組織損傷后的生化反應(yīng)所導(dǎo)致的對(duì)神經(jīng)末梢的次級(jí)刺激。

2

情感性軀體癥狀：在這種情況下，軀體癥狀本身就是負(fù)性情感的表現(xiàn)，而常見負(fù)性情緒是焦慮和抑郁，因此又可將“情感”癥狀分為“激越性軀體癥狀”和“抑制性軀體癥狀”。前者提示器官功能的預(yù)警，如疼痛、腸激惹綜合征，而后者則提示器官功能的弱化與衰竭，如功能性消化不良所表現(xiàn)出的癥狀。

某患者，35歲，造紙廠工人，因工作時(shí)整個(gè)大腿被機(jī)器擰斷而入住華西醫(yī)院骨科，患者度過失血性休克期以后存在的問題是：

◎劇烈疼痛，夜不能寐，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物效果甚微;

◎幻肢癥狀，極其難受;

◎頻發(fā)哮喘，常規(guī)治療難以控制;

◎失眠，致使本人極度疲憊。

由于以上情況，創(chuàng)面感染難以控制，后續(xù)治療無法順利進(jìn)行。綜合分析后，將患者的疼痛、哮喘、失眠等癥狀解讀為“焦慮”，將其幻肢癥狀解讀為幻覺，故給予度洛西汀抗焦慮，給予奧氮平改善認(rèn)知以消除幻肢癥狀，并給予氯硝西泮強(qiáng)化抗焦慮效果以及輔助改善睡眠。經(jīng)該方案治療后患者癥狀明顯改善，哮喘消失，睡眠良好，幻肢癥狀消失，疼痛由外科臨床0-10分評(píng)分表的9分下降至1分，從而順利完成清創(chuàng)、植皮等后續(xù)治療。

該案例是將疼痛、哮喘等情況視為預(yù)警癥狀的典型案例，同時(shí)還提示即使在損傷為主要前提的情況下，軀體癥狀所揭示的意義也需要認(rèn)真分析，心身同治。

3

認(rèn)知性軀體癥狀：此處的“認(rèn)知”包含兩個(gè)意義，一是指個(gè)體對(duì)軀體感知的“解讀”。軀體的各種感受總是存在的，只有當(dāng)個(gè)體在認(rèn)知層面將某種“感受”作負(fù)性解讀的時(shí)候，這種“感受”才能成為“軀體癥狀”。如當(dāng)某個(gè)體疲勞后接受保健按摩的時(shí)候，很多人會(huì)要求下手重一點(diǎn)，從而獲得舒服及放松的感覺，在這種情況下，疼痛是被需求的，在認(rèn)知層面此時(shí)的疼痛是被“正性”解讀的，而當(dāng)疼痛被作為負(fù)性信息解讀的時(shí)候就成了某種損傷的“預(yù)警信號(hào)”，也就成為軀體癥狀。

對(duì)照幻覺的定義可以發(fā)現(xiàn)，有的軀體癥狀符合幻覺的定義，這就是認(rèn)知性軀體癥狀的第二層含義。如雙側(cè)具有知覺性質(zhì)的耳鳴可以作為幻覺理解并作為幻覺治療。認(rèn)知性軀體癥狀的特征為癥狀的性質(zhì)及部位相對(duì)固定，癥狀清晰、生動(dòng)。

4

想象性軀體癥狀：此處所指的“想象”就是患者的暗示或自我暗示所產(chǎn)生的癥狀，該類癥狀的特點(diǎn)應(yīng)該是癥狀多變性及癥狀的“超常性”，如某患者感到有兩根火柴棍成十字架支撐在自己的咽喉部，使自己不能自如地進(jìn)行吞咽，非常痛苦。

軀體癥狀心身分類的實(shí)踐

以上對(duì)軀體癥狀分類的意義在于：其一，有利于拓展臨床思路，并有利于在對(duì)軀體癥狀的理解中更好地貫徹心身統(tǒng)一的觀點(diǎn);其二是有利于從軀體癥狀的認(rèn)識(shí)中尋求診斷軀體疾病及精神疾病的方向;此外，也有利于確定對(duì)軀體癥狀的治療方向。

根據(jù)以上的思考，國內(nèi)80余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成了研究團(tuán)隊(duì)，編制了軀體癥狀分類量表（西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)軀體癥狀分類量表），并于2014年始，啟動(dòng)了旨在認(rèn)識(shí)軀體癥狀分類及治療的真實(shí)事件研究，并形成初步共識(shí)。經(jīng)對(duì)近3000例各類軀體癥狀患者的研究，得到這幾個(gè)方面的結(jié)論：

1

軀體癥狀分類假設(shè)成立，而臨床上最常見的軀體癥狀是情感性軀體癥狀（激越性軀體癥狀和抑制性軀體癥狀）。

2

對(duì)激越性軀體癥狀抗焦慮治療，對(duì)抑制性軀體癥狀抗抑郁治療，對(duì)認(rèn)知性軀體癥狀給予非典型抗精神病藥物以改善認(rèn)知的治療，對(duì)想象性軀體癥狀予以改善情緒、改善認(rèn)知以及心理輔導(dǎo)等綜合治療以及對(duì)于生物性軀體癥狀的心身同治。

某女性患者，45歲，因下腹疼痛3個(gè)月前住外科就診，因沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變而轉(zhuǎn)診精神科，按“激越性軀體癥狀”給予抗焦慮治療兩周后疼痛基本消失。其間同時(shí)請婦產(chǎn)科會(huì)診確診為子宮腫瘤。因患者癥狀消失，對(duì)其社會(huì)功能和日?；顒?dòng)不再構(gòu)成影響，患者本人決定對(duì)子宮腫瘤暫時(shí)不行手術(shù)治療，希望得到全面評(píng)估以后再作決定。

此類案例在真實(shí)事件的研究中常見。由此類案例所產(chǎn)生的思考是“充足理由律”，“充足理由律”提示，前提和結(jié)論之間必須存在必然的邏輯聯(lián)系，而在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中常常出現(xiàn)違背邏輯規(guī)律的情況而不自知。此案例提示，腫瘤不是產(chǎn)生疼痛的原因，至少不是唯一的原因，消除病理損害后癥狀就自然消除的想法顯然是不全面的。反之，也無法否定癥狀與病理損害的關(guān)系。因此，按照臨床醫(yī)學(xué)病因?qū)W維度的治療、病理生理（或心理）維度的治療以及癥狀維度的治療似乎更為合理。

3

在真實(shí)事件的研究中還發(fā)現(xiàn)對(duì)自身軀體癥狀本身高度在意者在90%以上，而軀體癥狀本身對(duì)患者社會(huì)功能所產(chǎn)生的影響也在90%以上。精神癥狀已經(jīng)有較為公認(rèn)和系統(tǒng)的分類，因此對(duì)于影響群體更大、更廣的軀體癥狀的分類及治療也應(yīng)該有更廣泛的共識(shí)，并引起更為廣泛的重視。