辛穎

每一位醫(yī)務(wù)人員工作中“偶然”的僥幸，最終匯成了這場“必然”的悲劇。

2019年4月，廣東順德一醫(yī)院腸病毒院內(nèi)感染暴發(fā)，5名新生兒死亡。一個月后，江蘇省東臺市人民醫(yī)院又一次大規(guī)模醫(yī)院感染呈現(xiàn)在公眾面前，截至記者發(fā)稿已確認有69例血液透析患者感染丙肝病毒。專家組調(diào)查認定，是因醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實不到位等原因造成。

東臺市衛(wèi)健委介紹，5月13日發(fā)現(xiàn)丙肝病毒疑似院內(nèi)感染后，對在東臺市人民醫(yī)院進行血液透析治療的161名患者進行篩查，5月16日篩查結(jié)果顯示，共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年齡最大者77歲，最小者26歲。

事實查清后，東臺市人民醫(yī)院黨委書記、院長殷衛(wèi)國和分管副院長宋小平被直接免職，共給予16名相關(guān)責(zé)任人不同程度問責(zé)處分。

醫(yī)院感染并不罕見。在醫(yī)療機構(gòu)中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象，即被視為醫(yī)院感染暴發(fā)，這也是醫(yī)院感染監(jiān)控標準。

多位醫(yī)院感染防控專家向《財經(jīng)》記者表示，沒有人能夠?qū)⑨t(yī)院感染降為零，這是一個專業(yè)性極強且復(fù)雜的醫(yī)學(xué)“戰(zhàn)場”，但如此規(guī)模的丙肝病毒醫(yī)院感染暴發(fā)，其中必然存在嚴重的人為“漏洞”。

《財經(jīng)》記者梳理近年來的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院院長等第一負責(zé)人多被直接免職，最嚴重的涉案者甚至被刑事處罰。然而，雷霆手段之下，卻仍發(fā)生如此嚴重的感染事件，也是源于醫(yī)院內(nèi)感染防控存在諸多漏洞。

層層防控卻節(jié)節(jié)潰敗

與此次東臺市人民醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)原因類似，此前廣東南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院的感染事件，國家衛(wèi)健委就通報認定，“是因為醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度不健全、不落實，未按規(guī)定報告醫(yī)院感染等造成的一起嚴重醫(yī)療事故”，順德醫(yī)院存在感染專職人員配置不足、監(jiān)管培訓(xùn)和醫(yī)院感染暴發(fā)演練不到位、醫(yī)院感染防控意識和意愿不強等問題。

醫(yī)院感染，指住院病人在醫(yī)院內(nèi)被感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。

此次事件涉及的東臺市人民醫(yī)院血透科感染，早在官方正式調(diào)查結(jié)果出來之前，業(yè)內(nèi)就有消息流傳，是由于不同患者共用“肝素”注射器導(dǎo)致的大規(guī)模感染，而這一違規(guī)操作也曾出現(xiàn)在2016年陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院的血透患者丙肝感染事件中。

醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實不到位，這幾乎是近年來院內(nèi)感染暴發(fā)調(diào)查結(jié)果中出現(xiàn)頻率最高的原因，然而往往無法精準定位導(dǎo)致感染的操作環(huán)節(jié)。

最終，此次專家組調(diào)查結(jié)果明確否認了有一次性耗材重復(fù)使用的情況，但也并未給出具體原因。

經(jīng)專家組認定，該事件主要原因是由于醫(yī)護人員手部衛(wèi)生消毒、透析時所使用的相關(guān)設(shè)備消毒以及透析區(qū)域消毒措施執(zhí)行不規(guī)范造成的；血透室人力資源配置不足；且丙肝病人血透隔離區(qū)與正常透析區(qū)存在通道共用。

“專家組在醫(yī)院檢查出感控操作漏洞很容易，但是找出真正的問題環(huán)節(jié)卻很難。尤其當暴發(fā)規(guī)模擴大，證據(jù)鏈逐漸斷裂，想要找到最初的源頭十分困難?！鄙虾Ｊ腥鸾疳t(yī)院感控科主任倪語星對《財經(jīng)》記者說。

實際上，難以抽出線頭，這一方面是醫(yī)院感染的復(fù)雜性，另一方面也與“一線”監(jiān)測不及時有關(guān)。而最好的防控醫(yī)院感染擴大的機會都掌握在各科室一線臨床人員的手中。

北京市某三甲醫(yī)院感控科主任對《財經(jīng)》記者說，“短時間內(nèi)3人同源性感染即認定為院內(nèi)感染暴發(fā)，因此同一科室有兩人出現(xiàn)相同癥狀時，就應(yīng)該提高警惕，但不是所有醫(yī)務(wù)人員都有這樣的意識?！?p>

此次醫(yī)院感染暴發(fā)，各方對發(fā)現(xiàn)時間的表述略有出入。東臺市衛(wèi)健委接受中國之聲采訪時介紹，4月22日，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)首個感染丙肝病例，5月13日，又發(fā)現(xiàn)一例，并在確診后的5月16日上報。但據(jù)《財新》報道，有患者家屬表示，3月即有感染情況發(fā)生。

按規(guī)定，10例以上的醫(yī)院感染事件為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，事故發(fā)生兩小時內(nèi)即應(yīng)由事故發(fā)生單位向縣級人民政府報告，并逐級上報到國務(wù)院。

東臺市衛(wèi)健委對《財經(jīng)》記者表示，本次事件我們是嚴格按規(guī)范上報的，并且衛(wèi)健委對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染控制檢查，每年不少于兩次。

漏報頗多

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究報告，發(fā)達國家醫(yī)院感染患病率為8.5%，中低收入國家醫(yī)院感染患病率顯著增高，約為15.5%。

有一位業(yè)內(nèi)人士向《財經(jīng)》記者介紹，目前中國沒有全國范圍的醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計，而各省的統(tǒng)計標準不一，數(shù)據(jù)普遍低于國外5%-10%的感染率。2018年，北京市院內(nèi)感染發(fā)病率約在4%，上海約在3%（占全部住院患者的比例）。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)可能存在偏差，也和現(xiàn)在通用的《醫(yī)院感染診斷標準》仍是2001年出臺的有關(guān)，“有些醫(yī)院使用的是美國2009年出臺的醫(yī)院感染檢測診斷標準，但這樣的醫(yī)院也不多”。

上述三甲醫(yī)院科主任對《財經(jīng)》記者分析，“醫(yī)院感染防控的一些要求僅是原則性的，具體到實踐每一個環(huán)節(jié)中如何落實才能達到效果，需要臨床根據(jù)循證進一步細化?！?/p>

國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療政策研究部主任董四平曾于2019年5月對媒體表示，目前，中國院感報告率和實際發(fā)生率之間有很大差異，漏報問題很嚴重，差不多相差7倍多。

近年的公開資料顯示，中國醫(yī)院感染發(fā)病率仍明顯高于歐美發(fā)達國家水平，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率約為美國的5倍。

4月廣東省南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)，未按規(guī)定報告感染情況，院長被免職，該院被取消三甲資格。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦亞輝在5月14日公開強調(diào)，有相當一部分醫(yī)院管理者對感染防控工作的認識，還停留在“無過即是功”“只有投入沒有產(chǎn)出”的層面。要加強院感信息公開，及時預(yù)警院感風(fēng)險，及時查找風(fēng)險原因，防范感染聚集和暴發(fā)事件的發(fā)生。

為確保院內(nèi)感染案例不被漏報，衛(wèi)健委近日發(fā)布文件，提出要建立完善的國家級、省級、醫(yī)療機構(gòu)三級感染監(jiān)測控制體系。

國家衛(wèi)健委婦幼司相關(guān)負責(zé)人告訴《財經(jīng)》記者，對于新生兒的院內(nèi)感染密切關(guān)注并配合醫(yī)政醫(yī)管局的工作，目前沒有對醫(yī)院感染發(fā)病率的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。

主動投入院內(nèi)感染控制

就69名丙肝感染者的救治工作，東臺市衛(wèi)健委向《財經(jīng)》記者介紹，目前的治療方案是使用“擇必達”藥物進行抗病毒治療。其中，11名轉(zhuǎn)氨酶高于200的病人，入院治療。另外58人進行門診治療。

在救治期間所產(chǎn)生的費用由院方承擔(dān)。不過，醫(yī)院也并不需要承擔(dān)所有支出。東臺市大病醫(yī)保管理機構(gòu)工作人員告訴《財經(jīng)》記者，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的未退休參保人員，丙肝住院治療費用，醫(yī)保報銷比例可達80%。

而對于這場“飛來橫禍”，除了免費治療之外，院方公告中暫未涉及賠償內(nèi)容。

“如果不是醫(yī)院感染暴發(fā)，監(jiān)管部門公開責(zé)任認定，在普通的院內(nèi)感染中，是很難有證據(jù)證明患者的感染是由醫(yī)院失職導(dǎo)致的?！闭憬文柯蓭熓聞?wù)所章李向《財經(jīng)》記者分析，感染者有權(quán)依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法等規(guī)定訴請民事賠償，可以治愈的患者，應(yīng)當賠償護理費、誤工費、營養(yǎng)費、交通費及精神損害賠償金等，為治療和康復(fù)支出的合理費用；針對無法完全治愈、最終造成肝功能損害的患者，還應(yīng)根據(jù)其人身損害傷殘等級賠償患者的殘疾賠償金。

無論此事件最終醫(yī)患雙方是否能夠和解，但可以確定院內(nèi)感染防控將會受到衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)的關(guān)注。

在醫(yī)院感染防控科工作的一位人士告訴《財經(jīng)》記者，近幾年，開始主動參加一些衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的會議和培訓(xùn)，為了讓院領(lǐng)導(dǎo)知道增加院內(nèi)感染防控投入的重要性，她必須要詳細測算出每增加一例院內(nèi)感染，對醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)的影響、成本的增加、收入的減少等，所有這些利益權(quán)衡都要化成一個實際的數(shù)字，擺在院領(lǐng)導(dǎo)面前，而不僅是監(jiān)管機構(gòu)一疊疊的文件。

這一方式正在被諸多醫(yī)療機構(gòu)采用，醫(yī)院獲益良多。

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師陳文森在其文章中介紹，選取12所醫(yī)院255個病例和對照研究，結(jié)果顯示，每發(fā)生一例呼吸機相關(guān)肺炎后肺炎患者（VAP），患者需多支出10萬多元，多在ICU住11.72天，多住院15.53天。而每控制好一例感染，ICU可以多收治0.76例新患者。2015年相對于2014年，預(yù)防VAP345例，醫(yī)院和患者的總收益為0.61億元。

然而，即使這樣精確的測算也未必能受到足夠的重視?！霸诟锌乜频耐瑯I(yè)會議上，經(jīng)常聽到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視、資金投入不夠這類反饋。”倪語星坦言，這一情況在改變，但還遠遠不夠。

2018年12月，江西南昌兩家洗滌中心被爆出“混洗帶血床單”，其所承擔(dān)的20多家醫(yī)院床單、病號服、手術(shù)服等醫(yī)用品違規(guī)清洗，不僅沒有按照科室分開的要求，將各類全部混在一起，洗滌時間也大大縮短，消毒溫度未能達標。

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南在接受《財經(jīng)》記者采訪時表示，醫(yī)院在消毒問題上始終不夠重視，原因之一就是在消毒這種環(huán)節(jié)上壓縮成本。

醫(yī)院感控的投入體現(xiàn)在各個科室的方方面面，這絕不僅是某一科室空間規(guī)劃的改良、提高人員配比等就能解決的問題，如何配比有限的人、財、物，對醫(yī)院管理者也提出更高的要求。

倪語星介紹，“美國控制醫(yī)院感染發(fā)病率的策略之一，就是醫(yī)保支付的調(diào)節(jié)。對于一些明顯、確定的人為操作導(dǎo)致的醫(yī)院感染，如導(dǎo)管感染，醫(yī)保和商業(yè)保險都不予以賠付，由此產(chǎn)生的治療費用必須由醫(yī)院承擔(dān)，因此醫(yī)院有強烈的動力控制院內(nèi)感染。”

實際上，中國監(jiān)管機構(gòu)的多項舉動，也都在增加醫(yī)院對院內(nèi)感控投入的動力。

在廣東順德醫(yī)院感染事件后，國家衛(wèi)健委即出臺新規(guī)，強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)需為開展感染監(jiān)測提供物資、人員和經(jīng)費保障。尤其是不能以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響預(yù)防措施的落實。在對醫(yī)療機構(gòu)進行等級評審、績效考核、評優(yōu)評先等工作時，需將感染防控工作作為“一票否決”項，納入考核評價標準。

近日，國家醫(yī)保局也將在30個城市推行DRGs醫(yī)保支付改革試點，即按病種付費?！斑@會促進醫(yī)院控制院內(nèi)感染，因為一個病種醫(yī)保只給固定的費用，一旦發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)，其他諸多的控制成本措施可能就白做了，超出的費用還要由醫(yī)院自己承擔(dān)?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士說。

中國自1986年開始建立醫(yī)院感染防控體系，從醫(yī)務(wù)人員不知感控為何物，到每家醫(yī)院必備感控科室且承擔(dān)管理職能，從護士徒手抹灰檢查衛(wèi)生到嚴密監(jiān)測精確檢驗，中國感控發(fā)展30多年來很多重要的變化都是醫(yī)院感染暴發(fā)事件推動的，2002年的非典、2008年的甲流，以及2016年首例因院內(nèi)感染事件導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員被判刑。而隨著人們對健康要求的提高，“超級真菌”等疾病譜變化提出新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院感染防控管理的提升迫在眉睫。