李忠志，徐桂琴，袁以洋，韓寧林

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

毒蛇咬傷是急診科的常見急癥，臨床主要表現(xiàn)為患肢腫脹疼痛以及臟器功能不同程度的損害，嚴(yán)重者會出現(xiàn)多器官功能障礙，甚至是多臟器衰竭。蝮蛇是合肥周邊地區(qū)最常見的毒蛇種類，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科每年都會接診大量蝮蛇咬傷患者。中醫(yī)藥在救治毒蛇咬傷方面具有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，中西醫(yī)結(jié)合治療毒蛇咬傷的方法被廣泛認(rèn)可[1-4]。在臨床治療中，筆者基于臨床實踐和前期研究基礎(chǔ)[5-9]，制定了蝮蛇咬傷程序化治療方案，通過充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，獲得了比較好的臨床療效，但具體作用機(jī)制尚有待探討。課題組本次研究觀察刺血拔罐聯(lián)合中藥內(nèi)服治療蝮蛇咬傷的療效及其對超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的影響，以期為刺血拔罐聯(lián)合蛇傷沖劑內(nèi)服治療蝮蛇咬傷的臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科學(xué)》第9版中蛇咬傷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]以及文獻(xiàn)[2]制定蛇咬傷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)咬傷的時間、地點(diǎn)、致傷蛇外觀、咬傷的部位、傷后臨床表現(xiàn)及齒痕等；②尚需與其他有毒動物如蜈蚣、毒蜘蛛咬傷鑒別。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 風(fēng)火毒證(混合毒)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①患肢腫脹，多伴有傷口疼痛，或有瘀斑、瘀點(diǎn)；②全身癥狀：頭暈、乏力、惡心、心悸、大便較干、小便短赤等，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦數(shù)或滑。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合蝮蛇咬傷的風(fēng)火毒證(混合毒)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②被蝮蛇咬傷3 d內(nèi)就診患者；③年齡17～81歲；④自愿參加本研究且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肺疾病，嚴(yán)重腎臟疾病、血液疾病、結(jié)締組織疾病患者；②妊娠及哺乳期患者；③過敏體質(zhì)患者；④原有基礎(chǔ)疾病引起肢體腫脹影響判斷者。

1.4 一般資料 所有患者均來自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科2014年6月至2016年10月就診并住院的蝮蛇咬傷患者，患者在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行了初步清創(chuàng)治療，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組(采用密閉的信封對隨機(jī)方案進(jìn)行隱藏)，每組30例。觀察組男19例，女11例；年齡17～81歲，平均年齡(56.17±13.84)歲；從咬傷至就診的時間為(11.2±14.78)h。對照組男16例，女14例；年齡36～78歲，平均年齡(56.87±11.25)歲；從咬傷至就診的時間為(11.7±7.57)h。兩組患者性別、年齡、從咬傷至就診的時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(年齡：t=0.215，P=0.831；性別：χ2=0.617，P=0.432；從咬傷至就診的時間：Z=-1.556，P=0.120)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 主要為西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括局部清創(chuàng)，靜脈使用蛇毒血清，肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素，其他主要以抗感染、靜脈滴注激素(如地塞米松5～10 mg)、補(bǔ)充液體、利尿(呋塞米20 mg，靜脈推注3 d)以及季德勝蛇藥片口服外敷等治療為主。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上，對蝮蛇咬傷傷口及周圍皮膚進(jìn)行無菌操作后，可以選用注射器針頭或三棱針在傷口附近以及腫脹疼痛明顯處散刺數(shù)個針眼，刺血后進(jìn)行拔罐(對于手指、足趾部位的咬傷，一般選擇在傷口附近腫脹明顯處或手背、足背拔罐，并根據(jù)腫脹情況在上肢或下肢腫脹明顯部位拔罐)，留罐5～10 min。刺血拔罐完成后，再次對皮膚進(jìn)行無菌操作，并予以季德勝蛇藥片或蛇傷膏外敷患肢，每日1次；并加用蛇傷沖劑(半枝蓮、徐長卿、白芷、白花蛇舌草、黃芩、車前草各10 g，重樓5 g，大黃3 g，甘草6 g)口服，隨癥加減，采用顆粒劑沖服或采用中藥飲片煎服，每次100～150 mL，每日2次。

2.1.3 療程 治療3 d為1個療程。病情輕者治療1個療程，病情相對較重者治療2個療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 觀察指標(biāo) 觀察患者全身和局部癥狀，傷口愈合情況，腫脹、疼痛消失時間。治療前后早晨空腹抽取患者靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，取血清，置于-20 ℃冰箱。采用ELISA試劑盒(上海源葉生物科技有限公司)檢測每例患者血清hs-CRP和IL-6水平。同時觀察安全性指標(biāo)，包括患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能等。

2.2.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]制定蝮蛇咬傷的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：全身和局部癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：全身和局部癥狀減輕，傷口未完全愈合；無效：全身和局部癥狀無改善，并出現(xiàn)惡化者。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2 兩組患者患肢腫脹、疼痛消失時間比較 與對照組比較，觀察組患者患肢腫脹、疼痛消失時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患肢腫脹、疼痛消失時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3.3 兩組治療前后血清hs-CRP、IL-6水平比較 治療前兩組hs-CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后hs-CRP、IL-6水平均顯著降低(P<0.05)。兩組治療后hs-CRP降低值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組IL-6降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清hs-CRP、IL-6水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 安全性觀察 治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能異常。

4 討論

毒蛇種類有很多，合肥及其周邊地區(qū)主要的毒蛇種類是蝮蛇，所含的毒素主要有肌肉毒、神經(jīng)毒、心臟毒等多種毒素成分，其中最常見的是肌肉毒，因此毒素通過傷口及淋巴管吸收后引起的患肢腫痛是臨床大部分蝮蛇咬傷患者的首發(fā)癥狀及最常見癥狀，咬傷部位以手、臂、足、腿為常見。而在很多醫(yī)院都會選擇在蛇咬傷傷口作“十”字皮下切開，往往會導(dǎo)致患者患肢感染、潰瘍、難以愈合，增加了治療難度，這也是很多蝮蛇咬傷患者病程延長的重要原因。趙曉東[13]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，對蝮蛇咬傷患者早期切開排毒不但沒有明顯益處，而且容易造成局部組織感染，甚至壞死，從而延長住院時間。付苗等[5]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，蝮蛇咬傷后進(jìn)行傷口切開并不利于患者康復(fù)。

筆者早期在患者腫脹明顯處進(jìn)行刺血、拔罐，不但有利于減少毒素吸收及早期排毒，而且還可以減輕患者腫痛，促進(jìn)心肌酶早期恢復(fù)正常[7]，能改善蛇咬傷患者血小板及凝血功能，提高臨床療效[6]。此外由于針刺創(chuàng)口小，引起局部感染風(fēng)險極小?！锻饪谱C治全生集》記載：“凡被蛇傷，即以針刺傷處出血，以繩扎傷處兩頭，庶不致毒氣內(nèi)攻，流布經(jīng)絡(luò)。”可見毒蛇咬傷后局部治療至關(guān)重要，因此早期對傷口局部進(jìn)行刺血拔罐，對減少毒素吸收、改善患肢腫痛有重要作用。

毒蛇咬傷的常見證型有火毒證、風(fēng)毒證以及風(fēng)火毒證。中醫(yī)藥治療毒蛇咬傷具有獨(dú)到優(yōu)勢[14]，并且很早就有治療毒蛇咬傷的中藥，如《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，重樓“主陰蝕，下三蟲，去蛇毒”。根據(jù)中醫(yī)學(xué)提出的“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻”的治療原則，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制定了解毒祛風(fēng)、利尿通腑的院內(nèi)協(xié)定方——蛇傷沖劑。方中半枝蓮、白花蛇舌草、重樓有清熱解毒、利水消腫之效；白芷、徐長卿散風(fēng)消腫；黃芩瀉火解毒；車前草、生大黃利尿通腑；甘草清熱解毒，兼調(diào)和諸藥。諸藥配合，相互協(xié)調(diào)，共奏清熱瀉火、散風(fēng)解毒、通腑利尿之功。本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用刺血拔罐聯(lián)合蛇傷沖劑治療蝮蛇咬傷，可以明顯改善患肢腫脹、疼痛癥狀(P<0.05)，盡快恢復(fù)患肢的功能，從而能提高患者的生活質(zhì)量。與治療前比較，兩組治療后hs-CRP、IL-6水平均顯著降低(P<0.05)；治療后觀察組血清hs-CRP水平較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組血清IL-6水平較對照組顯著降低(P<0.05)。IL-6是重要的急性期炎癥反應(yīng)遞質(zhì)及始動因子，hs-CRP是機(jī)體炎癥反應(yīng)及組織損傷的重要標(biāo)志物，它們不僅是機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物，而且可以誘導(dǎo)加重炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步損傷。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，毒蛇咬傷患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6水平明顯升高，是病情發(fā)展的重要標(biāo)志物，特異性較強(qiáng)[15-16]。因此通過觀察中西醫(yī)結(jié)合治療蝮蛇咬傷后hs-CRP、IL-6水平的變化，可以發(fā)現(xiàn)其能夠有效減輕蝮蛇咬傷后的炎癥反應(yīng)，并迅速緩解患肢腫痛及臟器損傷。