唐 昆,王建民,李 明,朱 競,陳 力

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.合肥市濱湖醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

盆底松弛綜合征(relaxed pelvic floor syndrome, RPFS)是1992年由國內(nèi)學(xué)者李實(shí)忠[1]第一次提出的病名。其認(rèn)為盆腔是一個整體結(jié)構(gòu)，盆底的組織器官的位置會因肌肉、筋膜、韌帶的松弛而下降，引起多種盆底松弛性疾病。目前，盆底分為前盆、中盆、后盆3個部分，盆底松弛可造成前盆張力性尿失禁、泌尿系統(tǒng)感覺障礙、排空不全，中盆子宮陰道脫垂、會陰下降、膀胱陰道前膨出、陰道后壁病，后盆直腸內(nèi)脫垂、直腸內(nèi)套疊、直腸前突、直腸前壁黏膜脫垂等疾病。RPFS主要表現(xiàn)為排便困難、排便周期延長、張力性尿失禁、性交痛、會陰下降、排空不全等癥狀。在肛腸科，RPFS患者多以排便困難、肛門墜脹、大便不盡感等癥前來就診[2]。目前，RPFS引起的便秘首選生物反饋治療，其具有安全、有效、簡便、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科在生物反饋療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療該病，取得滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國慢性便秘診治指南》[3]。同時，通過鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸及肛門器質(zhì)性疾病；經(jīng)結(jié)腸透射實(shí)驗(yàn)、排便造影及肛腸壓力測試證實(shí)盆底松弛型便秘。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合盆底松弛型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②排糞造影符合盆底松弛征象，如顯示直腸脫垂、會陰下降、內(nèi)臟下垂、直腸前突、直腸黏膜前壁脫垂等表現(xiàn)者；③年齡20～90歲患者；④治療時間不少于1個療程者；⑤中醫(yī)辨證為氣虛證；⑥依從性較強(qiáng)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷不符合盆底松弛型便秘者；②年齡小于20歲，或大于90歲者；③治療時間不滿1個療程者；④有精神障礙或依從性較差患者；⑤有嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全、心腦血管疾患者；⑥妊娠期及哺乳期婦女；⑦有長期吸毒史。

1.4 一般資料 將2013年8月至2017年12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例盆底松弛型便秘患者作為研究對象，將其隨機(jī)分成對照組和研究組，每組30例。研究組：男12例，女18例；年齡21～71歲，平均年齡(48.43±12.52)歲；病程3～240個月，平均病程(60.63±58.37)個月。對照組：男8例，女22例；年齡21～82歲，平均年齡(50.33±15.19)歲；病程4～240個月，平均病程(72.60±62.60)個月。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=1.200，P=0.273；年齡：t=0.529,P=0.599；病程：Z=-0.869，P=0.385)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 研究組

(1)針刺治療 針具選擇3寸、1.5寸云龍牌針灸針，針刺支溝穴(雙)、天樞穴(雙)、大腸俞(雙)、腎俞(雙)、長強(qiáng)穴、八髎穴。囑患者取俯臥位，予以局部常規(guī)無菌操作。大腸俞(雙)采用直刺法；八髎穴進(jìn)針，將針與皮膚呈約75°角刺入，患者有針感后停止進(jìn)針，留針20 min,每日1次；長強(qiáng)穴采用直刺進(jìn)針，深度約為3 cm，應(yīng)至肛管直腸環(huán)肌群，同時予以小幅度捻轉(zhuǎn)行針，至患者出現(xiàn)針感(酸、麻、脹、痛等)時為止。囑患者仰臥位，充分暴露取穴處，予常規(guī)無菌操作，取雙側(cè)支溝穴、雙側(cè)天樞穴、氣海穴、關(guān)元穴進(jìn)行針刺，留針15 min。

(2)生物反饋治療 采用江蘇省南京偉思SA9800生物刺激反饋儀,分兩個部分進(jìn)行治療。①盆底神經(jīng)肌肉肌電觸發(fā)電刺激：采用incontinence stress 01+模式，刺激強(qiáng)度以患者感覺舒適為宜，收縮、放松各10 s，交替進(jìn)行，持續(xù)治療15 min。②Kegel模板訓(xùn)練：囑患者按照模板進(jìn)行收縮、放松訓(xùn)練，調(diào)整盆底肌肉協(xié)調(diào)性，從而縮短恢復(fù)時間。

針刺治療與生物反饋治療同步進(jìn)行，每周連續(xù)治療5次，5 d為1個療程，至少連續(xù)治療1個療程。

2.1.2 對照組 僅采用生物反饋治療，治療方式同研究組生物反饋療法，每周連續(xù)治療5次，5 d為1個療程，至少連續(xù)治療1個療程。

2.2 指標(biāo)觀察方法

2.2.1 臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[4]方法，治療前后分別對臨床癥狀(包括排便費(fèi)力、排便間隔、排便不盡感、糞便性狀、肛門直腸阻塞感)進(jìn)行評分(見表1)，癥狀總積分為各項(xiàng)評分之和。根據(jù)癥狀總積分變化計(jì)算療效指數(shù)(therapeutic index，TI)。TI=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：患者無不適主訴，便秘癥狀完全消失；顯效：66.7%≤TI<100%；有效：33.3%≤TI<66.7%；無效：TI<33.3%。

表1 便秘癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

注：Bristol分型之1型為分散的硬塊，2型為團(tuán)塊的臘腸狀，3型為干裂的臘腸狀，4型為光滑柔軟的臘腸狀，5型為軟團(tuán)狀，6型為糊狀便，7型為水樣便

2.2.2 肛管壓力測定 分別觀察兩組患者治療前后肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值及盆底肌運(yùn)動最大耐受量，對比兩組患者數(shù)值變化。

2.2.3 Glazer評估 將患者治療前后表面肌電進(jìn)行對比，包括測試前基線值、快速收縮值、持續(xù)性收縮值、耐受測試值。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組臨床療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.2 兩組治療前后便秘癥狀積分比較 兩組治療前排便費(fèi)力、排便間隔、肛門直腸阻塞感和糞便性狀積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組治療前排便不盡感積分顯著低于對照組(P<0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者排便費(fèi)力、排便間隔、排便不盡感、肛門直腸梗阻感、糞便性狀積分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者排便費(fèi)力、排便間隔、肛門直腸阻塞感積分降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

3.3 兩組患者治療前后肛門直腸壓力比較 治療前兩組患者肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值和最大耐受量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，對照組治療后肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值顯著升高(P<0.05)，研究組肛門直腸壓力測定值均顯著升高(P<0.05)；研究組最大收縮壓和最大耐受量升高值顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

3.4 兩組患者治療前后盆底表面肌電水平比較 兩組患者治療前盆底表面肌電水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后測試前基線值、快速收縮值、持續(xù)性收縮值、耐受測試值均顯著升高(P<0.05)；研究組患者快速收縮值、耐受測試值及持續(xù)收縮值升高程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者治療前后便秘癥狀積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后肛門直腸壓力比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表5 兩組患者治療前后盆底表面肌電比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

功能性便秘分為出口梗阻型便秘和慢傳輸型便秘，根據(jù)盆底松弛型便秘所表現(xiàn)出來的癥狀，可以將其歸類于出口梗阻型便秘。RPFS型便秘是以排便困難、排便周期延長、排便梗阻感等癥狀為表現(xiàn)的功能性、慢性頑固性便秘。目前，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)對該病進(jìn)行大量的研究，在病因、病理、診斷等方面均有系統(tǒng)的認(rèn)知，但該病的治療效果仍然欠佳。盆底松弛型便秘因其病程較長、癥狀反復(fù)、治療效果不明確，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

生物反饋治療是將心理學(xué)、精神生理學(xué)與物理醫(yī)學(xué)相結(jié)合，運(yùn)用專門的儀器捕捉人體內(nèi)某些生理活動相關(guān)的生物學(xué)信息，并將其擴(kuò)大處理，通過可視及可聽的信息釋放出來?；颊呖梢愿鶕?jù)這些信息，有針對性地調(diào)節(jié)自身生理運(yùn)動，在長期訓(xùn)練下，形成特殊的生物反饋通路，經(jīng)過大腦皮質(zhì)、下丘腦產(chǎn)生神經(jīng)體液變化，以糾正不正確的生理動作，從而起到治療的目的。盆底生物反饋通過接收盆底生物電信號，反復(fù)對盆底肌訓(xùn)練，形成有效的排便反射通路，對出口梗阻型便秘具有顯著療效[5]。目前，生物反饋是治療出口梗阻型便秘的首選治療方法，可以有效緩解患者的便秘癥狀，其治療效果已得到廣泛的認(rèn)同[6]。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后，測試前基線值、快速收縮值、持續(xù)性收縮值、耐受測試值均顯著升高，生物反饋治療可以改善盆底肌肉功能，并對盆底肌肉的穩(wěn)定性、持久性及瞬時力量具有明顯的效果。同時，中醫(yī)針刺聯(lián)合生物反饋治療后，快速收縮、耐受測試及持續(xù)收縮的升高程度較單純采用生物反饋治療更加顯著，表明通過針刺干預(yù)，可以增強(qiáng)盆底肌肉的力量性、穩(wěn)定性及持久性。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘主要和臟腑功能及大腸的傳導(dǎo)功能有關(guān)，臟腑功能失調(diào)致大腸傳導(dǎo)失約，致大便秘結(jié)，不能順利排出，當(dāng)屬虛實(shí)夾雜證。本研究選大腸俞配天樞穴，大腸俞為大腸背俞穴，天樞為大腸之募穴，募俞相伍，能暢大腸之氣機(jī)、通調(diào)臟腑功能。支溝穴為治療便秘之要穴，《扁鵲神應(yīng)針灸御龍經(jīng)》云：“大便閉塞不能通，照海分明在足中，更把支溝來瀉動，方知醫(yī)士有神功?！爆F(xiàn)代不少學(xué)者也證實(shí)支溝穴治療便秘的療效顯著。如張智龍等[7]對255例便秘患者予以針刺支溝穴，其中有效率高達(dá)94.4%。支溝穴能夠宣暢三焦氣機(jī)，三焦通則臟腑氣機(jī)順暢，有利于大腸傳導(dǎo)，大腸功能恢復(fù)，大便得通，便秘則解。八髎穴分上髎、次髎、中髎、下髎，左右各一，共8個穴位,最早見于《素問·骨空論》之“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上”。有學(xué)者對古代文獻(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)，針灸治療便秘時多選用膀胱經(jīng)穴，八髎穴便是其中最常用的穴位之一[8-9]。本研究的盆底松弛型便秘以中氣無力為主，運(yùn)用八髎穴與腎俞相配，補(bǔ)氣益腎之氣海與關(guān)元相配，共助提升中氣之功，同時運(yùn)用大腸俞配天樞穴，募俞相伍，再添便秘之要穴支溝，辨病與辨證治療相結(jié)合，達(dá)到滿意的治療效果。

本研究結(jié)果表明，生物反饋聯(lián)合針刺與單純采用生物反饋治療盆底松弛型便秘均有明顯療效，兩種方法均能達(dá)到治療該型便秘的目的。但是，兩種治療結(jié)果存在著明顯的差異，研究組患者便秘的療效明顯優(yōu)于對照組，便秘癥狀評分、肛管壓力測定、Glazer評估數(shù)值分析結(jié)果均表明，傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代生物反饋相結(jié)合，相輔相成，能顯著提高盆底松弛型便秘的療效。本研究病例數(shù)偏少，且僅為初步的臨床療效分析，還需要進(jìn)一步研究來證實(shí)。例如，單獨(dú)采用針刺治療，療效如何？加入中藥內(nèi)服、穴位敷臍、艾灸等中醫(yī)綜合治療，療效如何？今后將繼續(xù)優(yōu)化盆底松弛型便秘的治療方案。