魏有剛，魏光成，周長(zhǎng)萍，儲(chǔ)美清，張進(jìn)科，馮莉芳

(1.馬鞍山市中醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100000)

中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率為452.69/10萬(wàn)[1]，60%～80%的患者在診斷和治療過程中，由于腫瘤侵犯臟器、組織和神經(jīng)而引起不同程度的癌性疼痛[2]。疼痛不但使患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，而且對(duì)患者身心還可產(chǎn)生極大的消耗，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。盡管臨床控制癌痛的藥物已有很大發(fā)展，但仍有部分腫瘤患者的癌痛不能有效控制。近年來，中藥外敷作為主要的中醫(yī)外治方法，在臨床已廣泛應(yīng)用于疼痛的治療。筆者在發(fā)揮中藥了病膏外敷穴位特色治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合紅外線穴位照射以增強(qiáng)外敷藥物療效，控制癌痛和改善生活質(zhì)量，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)制定的腫瘤標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)過影像學(xué)及組織病理學(xué)確診惡性腫瘤，且伴有腫瘤侵犯臟器、組織、神經(jīng)而引起的疼痛。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合UICC腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②WHO關(guān)于疼痛的數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale，NRS)[4-5]評(píng)分為4～10分；③卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)量表[6]評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月；④本人及家屬同意，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎等器質(zhì)性病變；②精神、認(rèn)知溝通障礙者；③阿片類藥物過敏者；④既往有放射治療、手術(shù)、射頻治療、介入化療等治療者；⑤依從性差，拒不服藥或不能按照時(shí)間治療者。

1.4 一般資料 60例均為2016年1月至2018年6月馬鞍山市中醫(yī)院收治的惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表結(jié)合信封法按1∶1平行隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。其中對(duì)照組30例中，肺腺癌患者胸壁轉(zhuǎn)移5例，肺癌骨轉(zhuǎn)移9例，乳癌轉(zhuǎn)移1例，肝癌6例，胃癌2例，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移1例，腎癌1例，腸癌2例，舌癌1例，卵巢癌腹壁轉(zhuǎn)移1例，宮頸癌1例。觀察組30例中，肺腺癌患者胸壁轉(zhuǎn)移6例，肺癌骨轉(zhuǎn)移8例，乳癌轉(zhuǎn)移2例，肝癌4例，胃癌2例，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移2例，腸癌3例，舌癌1例，卵巢癌腹壁轉(zhuǎn)移1例，宮頸癌1例。對(duì)照組男13例，女17例；年齡37～84歲，平均年齡(59.67±13.19)歲；病程0.5～43個(gè)月，平均病程(15.68±11.77)個(gè)月。觀察組男14例，女16例；年齡39～83歲，平均年齡(60.00±12.26)歲；病程1～40個(gè)月，平均病程(15.48±11.06)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.067，P=0.795；年齡：t=-1.01，P=0.920；病程：Z=0.000，P=1.000；腫瘤類型：精確概率法檢驗(yàn)，χ2=3.491，P=0.998)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 按照“三階梯止痛原則”，常規(guī)予以口服鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定，北京萌蒂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)為J20110016，每片10 mg)，NRS評(píng)分為4～6分者，初次劑量10 mg，NRS評(píng)分為7～10分者，初次劑量20 mg，每12 h口服1次。1 h進(jìn)行NRS測(cè)定，NRS評(píng)分為4～6分者，按原劑量10 mg服用，NRS評(píng)分為7～10分者，在初次劑量基礎(chǔ)上增加50%～100%。1 h后再次進(jìn)行NRS測(cè)定，根據(jù)患者情況調(diào)整到鹽酸羥考酮控釋片劑量達(dá)穩(wěn)態(tài)。7 d為1個(gè)療程。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，同時(shí)給予了病膏外敷聯(lián)合紅外線治療。了病膏由延胡索、川楝子、川芎、乳香、沒藥、三七、蒲公英、黃柏、生大黃、姜黃、白芷、黃連、南星、陳皮、蒼術(shù)、生甘草等組成，經(jīng)現(xiàn)代工藝制備而成膏藥，用時(shí)將膏藥外貼于痛點(diǎn)阿是穴，12 h更換1次。同時(shí)，將紅外線儀(重慶中芝醫(yī)用儀器有限公司，批號(hào) 151226F)直接照射膏藥外敷處上方，距離20 cm，每次照射20 min，每日2次，7 d為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 癌性疼痛評(píng)價(jià) 采用NRS進(jìn)行評(píng)分。0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

2.2.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用KPS量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。KPS評(píng)分依據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度，將患者的健康狀況分為10個(gè)等級(jí)。100分：正常，無癥狀和體征；90分：能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征；80分： 勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征；70分：生活可自理，但不能維持正常生活工作；60分：生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助；50分：常需人照料；40分：生活不能自理，需要特別照顧；0分：死亡。

2.2.3 疼痛緩解率比較 無任何疼痛為完全緩解；疼痛較治療前緩解，睡眠不受影響，能維持日常活動(dòng)，為部分緩解。疼痛緩解率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/每組總例數(shù)×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者NRS評(píng)分、KPS評(píng)分比較 與治療前比較，兩組治療3、5、7 d后NRS評(píng)分均顯著減少(P<0.05)，KPS評(píng)分僅觀察組治療7 d后顯著增加(P<0.05)；兩組治療后NRS評(píng)分與同組前一時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，KPS評(píng)分僅觀察組治療7 d后較治療3、5 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3、5、7 d后，觀察組NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組KPS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛評(píng)分和KPS評(píng)分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療3 d后比較，bP<0.05；與治療5 d后比較，cP<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者疼痛緩解率比較 觀察組患者疼痛完全緩解8例，部分緩解15例，疼痛緩解率為76.67%。對(duì)照組疼痛完全緩解5例，部分緩解10例，疼痛緩解率為50.0%。兩組疼痛緩解率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.593，P=0.032)。

4 討論

“三階梯止痛”療法的提出，在緩解腫瘤患者癌性疼痛方面，確實(shí)起到較好的臨床療效。通常對(duì)于中重度的癌性疼痛，多采用口服阿片類藥物。但隨著病情進(jìn)展和疼痛程度加重，常規(guī)的使用劑量難以奏效，往往需要增加藥物使用劑量，此時(shí)易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、肝腎功能損害也愈發(fā)凸顯[7]。如何增加止痛療效，改善晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，而又不增加不良反應(yīng)，這是目前臨床醫(yī)師非常關(guān)注的問題。為此，筆者發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)外治止痛的特點(diǎn)，并借鑒紅外線可以促進(jìn)局部藥物充分吸收的優(yōu)勢(shì)，采用了病膏聯(lián)合紅外線治療惡性腫瘤癌性疼痛。本次研究結(jié)果表明，了病膏聯(lián)合紅外線治療能明顯緩解惡性腫瘤的疼痛，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)中醫(yī)外治止痛的確切療效和兩種方法聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

癌性疼痛屬中醫(yī)“痛證”范疇，稱為“癌瘤痛”，是指瘤毒侵犯經(jīng)絡(luò)或瘤塊阻滯經(jīng)絡(luò)而致機(jī)體某部位的疼痛。了病膏主要組成藥物有延胡索、川楝子、川芎、乳香、沒藥、三七、蒲公英、黃柏、生大黃、姜黃、白芷、黃連、南星、陳皮、蒼術(shù)、生甘草等。其中延胡索是活血化瘀、行氣止痛之妙品，尤以止痛之功效而著稱于世；川楝子疏肝泄熱、行氣止痛；川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達(dá)巔頂，又入血分，下行可達(dá)血海，活血祛瘀、祛風(fēng)止痛；乳香、沒藥以活血散瘀為要，二藥參合，氣血兼顧，相須為用，取效尤捷，共奏宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、消腫止痛、斂瘡生肌之功；三七不僅有止血、散瘀、定痛功效，而且還具有較好的抗腫瘤作用[8]；蒲公英具有清熱解毒、利尿散結(jié)之功；黃柏有清熱解毒療瘡之功；大黃有逐瘀通經(jīng)之效；姜黃有行氣破瘀通經(jīng)止痛之力。諸藥合用，共奏活血止痛、行氣止痛、破血散結(jié)止痛之功。中醫(yī)理論認(rèn)為，人體皮膚腠理與五臟六腑相貫通，藥物可以通過體表、腠理到達(dá)臟腑，起到調(diào)整機(jī)體抗病祛邪的作用。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于藥物易通過薄層皮膚滲入皮下、進(jìn)入血液而發(fā)揮藥物作用的認(rèn)識(shí)一致。由于藥物直接作用于痛處，因而對(duì)癌痛可快速見效，且止痛時(shí)間長(zhǎng)，療效確切。這些在既往臨床觀察[9-10]中，也得到了證實(shí)。中藥外敷還能減少肝臟對(duì)其有效成分的滅活，通過皮膚吸收能有效地保留藥物有效成分，更好地發(fā)揮其藥理作用[11-12]。

采用紅外線照射痛處和外敷藥物部位，不僅可以消除局部水腫、炎癥，減輕疼痛，而且還可以增加局部血液循環(huán)和代謝，促進(jìn)中藥有效成分的吸收，發(fā)揮增效作用，因此臨床也顯示了更好的療效，不僅疼痛緩解率高，而且有助于改善晚期腫瘤患者的身心健康。但由于本研究觀察時(shí)間較短，了病膏對(duì)患者生活質(zhì)量的改善作用不明顯，尚需進(jìn)一步觀察。