劉征 王毅

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡腎部分切除術(shù)日漸成熟，其具有創(chuàng)口小、出血少、易恢復(fù)等特點(diǎn)，已逐步成為早期腎腫瘤的常規(guī)術(shù)式[1]。但手術(shù)治療仍具有一定侵入性，術(shù)后患者易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失等胃腸道功能紊亂的表現(xiàn)，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、生活質(zhì)量，還可能延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2-3]。如何安全高效地促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)成為圍手術(shù)期的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題?？焖倏祻?fù)理念是指對(duì)患者實(shí)施一系列基于循證證據(jù)的干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后、促使其快速康復(fù)的外科理念[4]。既往研究顯示對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠在一定程度上促進(jìn)患者術(shù)后功能的恢復(fù)[5]。我科于2017年2月至2018年1月，對(duì)30例行腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的患者給予快速康復(fù)護(hù)理，以促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的早日恢復(fù)，均取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

將2017年2月至2018年1月收治的60例腎腫瘤并行腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)順序按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組各30例。實(shí)驗(yàn)組的平均年齡為(55.70±9.32)歲，其中男14例、女16例，腫瘤大小平均為(4.07±2.03)cm，腫瘤位于左側(cè)17例、右側(cè)13例；對(duì)照組的平均年齡為(54.95±10.08)歲，其中男15例、女15例，腫瘤大小平均為(3.84±1.71)cm，腫瘤位于左側(cè)14例、右側(cè)16例。兩組在年齡、性別、腫瘤大小和位置方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后病理示乳頭狀腎細(xì)胞癌9例，腎透明細(xì)胞癌27例，平滑肌脂肪瘤21例，嗜酸細(xì)胞腫瘤3例。其中合并高血壓22例，糖尿病6例。

二、對(duì)照組護(hù)理方法

采用常規(guī)專(zhuān)科護(hù)理：①術(shù)后絕對(duì)臥床；②常規(guī)指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢活動(dòng)，包括從足部、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)伸、外展等動(dòng)作，每次10遍，每日2次；③完善基礎(chǔ)護(hù)理，保持各管道通暢及準(zhǔn)確記錄引流量等。

三、實(shí)驗(yàn)組護(hù)理方法

采取快速康復(fù)護(hù)理措施，具體如下。

1.組建快速康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)：組建由護(hù)士主導(dǎo)的快速康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)師、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士等。團(tuán)隊(duì)成員在手術(shù)前針對(duì)患者全部病歷資料進(jìn)行充分探討，根據(jù)患者疾病及手術(shù)特點(diǎn)，評(píng)估患者可能存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理需求，從而制定相對(duì)應(yīng)的快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。護(hù)士對(duì)患者手術(shù)前后的情況進(jìn)行觀察及評(píng)估，并與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，根據(jù)患者狀況對(duì)方案進(jìn)行適時(shí)修訂。

2.術(shù)前護(hù)理干預(yù)：①心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士在術(shù)前與患者及其家屬就患者的疾病特點(diǎn)及手術(shù)方式進(jìn)行充分溝通，通過(guò)口頭講解、宣教手冊(cè)、多媒體展示等形式使患者詳細(xì)了解手術(shù)方式及手術(shù)過(guò)程，并且向患者介紹既往成功案例以消除其對(duì)手術(shù)的不安、恐懼心理。同時(shí)仔細(xì)傾聽(tīng)患者的問(wèn)題并予以細(xì)致回復(fù)，鼓勵(lì)患者并盡可能地滿足患者需求，以幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。②健康宣教：告知術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)及緩解疼痛的方法，指導(dǎo)患者掌握有效呼吸、咳痰方法，向患者及其家屬講解早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)及具體的活動(dòng)方式、頻率等。

3.術(shù)后護(hù)理干預(yù)：①指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動(dòng)：患者返回病房后，去枕平臥6 h。待麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行上、下肢的屈、伸、內(nèi)翻、外展等活動(dòng)，每次10遍，每日2次。術(shù)后24 h可指導(dǎo)患者用手摸前額、枕后，下肢行抬、蹬等類(lèi)似蹬自行車(chē)的動(dòng)作，上肢運(yùn)動(dòng)每次10遍、每日2次，下肢運(yùn)動(dòng)每次5遍、每日2次[6]。②保持管道通暢：術(shù)后由責(zé)任護(hù)士每2 h擠壓引流管并進(jìn)行觀察，妥善固定，避免引流管扭曲、受壓等，如發(fā)生滲血、滲液等應(yīng)及時(shí)處置，避免造成引流管堵塞[7]。③飲食干預(yù)：對(duì)于無(wú)不適患者，可指導(dǎo)其早期咀嚼口香糖，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)消除術(shù)后口干、口臭等問(wèn)題。麻醉清醒后1 h可咀嚼口香糖，咀嚼前后用溫開(kāi)水濕潤(rùn)口唇，一次一塊，咀嚼5 min左右，之后可每4 h咀嚼一次，具體頻率根據(jù)患者耐受情況而定[8]。經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論認(rèn)為患者可在術(shù)后補(bǔ)充湯藥以改善其胃腸功能。四磨湯中的木香、烏藥等成分被認(rèn)為能夠改善胃腸平滑肌張力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[9]，故應(yīng)遵醫(yī)囑，在術(shù)后 6～12 h給予患者口服四磨湯口服液20 ml，兩次服用間隔8 h。④溫水足?。簠f(xié)助患者取屈膝仰臥位，將患者雙足泡于43～45 ℃的溫水中，深度以超過(guò)踝關(guān)節(jié)上5 cm為宜，浸泡6 min。在浸泡過(guò)程中，給予患者足底及足趾按摩，強(qiáng)度以患者感到舒服為宜。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、傷口引流管拔除時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，評(píng)價(jià)快速康復(fù)護(hù)理對(duì)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及其預(yù)后的作用。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

本組60例患者手術(shù)均成功，無(wú)二次手術(shù)患者，術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后有3例出血、1例血尿、1例漏尿，感染4例，其余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?；颊叱鲈簭?fù)診及回訪腎功能均正常。兩組患者術(shù)后情況比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

討 論

快速康復(fù)理念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet[10]所提出，通過(guò)整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為患者實(shí)施以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作引導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化、協(xié)調(diào)性圍手術(shù)期管理方案，以達(dá)到加速患者機(jī)體恢復(fù)，降低術(shù)后不良反應(yīng)，從而改善患者轉(zhuǎn)歸、縮短住院時(shí)間以及減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于該理念具有一定優(yōu)勢(shì)促使其在臨床上得到廣泛應(yīng)用。術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況取決于手術(shù)本身的治療效果，更為關(guān)鍵的是對(duì)圍手術(shù)期存在的營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)激反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制，因此對(duì)患者實(shí)施有效的快速康復(fù)護(hù)理十分必要[11]?？焖倏祻?fù)理念充分體現(xiàn)了以患者為中心，利于患者早期康復(fù)，而相適應(yīng)的圍手術(shù)期全程護(hù)理則直接關(guān)系到快速康復(fù)理念的落實(shí)及效果，護(hù)士在患者術(shù)后快速康復(fù)進(jìn)程中起重要作用。快速康復(fù)理念最初只應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，之后逐步推廣到臨床各外科領(lǐng)域，包括幾乎普通外科的所有手術(shù)及心胸外科、泌尿外科和骨科、血管外科等。實(shí)施的場(chǎng)所由病房擴(kuò)大至門(mén)診、社區(qū)和家庭照護(hù)[12]。近年來(lái)，泌尿外科大部分手術(shù)均可通過(guò)腔鏡操作完成。有研究證明，快速康復(fù)理念可不同程度緩解泌尿外科患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，增加鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥及再次入院的發(fā)生率，縮短住院日，減少住院費(fèi)用，提高患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量及患者的滿意度[13]。也有研究者將快速康復(fù)理念應(yīng)用于腎結(jié)石患者的手術(shù)治療與護(hù)理中，結(jié)果顯示，對(duì)照組與觀察組在手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、治療費(fèi)用等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；應(yīng)用快速康復(fù)理念對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行護(hù)理，效果較為明顯，有利于縮短患者手術(shù)時(shí)間與減少手術(shù)出血量，同時(shí)還有利于促進(jìn)患者機(jī)體的早日康復(fù)與降低治療費(fèi)用等[14]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)行腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的患者進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理，能夠有效縮短其肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等，促進(jìn)其術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)。盧惠明等[15]對(duì)72例行機(jī)器人輔助下腎部分切除的患者施行了快速康復(fù)護(hù)理，通過(guò)術(shù)前宣教、疼痛管理、康復(fù)鍛煉等措施減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致。由于術(shù)后延遲活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者胰島素抵抗、肌肉功能下降、血栓形成等[16]，因此本研究中強(qiáng)調(diào)了早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者按照規(guī)定的方式、頻率進(jìn)行活動(dòng)，從而維持肌肉的正常張力及機(jī)體的正常生理功能，一定程度上促進(jìn)了患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。一項(xiàng)納入12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，術(shù)后早期咀嚼口香糖能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[17]，本研究的結(jié)果也驗(yàn)證了該措施，患者通過(guò)咀嚼口香糖模擬進(jìn)食動(dòng)作，能有效促進(jìn)神經(jīng)體液反射，從而增加消化道液體分泌促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)[18]。同時(shí)從循證護(hù)理角度探討，護(hù)士在實(shí)踐中可以發(fā)揮更多作用，在推行快速康復(fù)護(hù)理的過(guò)程中，患者的教育和依從性是難點(diǎn)，護(hù)士通過(guò)宣傳冊(cè)、健康講座、多媒體等形式強(qiáng)化健康教育，與患者和家屬進(jìn)行充分溝通，取得其積極配合，也有效調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性，通過(guò)醫(yī)生-護(hù)士-患者三者間的協(xié)作與配合，有效改善患者的康復(fù)進(jìn)程。

腹腔鏡腎部分切除患者手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)不僅是醫(yī)生、護(hù)士的工作，也需要患者及其家屬的積極參與。本研究結(jié)果顯示快速康復(fù)護(hù)理是安全、可行、有效的，通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施全程的快速康復(fù)護(hù)理，能夠有效縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者胃腸功能的早期康復(fù)。但本研究仍存在局限之處，如單中心研究?jī)H納入了60例患者，樣本量有限，若能開(kāi)展多中心研究進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，可能對(duì)臨床工作借鑒意義更大。