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        早期腎透明細(xì)胞癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)后分析

        2019-06-11 01:56:50楊建劉建和李沛王光楊童欣石鑫
        現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志 2019年2期
        關(guān)鍵詞:局限性生存率分級

        楊建 劉建和 李沛 王光 楊童欣 石鑫

        腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)占腎臟惡性腫瘤的80%~90%,具有高度侵襲性[1]。在RCC的各種亞型中,腎透明細(xì)胞癌(clear cell carcinoma of renal,ccRCC)約占70%~80%[2],預(yù)后較乳頭狀腎癌(papillary renal cell carcinoma,PRCC)差[3]。目前,RCC的早期診斷率明顯提升[4],但腫瘤直徑<4 cm的腎癌患者仍可能在就診時就已發(fā)生了潛在轉(zhuǎn)移[5],即使是行根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)或腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy,PN)治療的早期腎癌,仍然有20%~30%的患者發(fā)生局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移[6]。因此,早期RCC預(yù)后影響因素的研究顯得非常重要,其對制定患者術(shù)后個體化治療方案,提高患者遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量有重要意義。本研究旨在探討早期ccRCC的手術(shù)方式及組織病理學(xué)特征等因素對患者預(yù)后的影響。

        對象與方法

        一、一般資料

        2010年12月至2017年12月間我院泌尿外科收治的行手術(shù)(包括PN和RN)治療的pT1N0M0期ccRCC和ccRCC伴部分或局部PRCC共105例患者納入研究,其中男74例,女31例。

        二、WHO/ISUP分級

        所有病例均由我院病理科兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)閱病理切片,參考WHO/ISUP分級標(biāo)準(zhǔn)對每例進(jìn)行相應(yīng)分級判讀。

        三、術(shù)后隨訪

        本研究根據(jù)《中國腎細(xì)胞癌診療指南》要求進(jìn)行隨訪,以腫瘤特異性生存率(cancer-specific survival,CSS)為研究重點(diǎn),隨訪截止至2017年12月。

        四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。單因素分析使用Kaplan-Meier 生存分析法,應(yīng)用 Log-rank 檢驗(yàn)兩者的差異。多因素分析采用 Cox比例回歸風(fēng)險(xiǎn)模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié) 果

        一、手術(shù)及病理結(jié)果

        105例患者中行RN 63例(60%)、PN 42例(40%);pT1a50例(47.62%),pT1b55例(52.38%);WHO/ISUP分級1級11例(10.48%)、2級67例(63.81%)、3級23例(21.9%)、4級4例(3.81%);ccRCC 101例(96.19%)、ccRCC伴有局部或部分PRCC 4例(3.81%)。

        二、隨訪結(jié)果

        排除非腫瘤因素死亡患者、失訪患者,共獲訪93例,獲訪率為88.57%。隨訪時間6~84個月,中位隨訪時間38個月,術(shù)后1、3和5年CSS分別為99.04%、97.14%和96.19%,無復(fù)發(fā)生存率分別為96.19%、93.33%和89.52%。共11例患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無局部復(fù)發(fā)。隨訪期間,有4例患者為RCC相關(guān)性死亡。

        三、生存分析結(jié)果

        單因素分析中,42例接受PN患者的CSS(95.2%)與63例接受RN患者的CSS(85.7%)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.368,P=0.544);50例pT1a期患者的CSS(94.0%)和55例pT1b期患者的CSS(85.5%)比較,差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.692,P=0.193);78例WHO/ISUP低分級組(WHO/ISUP分級為1、2級)患者的CSS(93.6%)和27例WHO/ISUP高分級組(WHO/ISUP分級為3、4級)的患者CSS(77.8%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.813,P=0.00);101例ccRCC患者的CSS(92.1%)與4例ccRCC伴有局部或部分PRCC患者的CSS(25.0%)比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.143,P=0.013)。Cox回歸分析結(jié)果顯示,腫瘤T分期(腫瘤大小)、WHO/ISUP分級和病理類型是影響RCC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。

        表1 Cox回歸分析結(jié)果

        討 論

        目前,手術(shù)切除仍然是早期局限性ccRCC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]。Milonas等[8]的一項(xiàng)長期回顧性研究結(jié)果顯示,對于T1b期RCC患者,PN和RN后患者的5、10年總生存率及5年CSS比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但接受PN的患者10年CSS要明顯優(yōu)于行RN者,并且接受RN者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更高。但是,如患者腫瘤體積較大,行PN可能提高手術(shù)的切緣陽性率,使得腫瘤局部復(fù)發(fā),降低患者遠(yuǎn)期生存率[9]。納入本研究的全部患者均行手術(shù)治療,以RN為主,共63例,行PN者42例。本研究對比了PN和RN對于早期局限性ccRCC患者術(shù)后CSS的影響,無論單因素分析還是多因素回歸分析,均提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,對于早期局限性ccRCC,應(yīng)綜合考慮和分析患者的病情、影像學(xué)檢查結(jié)果等資料,提供個體化診療方案,從而提高患者的遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量。

        臨床上對早期ccRCC術(shù)后進(jìn)展和轉(zhuǎn)移缺乏可靠的預(yù)測方法[10]。Ball等[11]對1 009例小腎癌進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示腫瘤直徑≥3 cm的男性,R.E.N.A..L.評分≥ 8提示患者術(shù)后病理高分級。但Koo等[12]認(rèn)為這一類評分系統(tǒng)的局限性在于對病理不良類型的RCC篩選并不完全準(zhǔn)確,對組織學(xué)類型及最佳治療方式的預(yù)測和選擇都具有不確定性。對于早期局限性ccRCC術(shù)后預(yù)后因素的研究,腫瘤的病理分期及Fuhrman分級是已知的兩種有意義的因素。張進(jìn)等[13]對1 544例非轉(zhuǎn)移性RCC進(jìn)行了回顧性研究,結(jié)果顯示Fuhrman分級、TNM分期為RCC術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中,研究對象為早期局限性ccRCC,因此將腫瘤大小納入分期中研究比較,對于pT1a和pT1b期患者5年CSS,單因素分析沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異,但Cox多因素回歸分析提示腫瘤分期為預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這也恰恰體現(xiàn)出Cox多因素回歸分析的真正價值,能夠辨別出影響腫瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往認(rèn)為,早期局限性ccRCC術(shù)后進(jìn)展緩慢,預(yù)后良好,但仍有部分患者術(shù)后早期即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,具有明顯的腫瘤異質(zhì)性與侵襲性,F(xiàn)uhrman分級高者腫瘤的異質(zhì)性更明顯[14-15]。2016版WHO腎臟腫瘤新分類中,WHO/ISUP分級系統(tǒng)取代了Fuhrman分級系統(tǒng),國外學(xué)者對兩種分級系統(tǒng)進(jìn)行了對比分析,Dagher等[16]認(rèn)為WHO/ISUP分級是ccRCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中,我們將WHO/ISUP分級為1、2級的患者分為低分級組,3、4級患者分為高分級組。結(jié)果顯示,WHO/ISUP分級作為腫瘤預(yù)后的高危獨(dú)立因素,在單因素分析以及Cox多因素回歸分析中,均體現(xiàn)出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為了盡可能發(fā)掘影響早期局限性ccRCC預(yù)后的高風(fēng)險(xiǎn)因素,我們將ccRCC伴部分或局部PRCC納入本項(xiàng)研究,共 4例。在單因素分析及Cox多因素分析中,兩類患者的5年CSS均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,單一的ccRCC 5年CSS明顯高于這一類型的混合型RCC。馬帥軍等[17]回顧性分析了26例混合型RCC,其中11例為ccRCC伴部分或局部PRCC,其總生存率介于單純的ccRCC和PRCC之間。對于單純的ccRCC和PRCC,PRCC預(yù)后較ccRCC好,PRCCⅠ型預(yù)后較Ⅱ型好[18],但因標(biāo)本數(shù)量有限,并未區(qū)分PRCC中Ⅰ型以及Ⅱ型,這也是本次研究的局限性之一。

        作為獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo),早期ccRCC的WHO/ISUP分級影響優(yōu)于腫瘤T分期。

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