陳穎 錢素鳳 邊平達* 李秀央 陳錦平

1.浙江大學(xué)紫金港校區(qū)校醫(yī)院，浙江 杭州 310058 2.浙江省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310024 3.浙江大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，浙江 杭州 310058

近年來，維生素D缺乏作為一個新的慢性病危險因素，日益受到人們的重視[1]。有調(diào)查結(jié)果顯示，在老年女性中血清維生素D正常率僅為7.2%[2]。當老年人體內(nèi)維生素D缺乏時，不僅可使其骨密度下降、跌倒及其相關(guān)性骨折的發(fā)生率增加，而且容易罹患呼吸道感染、2型糖尿病、腦血管意外和惡性腫瘤等疾病，從而增加其死亡率[3-5]。25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]是人體血清中含量較多且比較穩(wěn)定的維生素D代謝物，是目前判斷維生素D是否缺乏的主要指標[3]，但是目前還缺少對老年女性25(OH)D獨立相關(guān)因素的研究。為此，本研究對280例老年女性進行伴隨疾病和生活方式的調(diào)查，并進行骨代謝標志物(bone metabolism markers，BMMs)、血液生化、性激素和貧血等指標的測定，運用多元回歸分析方法篩選老年女性血清25(OH)D的獨立相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 資料來源

取自2017年1月至2018年6月來浙江省人民醫(yī)院體檢的280例老年女性，年齡60～92(78.71±4.95)歲，其中合并高血壓192例、2型糖尿病48例、冠心病23例、慢性阻塞性肺疾病33例、慢性胃炎55例，曬太陽178例、室外運動208例、喝牛奶192例、服用復(fù)方鈣劑81例、服用活性維生素D 70例。病例納入標準：①老年(≥60歲)女性；②能同時接受伴隨疾病和生活方式的調(diào)查，且接受BMMs、血生化和性激素等指標檢測。病例排除標準：患有嚴重心肝腎疾病、甲狀腺功能亢進、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、嚴重認知功能障礙和惡性腫瘤等疾病的患者。本研究得到浙江省人民醫(yī)院倫理委員會的同意，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

記錄每位老年女性的姓名、年齡和伴隨疾病，包括高血壓、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎等，并測量其體重(kg)和身高(m)，計算體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)。每位老年女性都接受問卷調(diào)查、BMMs、血液生化、性激素和貧血相關(guān)指標的檢測。

1.2.1問卷調(diào)查：參考骨質(zhì)疏松癥的危險因素[6]、WHO推薦的骨折風險預(yù)測簡易工具(FRAX)[7]和相關(guān)論文[3]，自行設(shè)計調(diào)查表，且經(jīng)預(yù)調(diào)查后修改而成。調(diào)查表調(diào)查每位老年女性在最近12個月內(nèi)的情況，主要包括以下問題：①你堅持曬太陽(在7 d有太陽的日子中曬太陽≥4 d，且每天>30 min)嗎？②你堅持參加室外運動(每周運動≥4 d，且每天運動≥30 min)嗎？③你堅持喝牛奶及其制品(每周≥4 d，且每天≥200 mL)嗎？④你堅持服用鈣和維生素D的復(fù)方鈣劑(每周服用≥4 d)嗎？⑤你堅持服用活性維生素D及其類似物(每周服用≥4 d，活性維生素D包括1а羥基維生素D3和1，25雙羥維生素D3)嗎？

1.2.2BMMs檢測：采用日本Roche Cobas e 601免疫發(fā)光分析儀，選擇電化學(xué)發(fā)光法。所有研究對象均于清晨6:30～7:30抽取空腹肘靜脈血10 mL，血液樣品在抽血后2 h內(nèi)離心，取血清置于-70 ℃冰箱后，成批測定血清25(OH)D、I型膠原C-末端肽交聯(lián) (C-terminal telopeptide of type 1 collagen，CTX)、I型前膠原N-端前肽(procollagen type 1 N-peptide，P1NP)和甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)的數(shù)值。

1.2.3血液生化指標檢測：采用日本日立 7080全自動生化分析儀。清晨空腹抽血，測定血糖、肌酐、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸、血鈉、血氯、血鉀、血鈣、血磷、血鐵等項目的數(shù)值。

1.2.4性激素和貧血相關(guān)指標的檢測：采用美國雅培i2000SR全自動免疫發(fā)光分析儀，選擇電化學(xué)發(fā)光法。清晨空腹抽血，分別測定雌二醇、睪酮、維生素B12、葉酸和鐵蛋白等項目的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 高齡老年女性血清25(OH)D的單因素分析

以伴隨疾病(高血壓、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎)、生活方式(曬太陽、運動、喝牛奶、服用復(fù)方鈣劑、服用活性維生素D)與血清25(OH)D進行相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，是否患有2型糖尿病，是否堅持曬太陽、喝牛奶、服用復(fù)方鈣劑、服用活性維生素D的老年女性間血清25(OH)D差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

伴隨疾病生活方式25(OH)D/(ng/mL)t值P值2型糖尿病是12.92±8.71-2.362<0.05否16.20±8.76曬太陽是16.77±9.312.916<0.01否13.59±7.50喝牛奶是16.33±9.271.977<0.05否14.06±7.55服用復(fù)方鈣劑是20.42±9.316.182<0.01否13.65±7.83服用活性維生素D是18.66±10.503.377<0.01否14.61±7.96

以年齡、體質(zhì)量指數(shù)、CTX、P1NP、PTH、血液生化指標(血糖、肌酐、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸、血鈉、血氯、血鉀、血鈣、血磷、血鐵)、雌二醇、睪酮、維生素B12、葉酸和鐵蛋白，與血清25(OH)D進行相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D水平與CTX、P1NP、PTH、血鈉、血氯、血鈣、血磷、維生素B12等因素相關(guān)(P<0.05)，見表2。

2.2 高齡老年女性血清25(OH)D的多元回歸分析

以上述單因素分析中與血清25(OH)D相關(guān)的指標(2型糖尿病、曬太陽、喝牛奶、服用復(fù)方鈣劑、服用活性維生素D、CTX、P1NP、PTH、血鈉、血氯、血鈣、血磷、維生素B12)為自變量，以血清25(OH)D為因變量進行多元回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年女性血清25(OH)D的獨立相關(guān)因素有PTH、服用復(fù)方鈣劑、血磷、血鈣和曬太陽，見表3。

表2老年女性血清25(OH)D的單因素分析

Table2Univariate analysis of associated factors with serum 25-hydroxyvitamin D in elder women

相關(guān)因素r值P值CTX -0.140<0.05P1NP -0.154<0.05PTH -0.270<0.01血鈉0.132<0.05血氯0.129<0.05血鈣0.159<0.01血磷 -0.211<0.01維生素B120.179<0.05

注：CTX：I型膠原C-末端肽交聯(lián)；P1NP：I型前膠原N-端前肽；PTH：甲狀旁腺激素。

表3 280例老年女性血清25(OH)D的多元回歸分析結(jié)果Table 3 Multivariate regression analysis of independent factors associated with serum 25-hydroxyvitamin D in elder women

注：β#：回歸系數(shù)； 95%CI*：95%可信區(qū)間。

3 討論

從本研究結(jié)果可以看出，老年女性血清25(OH)D水平并非單受某一種因素影響，而是受到一些生活方式(如堅持曬太陽、服用復(fù)方鈣劑等)和血清PTH、血磷、血鈣水平等多種因素的共同影響。因此，要提高老年女性血清25(OH)D水平，必須綜合采取多種措施。

本研究結(jié)果顯示，曬太陽(β=0.974，P<0.05)是老年女性血清25(OH)D的獨立相關(guān)因素，提示老年女性堅持曬太陽可能是提高其血清25(OH)D的重要手段。在人體內(nèi)源性維生素D中，絕大部分(約90%)來源于表皮中的7-脫氫膽固醇。在中波紫外線的作用下，7-脫氫膽固醇經(jīng)非酶光解反應(yīng)轉(zhuǎn)化為維生素D原，后者經(jīng)非酶熱異構(gòu)轉(zhuǎn)化為維生素D。維生素D進入血循環(huán)后，在肝細胞內(nèi)經(jīng)25-羥化酶催化轉(zhuǎn)變?yōu)?5(OH)D，再在腎臟1α-羥化酶的催化作用下，生成有活性的1，25-雙羥維生素D3，然后發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)[3]。因此，老年女性要堅持曬太陽，已有調(diào)查結(jié)果表明，堅持曬太陽的老年女性血清25(OH)D水平較高[8]。

本研究結(jié)果顯示，血清PTH(β=-0.097，P<0.01)、血磷(β=-18.144，P<0.01)和血鈣(β=19.912，P<0.01)均是老年女性血清25(OH)D的獨立相關(guān)因素，提示降低甲狀旁腺素和血磷水平，提高血鈣水平可能是提高老年女性血清25(OH)D的重要手段。維生素D不足或缺乏時，腸道內(nèi)鈣吸收減少，血鈣降低，從而刺激甲狀旁腺細胞膜上的鈣感應(yīng)受體，使其釋放甲狀旁腺素，促進25(OH)D向1，25-雙羥維生素D轉(zhuǎn)化。一方面使血清中25(OH)D濃度進一步下降，另一方面使腎臟對磷的重吸收增加，使血磷增加[9]?？梢姡档脱寮谞钆韵偎睾脱诐舛?，除了控制含磷食物的攝入外，關(guān)鍵是要增加維生素D和鈣的攝入[9]。

本研究結(jié)果顯示，服用復(fù)方鈣劑(β=5.362，P<0.01)也是老年女性血清25(OH)D的獨立相關(guān)因素，提示老年女性堅持服用復(fù)方鈣劑可能是提高其血清25(OH)D的重要手段。復(fù)方鈣劑中不僅含有比較豐富的鈣，而且含有一定量的維生素D，如惠氏制藥有限公司生產(chǎn)的碳酸鈣D3片(用量：1片/d)，每片含維生素D3 125 IU、碳酸鈣1 500 mg；通用電氣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)碳酸鈣D3咀嚼片(用量：1片/d)，每片含維生素D3 200 IU、碳酸鈣1 250 mg。鈣是骨重建的重要原料，而維生素D不僅有助于鈣的吸收，而且有助于提高機體的免疫功能[4]。有研究資料表明，服用復(fù)方鈣劑的確有助于提高老年女性的血清25(OH)D水平，降低骨質(zhì)疏松的患病率[10]。

綜上所述，老年女性血清25(OH)D水平受血清PTH、血磷、血鈣、曬太陽和服用復(fù)方鈣劑等多種因素的共同影響，而堅持曬太陽、服用復(fù)方鈣劑和補充維生素D，可能是提高老年女性血清25(OH)D水平的重要方法。