王曉丹 漆洪波

摘要：目的? 通過對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析評(píng)估雙胎輸血綜合癥（TTTS）與其他單絨毛膜性雙胎妊娠并發(fā)癥患者行射頻消融減胎術(shù)后預(yù)后。方法? 檢索1990年12月～2019年2月行射頻消融減胎術(shù)的單絨毛膜性雙胎妊娠的英文文獻(xiàn)，檢索數(shù)據(jù)庫PubMed以及Web of Science。結(jié)果? 共納入9篇回顧性研究，包括104例TTTS患者，341例其他手術(shù)指征患者。TTTS組術(shù)后保留胎兒存活率（62.23%）低于其他手術(shù)指征組（80.35%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.85，95%CI：0.74～0.98，P=0.03）。兩組胎膜早破發(fā)生率分別為3.36%和3.23%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=6.10，95%CI：1.05～35.44，P=0.04）。其余早產(chǎn)率、胎死宮內(nèi)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論? 射頻消融術(shù)治療單絨毛膜性雙胎具有一定安全性和有效性，TTTS患者術(shù)后保留胎兒存活率較低，胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)略高，應(yīng)根據(jù)臨床條件選擇合適的治療方案。

關(guān)鍵詞：雙胎輸血綜合征;單絨毛膜性雙胎妊娠;射頻消融減胎術(shù)

中圖分類號(hào)：R714? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.028

文章編號(hào)：1006-1959（2019）08-0097-04

Abstract：Objective? To evaluate the prognosis of patients with twin-transfusion syndrome （TTTS） and other patients with monochorionic twin pregnancy complications undergoing radiofrequency ablation after fetal reduction by meta-analysis of the literature. Methods? The English literature of single chorionic twin pregnancy with radiofrequency ablation and fetus reduction from December 1990 to February 2019 was searched. The database was PubMed and Web of Science. Results? A total of 9 retrospective studies were included， including 104 patients with TTTS and 341 patients with other surgical indications. The survival rate of the fetus in the TTTS group （62.23%） was lower than that in the other surgical indication group （80.35%），the difference was statistically significant （RR=0.85， 95%CI： 0.74～0.98， P=0.03）. The incidence of premature rupture of membranes was 3.36% and 3.23%， respectively，the difference was statistically significant （RR=6.10，95%CI：1.05～35.44，P=0.04）. There was no significant difference in the rate of preterm birth rate and intrauterine fetal death. Conclusion? Radiofrequency ablation is safe and effective in the treatment of monochorionic twins. Patients with TTTS have a lower survival rate and a slightly higher risk of premature rupture of membranes. The appropriate treatment plan should be selected according to clinical conditions.

Key words：Twin-transfusion syndrome;Monochorionic twin pregnancy;Radiofrequency ablation

單絨毛膜性（monochorionic，MC）雙胎可合并雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome， TTTS）、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征、選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限等特有并發(fā)癥，圍產(chǎn)期胎兒死亡率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率較雙絨毛膜性雙胎妊娠高[1]。研究表明，MC雙胎妊娠中，一胎死亡后，正常胎兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。當(dāng)一胎處于瀕死邊緣，危及正常胎兒生長發(fā)育時(shí)，可行選擇性減胎術(shù)以減少對(duì)正常胎兒的影響，然而由于存在胎盤血管吻合支，以氯化鉀減胎時(shí)，藥物可能通過吻合支影響正常胎兒，因此只能采用臍帶血流阻斷技術(shù)進(jìn)行減胎。射頻消融術(shù)（radio frequency ablation， RFA）是其中一種，研究表明術(shù)后保留胎兒總存活率約為63.6%～88%[3，4]。TTTS是MC雙胎妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若未進(jìn)行干預(yù)處理，胎兒圍產(chǎn)期死亡率較高[5]。研究表明，TTTS行RFA減胎術(shù)后保留胎兒總存活率71.4%，較其他雙胎并發(fā)癥低（80.06%）[6]。但也有研究中報(bào)道的TTTS組存活率較其他并發(fā)癥組高。在一項(xiàng)薈萃分析中，結(jié)果表明TTTS組保留胎兒總存活率較低[7]。為了進(jìn)一步探究TTTS組與其他并發(fā)癥組行RFA減胎術(shù)后臨床結(jié)局的差異，我們對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，以評(píng)估TTTS行RFA減胎術(shù)后的預(yù)后情況。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)篩選? 本研究主要檢索了PubMed和Web of Science。關(guān)鍵詞包括“fetal reduction”“radiofrequency ablation”“multifetal pregnancy”。所有文獻(xiàn)嚴(yán)格依照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行，若篩選結(jié)果存在差異，由所有研究人員共同討論商議達(dá)成一致。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①目標(biāo)人群：包含有MC雙胎的多胎妊娠或MC雙胎妊娠行RFA減胎術(shù)的患者;②主要結(jié)局：保留胎兒總存活率（overall survival rate，OSR）;③次要結(jié)局：早產(chǎn)率（preterm birth rate，PBR）、胎膜早破率（premature rupture of membrane，PROM）、胎死宮內(nèi)率（intrauterine fetal death，IUD）。排除標(biāo)準(zhǔn)：未區(qū)分減胎手術(shù)指征。

1.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)? 本研究將所有納入文獻(xiàn)依據(jù)（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)分≥7分視為偏移風(fēng)險(xiǎn)較低，4～6分視為有中度偏移風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分<4分視為偏移風(fēng)險(xiǎn)較高。研究采用Begg's檢驗(yàn)以及漏斗圖評(píng)估納入文獻(xiàn)發(fā)表偏移。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 本研究采用Q檢驗(yàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)異質(zhì)性，P>0.1、I2≤50%表明異質(zhì)性不顯著，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。否則表明文獻(xiàn)存在顯著異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析確定異質(zhì)性來源。若無法確定異質(zhì)性來源，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。選用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative ratio，RR）作為分析效應(yīng)量。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用Review Manager 5.3進(jìn)行，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索情況? 共檢索到1229篇文獻(xiàn)，經(jīng)過去重和對(duì)題目摘要的審查，共18篇文獻(xiàn)可能符合納入條件，進(jìn)行全文閱讀。其中9篇因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除，1篇案例報(bào)道、6篇文獻(xiàn)未表明減胎手術(shù)指征、2篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中無TTTS患者，最終9篇文獻(xiàn)進(jìn)入本研究。

2.2研究基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)? 9項(xiàng)研究共包含445例行RFA減胎術(shù)患者，其中104例患者手術(shù)指征為TTTS（TTTS組），341例患者因其他手術(shù)指征，如選擇性胎兒生長受限、多胎減少胎兒數(shù)目、TRAP和雙胎之一胎兒畸形行減胎手術(shù)（other組）。9篇文獻(xiàn)的NOS評(píng)分均>7分，見表1。

2.3發(fā)表偏移及異質(zhì)性檢驗(yàn)? Begg's檢驗(yàn)顯示本研究中所有薈萃分析均無顯著的發(fā)表偏倚（P>0.05），并且，本研究中所有薈萃分析I2均為0，提示納入文獻(xiàn)中異質(zhì)性不顯著，故均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2.4結(jié)局分析

2.4.1保留胎兒總存活率? TTTS組104例中，72例保留胎兒存活（69.23%），而other組的341例中274例保留胎兒存活（80.35%）。薈萃分析顯示other組RFA減胎術(shù)后OSR高于TTTS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.85，95%CI：0.74～0.98，P=0.03），見圖1。

2.4.2早產(chǎn)率? 5項(xiàng)研究報(bào)道了早產(chǎn)，結(jié)果顯示，TTTS組PBR 為54.76%（23/42），other組PBR46.75%（79/169），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.16，95%CI：0.83～1.63，P=0.38），見圖2。

2.4.3胎膜早破率? 2項(xiàng)研究報(bào)道了PROM，薈萃分析結(jié)果顯示TTTS組PROM（4/11，3.36%）高于other組（1/31，3.23%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=6.10，95%CI：1.05～35.44，P=0.04），見圖3。

2.4.4胎死宮內(nèi)率? 6例研究報(bào)道了IUD，包含了276例，其中TTTS組8例術(shù)后發(fā)生胎死宮內(nèi)（13.33%），other組22例術(shù)后發(fā)生胎死宮內(nèi)（10.19%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.52，95%CI：0.76～3.04，P=0.23），見圖4。

3討論

本研究中，各種手術(shù)指征行RFA減胎術(shù)后，OSR與PBR分別為76.04%、48.34%，與Gaerty K等報(bào)道基本一致[7]。但在本研究中IUD為10.19%，略低于Gaerty K等報(bào)道的14.68%。對(duì)于不同指征行RFA減胎術(shù)進(jìn)行分組，本研究中TTTS組術(shù)后OSR為69.23%，顯著低于other組，導(dǎo)致差異的原因尚不明確，可能是由于TTTS患者術(shù)前雙胎心血管狀況均較其他手術(shù)指征患者差，消融過程中被減胎兒血壓逐漸降低，同時(shí)臍帶血流尚未完全阻斷，保留胎兒通過胎盤血管吻合支向被減胎兒急性輸血，引起保留胎兒血流動(dòng)力學(xué)急劇改變，這可能導(dǎo)致保留胎兒缺血發(fā)生休克、神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。這可能與TTTS嚴(yán)重程度有關(guān)，但因所有納入文獻(xiàn)中均未明確TTTS患者具體期別，無法依據(jù)病情嚴(yán)重程度對(duì)于TTTS組患者術(shù)后結(jié)局進(jìn)行分層分析。

胎膜早破是RFA減胎術(shù)后常見的并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示TTTS患者術(shù)后胎膜早破率略高，這可能是由于TTTS患者術(shù)后保留胎兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)急劇改變，引起羊水量減少，后續(xù)治療中可能進(jìn)行羊膜腔灌注治療，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致胎膜早破發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，射頻消融減胎術(shù)對(duì)于治療復(fù)雜性MC雙胎非常重要，但對(duì)于TTTS患者，減胎術(shù)后發(fā)生胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)略高，保留胎兒總存活率較低，應(yīng)根據(jù)臨床條件選擇合適的治療方式，若選擇行減胎術(shù)需在術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)，及早干預(yù)。由于減胎手術(shù)涉及的倫理問題，目前尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)型研究報(bào)道，本研究所納入均為回顧性研究，且納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，所包含的病例數(shù)量有限，仍需更進(jìn)一步的研究探討TTTS行射頻消融減胎術(shù)后結(jié)局的影響因素，以指導(dǎo)臨床工作，改善不良妊娠結(jié)局。

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收稿日期：2019-3-20;修回日期：2019-3-27

編輯/肖婷婷

基金項(xiàng)目：1.國家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81520108013）;2.教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金（編號(hào)： 20135503110003）

作者簡介：王曉丹（1992.1-），女，重慶人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事產(chǎn)前診斷方向的研究

通訊作者：漆洪波（1969.2-），男，重慶人，博士，教授，主任醫(yī)師，主要從事高危妊娠、產(chǎn)前診斷和胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)方向的研究