郭軍輝

摘要：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙程度高為主要特點的一種臨床常見疾病，多發(fā)于中老年人。主要是膝關(guān)節(jié)退行性改變，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量。目前早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎保守治療方法很多，雖可以起到改善和延緩病情發(fā)展的作用，但仍有部分老年患者療效欠佳。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，一些新技術(shù)被應用到該疾病的非手術(shù)治療領(lǐng)域，并取得了一定療效，但不同治療技術(shù)的治療也有一定區(qū)別。本文對近年新的非手術(shù)治療技術(shù)進行總結(jié)，為早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床非手術(shù)治療提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;體外沖擊波療法;等速肌力訓練技術(shù);富血小板血漿;ICB矯型鞋墊

中圖分類號：R684.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.015

文章編號：1006-1959（2019）08-0044-04

Abstract：Knee osteoarthritis is a common clinical disease characterized by high prevalence， wide range of lesions and high degree of late dysfunction. It is common in middle-aged and elderly people. Mainly the degenerative changes of the knee joint， seriously affecting the quality of daily life of patients. At present， there are many conservative treatment methods for knee osteoarthritis in the early and middle stages. Although it can improve and delay the development of the disease， some elderly patients still have poor efficacy. With the continuous development of medical technology， some new technologies have been applied to the non-surgical treatment of the disease， and have achieved certain effects， but there are certain differences in the treatment of different treatment technologies. This article summarizes the new non-surgical treatment techniques in recent years and provides a basis for clinical non-surgical treatment of knee osteoarthritis in the early and middle stages.

Key words：Knee osteoarthritis;Extracorporeal shock wave therapy;Isokinetic muscle training; Platelet-rich plasma;ICB orthopedic insole

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種臨床常見的慢性退行性進展性肌肉骨骼疾病。近年來隨著我國人口老齡化社會的到來，KOA的發(fā)病率也呈上升趨勢，相對于60歲以下人群，60歲以上老年人的發(fā)病率更加顯著，其中X線有KOA表現(xiàn)者約50%[1]。其發(fā)病機制與關(guān)節(jié)軟骨、細胞外基質(zhì)、軟骨下骨合成、降解紊亂以及全身或局部免疫反應有關(guān)[2，3]，其主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，以膝關(guān)節(jié)骨軟骨破壞、骨質(zhì)增生、破壞及韌帶病變?yōu)橹饕±硖攸c，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量[4]。目前臨床上治療早中期KOA的傳統(tǒng)非手術(shù)治療方法有功能鍛煉、藥物治療（解熱鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥、硫酸氨基葡萄糖等）、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、針灸、物理治療（理療形式多樣，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、威伐光、水療及離子滲入法）等，這些保守治療方法雖然可以起到改善和延緩病情發(fā)展的作用，但仍有部分老年患者療效欠佳，如何長期、有效地提高KOA患者康復療效已成為臨床研究的課題之一[5]。近年來，一些新技術(shù)被應用到該疾病的非手術(shù)治療領(lǐng)域，并取得了一定療效，但不同治療技術(shù)的治療也有一定區(qū)別，現(xiàn)階段我們對近年新的非手術(shù)治療技術(shù)在早中期KOA患者中的應用進行總結(jié)性分析，為早中期KOA的臨床非手術(shù)治療提供依據(jù)。

1體外沖擊波療法

體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一種新型的非侵入性的無創(chuàng)物理療法技術(shù)，具有相對安全、痛苦小、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點[6，7]，目前在肩袖鈣化性肌腱炎、肱骨外上髁炎和足底筋膜炎等多種肌肉骨骼疾病中應用，均具有顯著療效，其作用于KOA的主要機制包括：①抑制背根神經(jīng)節(jié)中與疼痛相關(guān)的降鈣素基因相關(guān)肽類表達，并可直接提高周圍感覺神經(jīng)末梢痛閾[8];②擴張病變部位血管、促進局部組織代謝和再生[9];③低能量沖擊時能夠促進膝關(guān)節(jié)軟骨的增殖和細胞外基質(zhì)的表達，從而促進病變軟骨修復[10];④顯著降低膝關(guān)節(jié)滑膜腔中的IL-1β、一氧化氮水平[11]和OA關(guān)節(jié)軟骨細胞凋亡，通過其作用提高膝關(guān)節(jié)局部細胞的防御功能。

ESWT對人體軟骨細胞體外研究顯示，ESWT在細胞毒性上的劑量依賴性增加。當能量密度為0.02 mJ/mm2和0.06 mJ/mm2時，細胞毒性<10%，但是當使用0.17 mJ/mm2時，細胞毒性增加至約20%。最近有研究報道，與低能量（0.040 mJ/mm2）相比，ESWT中等能量（0.093 mJ/mm2）在減輕疼痛和改善功能方面效果更佳，但在該研究未行分子安全性及組織學方面的評價[12]。隨著臨床應用ESWT治療KOA的研究增多，人們發(fā)現(xiàn)ESWT在治療早中期的KOA方面療效明顯[11，13，14]，段好陽等[15]研究顯示，在中藥藥物離子導入基礎(chǔ)上增加ESWT可更好的緩解老年KOA患者的疼痛、晨僵程度，提高其日常生活能力。

雖然很多KOA患者可通過ESWT治療獲益，但目前尚未在沖擊量、治療周期、頻率和治療次數(shù)等方面建立規(guī)范化標準，而具體的細胞生物學方面作用機制有待繼續(xù)研究。

2等速肌力訓練技術(shù)

臨床上肌力訓練方法有等張、等長及等速訓練三種方式。等速肌力訓練技術(shù)（isokinetic test and exercise，ITE）是臨床評估肌肉功能和進行肌力訓練的一種新技術(shù)，它可以實現(xiàn)關(guān)節(jié)在運動中保持恒定的角速度的訓練方式，并通過在訓練時提供一種順應性阻力，進而使肌肉在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)始終承受最大阻力，產(chǎn)生最大收縮，在確保安全基礎(chǔ)上提高訓練療效。研究認為等速肌力訓練目前是一種最有效、最好、最安全的肌力訓練方式，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌力訓練方法。

研究證實，KOA的發(fā)生和發(fā)展與肌力下降、活動量不足及關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬有一定關(guān)系[16，17]。因此，對早中期KOA在常規(guī)的藥物治療基礎(chǔ)上，適當增加肌力訓練以提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也是該病治療的關(guān)鍵措施。楊俊興[18]等研究顯示等速肌力訓練可提高膝關(guān)節(jié)周圍肌群力量，進而提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并可進一步改善患者疼痛、關(guān)節(jié)活動度及功能評分。但時素華[19]等研究顯示單純采用等速肌力訓練療效比較緩慢。在治療過程中聯(lián)合溫針灸陽陵泉穴療法可顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高治療效果[20]。但目前針對等速肌力訓練在KOA中的應用研究較少且隨訪時間較短，其療效有待進一步探討。

3富血小板血漿

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體外周血經(jīng)離心后所獲得的濃縮血小板計數(shù)高于基線值、富含大量生長因子及炎癥調(diào)節(jié)因子的血液制品，將其注射到損傷部位，可促進組織修復、調(diào)節(jié)炎癥、保護軟骨和促進合成代謝、重新建立關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡。其治療KOA 的可能作用機制：①通過提高滑膜組織中血小板衍化生長因子和血管內(nèi)皮生長因子含量、釋放自體血漿纖維蛋白促進生長因子深人組織、刺激軟骨基質(zhì)中的糖胺聚糖合成，從而促進對軟骨基質(zhì)再生，進而促進軟骨組織修復[21-23];②促進軟骨細胞的增值和分化，促進軟骨基質(zhì)合成代謝，使骨髓干細胞合成增加，同時降低炎性反應[24，25];③PRP還可刺激內(nèi)源性透明質(zhì)酸生成，影響整個關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減少滑膜增生、調(diào)節(jié)細胞因子水平[26]。

PRP具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化及鎮(zhèn)痛作用，并可保護軟骨并促進其合成[27-29]，已被證實能夠減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、改善其關(guān)節(jié)僵硬，提高關(guān)節(jié)功能，尤其早期的KOA患者療效更佳[30-32]，而嚴重的老年KOA患者長期效果不佳[33]，可能是早期的KOA患者的PRP中，有細胞活性的細胞數(shù)量更多，并且對生長因子的反應更敏感。理論上隨著PRP中血小板濃度增高，獲得的生長因子濃度也越高，對于軟骨修復再生作用也越強，但部分研究顯示在一定范圍內(nèi)不同濃度血小板的PRP對KOA患者的療效呈劑量依賴，當血小板濃度超過2100×109/L 時，療效降低[30，34]。

目前，臨床上針對PRP注射劑量、注射次數(shù)等尚缺乏統(tǒng)一標準，增加注射次數(shù)是否會提高患者的長期療效有待進一步研究。

4矯形鞋墊

矯形鞋墊是國際生物力學學院（International Cademy of Biomechanics，ICB）與相關(guān)專家共同研究出的一個新型輔助治療工具，選用獨特的雙密度100% 乙烯醋酸乙烯酯結(jié)構(gòu)，具有技術(shù)性強、個性化定制、應用廣泛等優(yōu)點，主要用于診治生物力學問題異常導致的步態(tài)異常，降低因生物力學不均衡所致的各類疼痛程度[35，36]，在跟腱炎、內(nèi)翻扭傷、足底筋膜炎、內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、背部疼痛等疾病中應用并取得了較好療效[37]。

可能作用機制在于ICB矯形鞋墊可糾正膝關(guān)節(jié)的非正常力學對線，增加膝關(guān)節(jié)外翻角度使膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙加大，進而在一定程度上減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負荷，同時增強刺激皮膚感受器，增加膝關(guān)節(jié)的位置覺及運動覺，改善本體感覺，增強平衡的穩(wěn)定性，有效減輕步行過程中膝關(guān)節(jié)疼痛、增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、增加步長、步寬，改善患者行走能力[38-41]、平衡及協(xié)調(diào)能力[42-44]，提升患者日常生活質(zhì)量及活動能力提高[45]。同時伴隨行走能力改善，患者心理方面的問題也會得到一定程度解決。

但ICB 矯形鞋墊制作需要嚴格測量下肢生物力學相關(guān)指標，且其應用也需其他輔助治療的支持，目前ICB矯形鞋墊作用機制的研究較少，還有待發(fā)展。

5總結(jié)與展望

隨著人口老齡化進程不斷加快及人類壽命延長，KOA的發(fā)病率、患病率越來越高，雖然早中期KOA的非手術(shù)研究有了較大進展，治療方法也很多，也取得了一定療效，但因其發(fā)病原因復雜，目前尚未完全明確其發(fā)病機制，因此沒有能夠完全治愈的方式，仍需不斷努力探索新的治療方案。

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