蘇銳鋒，蘇 暢，董微麗，譚小波

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一類以虹膜和房角新生血管形成為特征的繼發(fā)性青光眼, 病因大多為各種疾病導(dǎo)致的廣泛眼后節(jié)缺氧或局部性眼前節(jié)缺氧，其致盲率高，治療效果不佳[1-2]。NVG因眼壓較高并難以控制，患者往往比較痛苦，且視功能損傷較大。對于視力喪失或視力極差的患者，臨床上一般采用睫狀體光凝、冷凍等破壞性手術(shù)緩解患者疼痛，但視功能會逐漸喪失。隨著人們的生活水平提高，患者對視覺質(zhì)量提出了更高的要求，如何控制眼壓、保留NVG患者的視功能，成為我們研究的課題?？蛋匚髌兆鳛橐环N抗新生血管內(nèi)皮生長因子藥物，使虹膜、房角的新生血管暫時消退，為青光眼手術(shù)提供了時機(jī)。本研究采用玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合小梁切除術(shù)+全視網(wǎng)膜光凝或聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)+全視網(wǎng)膜光凝治療NVG，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

組別眼數(shù)治療前治療后1wk治療后1mo治療后6moA組2048.2±10.3818.6±5.7416.7±4.2619.1±6.74B組2052.1±12.1514.7±4.8715.6±3.7216.6±5.14 t1.353.121.752.85P0.34<0.0010.170.01

注：A組：采用玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合小梁切除術(shù)+全視網(wǎng)膜光凝；B組：采用玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入+全視網(wǎng)膜光凝。

1對象和方法

1.1對象回顧分析我院2016-02/2017-06收治的NVG患者40例40眼，其中采用玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合小梁切除術(shù)+全視網(wǎng)膜光凝患者(A組)20例20眼，男11例11眼，女9例9眼，年齡42～67(平均53.2±7.14)歲，術(shù)前視力(1.36±0.24)LogMAR，繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變10 眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞2 眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 8眼；采用玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入+全視網(wǎng)膜光凝患者(B組)20例20眼，男8例8眼，女12例12眼，年齡45～65(平均57.4±5.37)歲，術(shù)前視力(1.42±0.29)LogMAR，其中繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變12眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞3眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞5眼。所有患者局部應(yīng)用降眼壓藥物眼壓不能控制正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NVG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)臨床表現(xiàn)為眼痛、頭疼、視力下降；(3)裂隙燈檢查可見角膜水腫和霧狀混濁、虹膜新生血管，房角鏡檢查可見房角新生血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合治療或精神異常的患者；(2)全身或局部有感染的患者；(3)不能定期隨訪的患者；(4)有嚴(yán)重全身疾病、不能耐受手術(shù)或全視網(wǎng)膜光凝的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得承德醫(yī)學(xué)院倫理委員會通過。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 A組手術(shù)步驟康柏西普玻璃體腔注射：所有患者采用平臥位，4g/L鹽酸奧布卡因點(diǎn)眼表面麻醉，5g/L聚維酮碘點(diǎn)術(shù)眼留置1min，生理鹽水沖洗。于角膜緣后3.5mm(人工晶狀體眼)/4.0mm(有晶狀體眼)睫狀體平坦部進(jìn)針，玻璃體內(nèi)注射康柏西普注射液0.05mL(成都康弘生物科技有限公司，10mg/mL)，術(shù)中根據(jù)情況必要時前房穿刺放液。術(shù)畢結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。小梁切除術(shù)：康柏西普注射后3～5d行小梁切除手術(shù)，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，以角鞏膜緣為基底做鞏膜板層瓣，切除小梁組織，行虹膜根切孔。10/0線縫合鞏膜瓣和球結(jié)膜。術(shù)后給予局部抗炎治療。

1.2.3視網(wǎng)膜激光治療所有患者入院后局部及全身給予降眼壓治療，局部應(yīng)用高滲葡萄糖溶液點(diǎn)眼，盡量使角膜水腫減輕或消退，盡可能行眼底激光光凝。術(shù)前未完成全視網(wǎng)膜激光光凝的患者，術(shù)后5～7d采用雙目間接檢眼鏡激光直視下補(bǔ)充全視網(wǎng)膜激光光凝。光斑直徑200～300μm，功率240～400mW，曝光時間0.2～0.3s，總光凝1000～2300點(diǎn)，分2～4次完成。

1.2.4觀察指標(biāo)觀察患者治療(玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普+小梁切除術(shù)/Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)+全視網(wǎng)膜光凝)前后最佳矯正視力(best corrected vision acuity，BCVA)、眼壓控制率、新生血管消退和并發(fā)癥情況，以及治療前和治療后1wk，1、6mo的眼壓變化。BCVA判斷標(biāo)準(zhǔn)：以治療后視力增進(jìn)≥國際標(biāo)準(zhǔn)視力表2行為視力提高；在原視力基礎(chǔ)上下波動 1行為視力不變；否則為視力惡化。眼壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：眼壓≤21mmHg為眼壓控制成功；局部應(yīng)用降眼壓藥物≤2種且眼壓≤21mmHg為眼壓控制相對成功。眼壓控制率=(眼壓控制成功+眼壓控制相對成功)/患眼總數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后視力變化治療后6mo時，A組BCVA較治療前提高6眼，無變化11眼，下降3眼；B組BCVA較治療前提高8眼，無變化10眼，下降2眼，兩組患者視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.71)。

2.2兩組患者治療前后眼壓變化經(jīng)重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組患者治療前后不同時間點(diǎn)眼壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=47.7，P時間<0.001；F組間=53.1，P組間<0.001；F組間×?xí)r間=10.6，P組間×?xí)r間<0.001)。兩組患者治療前眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.35，P>0.05)；治療完成后1wk時，A組患者平均眼壓高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.12，P<0.001)；治療后1mo時，兩組患者眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.75，P>0.05)；治療后6mo時，A組較治療后1mo時眼壓有升高趨勢(q=3.15，P<0.05)，且A組患者眼壓高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.85，P<0.05，表1)。

2.3兩組患者治療前后眼壓控制率變化治療后6mo隨訪時，A組眼壓控制成功患者12眼，5眼患者應(yīng)用1～2種局部降眼壓藥物后眼壓相對控制成功，眼壓控制率為85%；3眼(15%)患者眼壓失控，局部應(yīng)用降眼壓藥物后眼壓仍不能控制于21mmHg以下。B組眼壓控制成功患者15眼，3眼患者眼壓相對控制成功，眼壓控制率為90%；2眼(10%)患者眼壓失控。兩組患者眼壓控制率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=0.74，P=0.57)。

2.4兩組患者新生血管和并發(fā)癥情況新生血管情況：A組新生血管完全消退患者16眼，殘余少量新生血管4眼；B組新生血管完全消退17眼，殘余少量新生血管3眼。兩組患者新生血管消退情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.50)。并發(fā)癥情況：A組前房出血2眼，淺前房1眼，前房滲出1眼；B組前房出血3眼，淺前房2眼。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.50)。兩組患者均無感染、眼球萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

NVG是一種致盲率極高的難治性青光眼，可導(dǎo)致眼部結(jié)構(gòu)和功能的迅速破壞，采用藥物治療療效較差，而常規(guī)的小梁切除術(shù)常因手術(shù)前后的出血、瘢痕等情況導(dǎo)致手術(shù)失敗。引起NVG的病因97%是由于視網(wǎng)膜的缺血和缺氧[4-5]，刺激VEGF生成增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移形成新生血管，影響房水外流，導(dǎo)致眼壓升高。因此，改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)，抑制VEGF生成，消退新生血管、降低眼壓是治療NVG的關(guān)鍵。而用最簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法緩解眼部不適癥狀、保存患者有用視力是我們治療的目的。

康柏西普是一種安全、有效的靶向特效抗VEGF藥物，其作用靶點(diǎn)為 VEGF-A、 VEGF-B和胎盤生長因子，可抑制VEGF誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管新生[6-7]，還可通過降低血管的滲透性和減少新生血管活動促使NVG的房角和虹膜新生血管消退，減少術(shù)中、術(shù)后前房出血風(fēng)險，提高患者治療效果[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射康柏西普后1～2d虹膜新生血管迅速消退，明顯降低了抗青光眼手術(shù)中、術(shù)后出血的幾率，增加了手術(shù)的安全性。同時有研究表明，抑制VEGF表達(dá)可有效抑制瘢痕形成，有效抑制小梁切除術(shù)后濾過道的瘢痕化，提高手術(shù)成功率[9-10]。新生血管穿越前房角，影響房水排出，使眼壓升高?？蛋匚髌昭杆傧诵律芎螅m時行Ahmed青光眼引流閥植入或小梁切除術(shù)可形成新的房水引流途徑，以達(dá)到降低眼壓的作用。在康柏西普的抗新生血管生成作用下，能形成功能良好的濾過，但康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入或者小梁切除術(shù)并不能改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)，并且康柏西普作用時間有限，因此術(shù)后需盡快行眼底激光光凝，減少視網(wǎng)膜需氧量，才能從根本上解決病因，防止病情反復(fù)。本研究術(shù)后采用間接檢眼鏡下全視網(wǎng)膜光凝，對手術(shù)傷口無壓迫，不受傷口愈合時間的影響，透視度比裂隙燈更好。

近年來應(yīng)用抗VEGF藥物聯(lián)合青光眼引流閥[11-12]、抗VEGF藥物聯(lián)合小梁切除術(shù)[13-14]提高了NVG手術(shù)的成功率，本研究旨在觀察兩種方法的療效。本研究發(fā)現(xiàn)，康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)和康柏西普聯(lián)合小梁切除術(shù)后眼壓變化趨勢不同(P<0.05)。治療后1wk時，A組患者眼壓高于B組(P<0.05)；治療后1mo時，兩組患者眼壓無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后6mo時，A組較治療后1mo時眼壓有升高趨勢(P<0.05)，且A組治療后眼壓高于B組(P<0.05)。根據(jù)眼壓變化趨勢，B組治療后眼壓更平穩(wěn)，隨訪6mo時，康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)控制眼壓較康柏西普聯(lián)合小梁切除術(shù)更低。但以眼壓控制≤21mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，治療6mo時兩組患者眼壓控制率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。相比以往單一的小梁切除術(shù)治療NVG的手術(shù)成功率僅為11.0%～33.0%[15-16]，康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)和康柏西普聯(lián)合小梁切除術(shù)治療NVG眼壓控制成功率明顯提高，分別為90%、85%。A組中3眼、B組中2眼患者眼壓失控，局部應(yīng)用降眼壓藥物后眼壓仍不能控制于21mmHg以內(nèi)，考慮與濾過道瘢痕化有關(guān)。但患者較治療前眼脹、頭疼等主觀癥狀得到不同程度的緩解。

本研究中，A組中17眼(85%)患者視力得到保留或提高，3眼(15%)患者術(shù)后視力下降；B組中18眼(90%)患者視力得到保留或提高，2眼(10%)患者術(shù)后視力下降。兩組患者術(shù)后視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者新生血管消退情況和并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后早期淺前房A組發(fā)生1眼，B組2眼，均為I度淺前房，可能與固定縫線較松、引流量相對較多而術(shù)后早期房水低分泌有關(guān)，待房水分泌恢復(fù)正常，此3眼患者前房均恢復(fù)正常。術(shù)中前房出血A組2眼，B組3眼，可能與術(shù)前眼壓較高、術(shù)中眼壓下降太快有關(guān)。A組術(shù)后前房滲出1眼，應(yīng)與術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)，給予局部抗炎治療后滲出吸收。相比以往治療NVG的睫狀體光凝術(shù)，無1例患者出現(xiàn)眼球萎縮。本研究的治療方法保留了患者眼部的外觀，提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)、康柏西普聯(lián)合小梁切除術(shù)治療NVG可保留大部分患者現(xiàn)有的視力，有效控制眼壓，手術(shù)安全有效，手術(shù)并發(fā)癥少。隨訪6mo，前種術(shù)式降眼壓幅度更大、術(shù)后眼壓更平穩(wěn)，但手術(shù)費(fèi)用更高。因研究樣本量有限，有必要加大樣本量和延長隨訪時間進(jìn)一步觀察。

1賈旭, 段宣初. 抗血管內(nèi)皮生長因子類藥物在新生血管性青光眼及濾過手術(shù)瘢痕治療中的應(yīng)用. 中華眼科雜志 2015；51(4):314-318