王莎莎，許斐平，何 杰，劉 瑞，李小龍，陳吉利，曹婷怡

0引言

淚液分泌量充足、淚膜持久穩(wěn)定對眼球表面的健康維護至關重要，而眼表穩(wěn)態(tài)的建立依賴于眼部新陳代謝平衡、血氧供給充足，正常的眼表環(huán)境對于獲得和維系良好的視覺功能必不可缺[1]。因此，引起眼部血管及代謝異常的疾病均易于引起眼表的穩(wěn)態(tài)失衡及視覺質量的不穩(wěn)定[2]。2型糖尿病(type-2 diabetes mellitus，T2DM)和高血壓(hypertension)常常伴行，二者同屬血管性疾病，極易引起小血管微循環(huán)異常，可能導致眼部組織(多為小、微血管)供血供氧不足、新陳代謝失衡，引起眼部淚液分泌減少[3-5]，代謝產(chǎn)物聚集，形成疾病狀態(tài)。本研究選取患有T2DM和/或高血壓的患者，使用非接觸性眼表綜合分析儀進行檢測，并分析該類患者的淚液分泌、淚膜穩(wěn)定性、眼紅指數(shù)等指標，研究這兩類疾病對患者眼表狀態(tài)的影響。

1對象和方法

1.1對象橫斷面研究。選取2017-01/2018-12在我院就診的單純T2DM患者、單純高血壓患者、T2DM合并高血壓患者、無T2DM也無高血壓患者共160例160眼，年齡60～80歲，其中男78例，女82例。根據(jù)患病情況進行分組，A組患者40例40眼為單純T2DM患者，其中男19例，女21例，年齡72.1±5.6歲；B組患者40例40眼為單純高血壓患者，其中男20例，女20例，年齡71.4±5.7歲；C組患者40例40眼為T2DM合并高血壓患者，其中男18例，女22例，年齡72.2±5.4歲；D組患者40例40眼為無T2DM也無高血壓患者，其中男21例，女19例，年齡72.7±6.5歲。四組患者年齡和性別構成比差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.350，P=0.789;χ2=0.500，P=0.919)。本研究經(jīng)上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院倫理委員會審核并通過，所有患者均自愿參與本研究，均簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)T2DM患者符合2010美國糖尿病學會診斷標準，空腹血糖控制穩(wěn)定且≤8mmol/L；高血壓患者符合《中國高血壓防治指南2010》，血壓控制穩(wěn)定且≤140/90mmHg；(2)眼壓正常(9～21mmHg)，眼軸22～26mm，角膜內皮細胞計數(shù)≥2000個/mm2；(3)瞼緣形態(tài)基本正常，瞼板腺開口處無明顯隆起和酯栓形成。

1.1.2排除標準(1)患外眼疾病或翼狀胬肉、角膜炎、結膜炎、角膜潰瘍、青光眼、虹膜睫狀體炎等眼前節(jié)疾??；(2)既往有配戴角膜接觸鏡史、眼部手術史和外傷史；(3)近1mo使用影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物(如抗青光眼藥物、人工淚液、皮質類固醇藥物等)；(4)干燥綜合征、甲狀腺疾病、風濕、類風濕性關節(jié)炎等可能影響淚液分泌疾病者；(5)有長期抽煙、醺酒等不良嗜好者。

1.2方法所有患者均行視力、非接觸性眼壓、眼軸測量等眼科常規(guī)檢查，并進行眼表疾病指數(shù)量表(OSDI)、眼表綜合分析儀、角膜熒光素鈉染色(FL)評分等眼科?？茩z查，所有檢查均由同一位有經(jīng)驗的專業(yè)技師完成，檢查環(huán)境明亮、安靜，無空調或出入風口正對患者眼部，檢查順序依次為OSDI問卷調查、眼表綜合分析儀檢查、角膜熒光素鈉染色評分。

1.2.1 OSDI問卷調查采用眼表疾病指數(shù)量表[6]進行問卷調查，通過主觀癥狀(畏光、異物感/沙粒感、眼酸脹/疼痛、視物不清/模糊、視力下降)、視覺功能(讀書看報、夜間開車、看電腦屏幕、看電視)、環(huán)境誘因(吹風、干燥環(huán)境、空調環(huán)境)三大方面共12道問題進行問卷調查，每項0～4分，OSDI評分=全部題目總分×25/參與作答的題目數(shù)，分值0～100分。分值越高，表明癥狀越嚴重。

1.2.2眼表綜合分析儀檢查按照檢查要求，先調整患者坐姿、下頜托高度，額頭緊貼在額托上。正確安置頭位并平視前方中央圓點，使用眼表綜合分析儀(Keratograph 5M)選取不同模式，檢測：(1)淚河高度(tear meniscus height，TMH)，取受試者眼表圖像(圖1A)，采用機器自帶測量軟件中的測徑工具垂直測量角膜中央正下方瞼緣處至上方可視淚液的距離即淚河高度；(2)非侵入性淚膜破裂時間(圖1B)，根據(jù)淚膜破裂時Placido環(huán)投射到角膜上的圓環(huán)出現(xiàn)裂口的原理，記錄首次淚膜破裂時間(the first tear film break-up time，BUT-f)和平均淚膜破裂時間(the average tear film break-up time，BUT-ave)；(3)采集結膜充血程度評估眼紅指數(shù)(圖1C)，充分暴露瞼裂后，自動分析球結膜和角鞏膜緣鼻、顳側充血程度，分別給出鼻側球結膜、顳側球結膜、鼻側角鞏緣、顳側角鞏緣4處眼紅指數(shù)并分析后，得出綜合平均數(shù)值。

1.2.3角膜熒光素鈉染色評分患者下瞼結膜囊內滴入1滴熒光素鈉溶液，瞬目后觀察角膜熒光素圖像，依據(jù)12分[7]法進行評分：將角膜分為4個象限，每個象限0～3分，角膜無熒光素鈉染色者為0分(圖2A)，角膜表面點狀著色1～30個為1分，角膜表面點狀著色>30個且未融合者為2分，出現(xiàn)點狀著色融合或絲狀物者為3分(圖2B)。

圖1采用Keratograph5M眼表綜合分析儀檢測眼表參數(shù)A：淚河高度；B；非侵入性淚膜破裂時間；C：眼紅指數(shù)。

圖2角膜熒光素鈉染色評分A：角膜熒光素鈉未著色；B：角膜熒光素鈉點狀著色及融合。

表1 四組患者眼表參數(shù)檢測結果

組別眼數(shù)OSDI評分[M(P25,P75),分]TMH[M(P25,P75),mm]眼紅指數(shù)[M(P25,P75)]FL評分[M(P25,P75),分]BUT-f(x±s,s)BUT-ave(x±s,s)A組4017.81(10.42,26.70)0.21(0.14,0.23)1.60(1.50,2.0)0(0,1.0)4.70±1.946.17±2.76B組4010.89(6.99,17.50)0.21(0.18,0.26)1.85(1.3,2.5)0(0,1.0)5.02±2.086.67±2.74C組4015.46(11.36,27.22)0.20(0.16,0.22)1.80(1.5,2.5)0(0,1.0)4.61±2.245.66±2.52D組409.09(6.25,13.07)0.22(0.19,0.30)1.45(1.3,1.9)0(0,1.0)5.39±3.167.53±2.53 χ2/F23.7310.7910.932.6660.9013.331P<0.05<0.05<0.05>0.050.4420.022

注：A組：單純T2DM患者；B組：單純高血壓患者；C組：T2DM合并高血壓患者；D組：無T2DM也無高血壓患者。

2結果

本研究納入的四組患者OSDI評分、淚河高度、眼紅指數(shù)、角膜熒光素鈉染色評分、非侵入性淚膜破裂時間(首次淚膜破裂時間和平均淚膜破裂時間)檢測結果見表1，圖3。

2.1 OSDI評分四組患者OSDI評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A組與B組、A組與D組、B組與C組、C組與D組組間差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.002、0.001、0.004、0.002)，而A組與C組、B組與D組組間差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.944、0.637)，表明T2DM患者眼部不適的主觀感受更為明顯。

2.2淚河高度四組患者淚河高度差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A組與D組，C組與D組組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006、0.002)，A組與B組、A組與C組、B組與C組、B組與D組組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.05、0.918、0.07、0.416)，表明T2DM能夠影響患者淚液分泌，導致淚河高度差異，與無T2DM也無高血壓的患者相比，T2DM患者淚河高度較低。

2.3眼紅指數(shù)四組患者眼紅指數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A組與D組、B組與D組、C組與D組組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021、0.019、0.002)，A組與B組、A組與C組、B組與C組組間差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.958、0.318、0.424)，表明T2DM和/或高血壓患者易發(fā)生眼部充血的體征。

2.4角膜熒光素鈉染色評分四組患者角膜熒光素鈉染色評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5非侵入性淚膜破裂時間四組患者首次淚膜破裂時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但平均淚膜破裂時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A組與D組、C組與D組組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.033、0.003)，A組與B組、A組與C組、B組與C組、B組與D組組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.398、0.386、0.088、0.195)，表明T2DM影響患者的平均淚膜破裂時間，與無T2DM也無高血壓的患者相比，T2DM患者平均淚膜破裂時間明顯縮短。

3討論

視覺功能的獲得和維持不僅要有健康的眼組織，還要求眼球表面必須覆蓋足量的淚液和穩(wěn)定的淚膜[8]。淚膜由水樣液、脂質和粘蛋白組成，是屈光介質的一部分，具有維持視力穩(wěn)定和眼表穩(wěn)態(tài)的作用[1，9]。眼部血管的功能是否正常，對淚液分泌量、淚膜穩(wěn)定性、有害代謝產(chǎn)物輸出等十分重要，所以任何血管性疾病的早期即有可能影響眼表生理穩(wěn)態(tài)和視覺功能穩(wěn)定。眼部血管多屬于小、微血管，T2DM和高血壓均為血管性疾病的獨立危險因素[10]，在早期就可對小血管的功能產(chǎn)生影響。臨床發(fā)現(xiàn)，T2DM和高血壓關系密切[11-12]，二者常合并存在。T2DM患者中高血壓多發(fā)，出現(xiàn)的并發(fā)癥約35%～75%與高血壓有關，高血壓的出現(xiàn)則加劇了T2DM患者血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[13-14]。

本研究選取淚河高度、非侵入性淚膜破裂時間、眼紅指數(shù)等指標作為研究參數(shù)，使用Keratograph 5M眼表綜合分析儀采用非接觸性方法收集相關數(shù)據(jù)，旨在觀察T2DM和/或高血壓患者是否更易引起眼表生理穩(wěn)態(tài)失衡。與傳統(tǒng)眼表檢查方法相比，Keratograph 5M眼表綜合分析儀能夠全面、無侵入地觀察眼表特征和指標，提供相對客觀的量化檢查結果。

本研究結果顯示，主觀感受上，T2DM患者眼部舒適度和視覺滿意度明顯低于其他組患者。眼部主觀舒適度和視力穩(wěn)定的維持需要淚液成分、淚液滲透壓和淚膜穩(wěn)定、周圍神經(jīng)靈敏、細胞凋亡機制正常等多方因素共同協(xié)調。T2DM患者由于長期處于高血糖狀態(tài)，眼表結膜杯狀細胞受損，淚液成分異常和淚膜穩(wěn)定性下降，同時因角膜神經(jīng)遞質異常導致周圍神經(jīng)退行性病變，眼部細胞凋亡指數(shù)增高，加重了眼表穩(wěn)態(tài)的失衡和程度，不適感增強。但也有研究證實，在高血壓患者中，干眼癥有較高的發(fā)病率，由于全身終末小血管收縮、血管內壓力升高，致使局部血液供應缺乏、淚液分泌不足和代謝減慢，甚至藥物作用等原因，且有某些治療高血壓的血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物的使用會導致干眼癥的發(fā)生和發(fā)展[5，15]。

客觀檢查方面，本研究發(fā)現(xiàn)T2DM和/或高血壓患者眼紅指數(shù)增加，眼部充血體征明顯。炎癥是引起眼表病理損害的重要機制，而T2DM和/或高血壓患者局部血氧代謝異常、炎癥因子聚集、血管炎性反應促使結膜上皮細胞、結膜杯狀細胞數(shù)量減少，直接導致眼表病理性損害，易引起局部充血等炎癥損傷性改變；與高血壓相比，T2DM似乎仍然是影響眼表淚膜穩(wěn)定性的主要原因，能夠明顯減少淚液分泌和縮短患者的平均淚膜破裂時間[16]?；W君等[17]對50例T2DM患者進行眼表臨床檢查，結果也證實了淚液分泌量的減少和淚膜穩(wěn)定性的下降與T2DM具有顯著相關性。T2DM易引起血管基底膜增厚、血氧供應不足、微循環(huán)代謝障礙、新生血管生成等眼部微血管病變，同時因蛋白質糖基化反應、角膜神經(jīng)遞質異常等發(fā)病機制損傷眼表，是導致淚液分泌減少和淚膜不穩(wěn)定的重要原因。此外，本研究中，首次淚膜破裂時間、角膜熒光素鈉染色評分各組間比較均無差異，分析可能與人群分布有關，本研究納入的研究對象均就診于眼科門診，但并非都是主訴眼表不適的人群，在能夠引起明顯眼部異物感的檢測指標中，組間結果對比無明顯差異。

綜上所述，眼表穩(wěn)態(tài)的維護需要全身及局部多種因素的協(xié)同作用[18]，T2DM和/或高血壓患者眼部微血管循環(huán)血流量較正常人降低。本研究使用非接觸性眼表綜合分析儀觀察T2DM和/或高血壓患者眼表情況，發(fā)現(xiàn)血管性疾病患者眼部穩(wěn)定性較正常人下降，穩(wěn)態(tài)更容易被打破，提示臨床醫(yī)生對于這類患者的眼表情況應給予更多的關注。