仲蘇鄂，張文強(qiáng)，葉 倩，曾 苗，黃志堅(jiān)，常 楓，郭化芳，周和政

0引言

青光眼是全球首位不可逆性致盲疾病，可引起視神經(jīng)萎縮和視野缺損。青光眼治療主要目的是降低眼壓，主要手段是抗青光眼的藥物和手術(shù)治療。當(dāng)藥物無法有效控制眼壓時(shí)，手術(shù)仍作為抗青光眼一線治療方案。干眼是以淚液缺乏型或蒸發(fā)過強(qiáng)型為特征的多因素疾病[1]。淚膜穩(wěn)定性降低或眼表損傷均引起視功能下降。引起干眼綜合征的因素包括：年齡、性別、環(huán)境因素、局部及全身藥物，系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、瞼板腺功能障礙[2]和眼表手術(shù)等，有些機(jī)制尚不清楚，有待研究。Malhotra 等[3]研究表明淚膜穩(wěn)定性越好，視覺對(duì)比敏感度就越好，干眼綜合征可能引起視功能障礙，降低患者生活質(zhì)量[1,4]。因此，為了改善患者視功能和滿意度，眼表因素需在我們臨床工作中加以考慮。

表1兩組患者術(shù)前一般資料比較

組別眼數(shù)年齡(x±s,歲)性別(男/女,例)眼壓(x±s,mmHg)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)NifBUT(x±s,s)NiaBUT(x±s,s)淚河高度(x±s,mm)CFS(x±s,分)小梁切除術(shù)組3252.19±3.2817/1527.85±2.3032.26±4.1014.19±1.6817.57±2.080.28±0.020.43±0.13青白聯(lián)合組3053.25±3.4016/1427.25±2.0751.38±4.0813.82±1.1117.24±1.390.28±0.010.44±0.13 t0.0280.4520.5230.0320.2370.4390.5170.207P<0.0010.935<0.001<0.0010.5570.1430.7810.834

與傳統(tǒng)眼表分析方法比較，眼表綜合分析儀是一種非入侵的、客觀的、綜合性的診療儀，操作方便，良好的可重復(fù)性，觀察眼表參數(shù)頗多，如：非侵入性首次淚膜破裂時(shí)間(noninvasive first tear film break-up time, NifBUT)、非侵入性平均淚膜破裂時(shí)間(noninvasive average tear film break-up time,NiaBUT)、淚河高度(tear meniscus height, TMH)、角膜熒光素染色評(píng)分(corneal fluorescein staining scores, CFS)、瞼板腺丟失評(píng)分、眼紅分析等。從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展趨勢(shì)看，眼表規(guī)范化診療將成為青光眼患者眼保健方面的新挑戰(zhàn)，現(xiàn)已有大量文獻(xiàn)研究報(bào)道小梁切除術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)或者角膜屈光手術(shù)對(duì)眼表的影響[5-7]，包括采用德國(guó)產(chǎn)的眼表綜合分析儀觀察小梁切除手術(shù)后眼表的影響[8-10]，但對(duì)小梁切除術(shù)與小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)對(duì)眼表影響的觀察尚少見報(bào)道。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2016-06/2017-03原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者62例62眼。手術(shù)方式選擇按照2014年青光眼學(xué)組制定的《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》[11]，原發(fā)性閉角型青光眼當(dāng)房角關(guān)閉超過兩個(gè)象限，3種藥物無法控制眼壓，行小梁切除術(shù)；若晶狀體混濁已達(dá)到白內(nèi)障手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)行青白聯(lián)合手術(shù)。在62例原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者中，其中32例32眼接受小梁切除術(shù)，30例30眼接受白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼外傷、眼內(nèi)感染、眼部手術(shù)、配戴角膜接觸鏡；(2)局部使用含有苯扎氯銨防腐劑的眼藥水及全身性用藥；(3)其它眼表疾病(如翼狀胬肉、瞼緣炎、淚管阻塞等)；(4)符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究遵從《赫爾辛基宣言》，得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，試驗(yàn)前患者簽署知情同情書。兩組患者中年齡、眼壓、手術(shù)時(shí)間之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而兩組患者性別、眼表參數(shù)基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2方法患者術(shù)前、術(shù)后眼表檢測(cè)指標(biāo)均采用最新Keratograph 5M眼表綜合分析儀，所有眼表檢查項(xiàng)目在25°C恒溫、30%濕度暗室下由同一位操作嫻熟的眼科醫(yī)生擔(dān)任。檢查時(shí)，受檢者的下頜放置于眼表綜合分析儀的托架上，調(diào)節(jié)適合的高度以便受檢者的眼睛對(duì)準(zhǔn)托架上方的placido環(huán)，囑受檢者注視位于圓環(huán)中央紅色指示燈，眨眼2～3次以后盡量保持眼睛睜開并快速進(jìn)行檢查。具體檢查項(xiàng)目包括：NifBUT、NiaBUT、TMH、CFS。CFS 評(píng)估是根據(jù)Toda等[10]研究將10g/L熒光素染劑滴入結(jié)膜囊內(nèi)，采用眼表綜合分析儀觀察得出評(píng)分。每個(gè)患者雙眼檢查3 次，每次間隔10min，取平均值。

術(shù)前所有患者接受眼科檢查，包括：視力、眼壓、裂隙燈、前房深度、中央角膜厚度、房角鏡檢查、眼底檢查、視野檢查、眼表檢查(包括NifBUT、NiaBUT、TMH、CFS)。小梁切除術(shù)和青白聯(lián)合術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。青白聯(lián)合手術(shù)在20g/L利多卡因注射液3mL球后麻醉下進(jìn)行。在角膜緣上方，制作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，以角膜緣為基底3mm×4mm四邊形鞏膜瓣，浸泡在濃度為0.3mg/mL的5-氟尿嘧啶的海綿置于球結(jié)膜和鞏膜瓣下3min后，用500mL的生理鹽水沖洗。常規(guī)行3.2mm透明角膜切口，超聲乳化時(shí)間控制在3min內(nèi)，后房型的人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。白內(nèi)障手術(shù)完成后，常規(guī)小梁及虹膜周切，10線縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣，術(shù)畢。術(shù)中所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后患者滴10g/L醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d，用藥1mo，根據(jù)眼壓控制情況，間斷性拆除球結(jié)膜縫線。觀察術(shù)前及術(shù)后3d,1、3mo患者的視力、眼壓、前房深度、NifBUT、NiaBUT、TMH、CFS。

角膜熒光素染色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Toda[10]介紹的評(píng)分方法角膜分為 5個(gè)區(qū)域(上方、下方、中央、鼻側(cè)、顳側(cè))，0分：無染色；1分：5個(gè)點(diǎn)狀染色；2分：6～15 個(gè)點(diǎn)狀染色；3分：16～30個(gè)點(diǎn)狀染色；若有角膜絲狀物加2分；若任何一個(gè)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)一處片狀熒光素染色則加1分，出現(xiàn)兩處或兩處以上則加2分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的NifBUT、 NiaBUT、 TMH、CFS定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用重復(fù)測(cè)量方差分析，同組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)的兩組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后NifBUT和NiaBUT比較兩組患者手術(shù)前后NifBUT比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.78，F(xiàn)時(shí)間=78.63,F交互=25.56；均P<0.05)。小梁切除術(shù)組NifBUT結(jié)果兩兩比較顯示：術(shù)后3d，1mo與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，術(shù)后3mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.682)。術(shù)后1mo與術(shù)后3d，3mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),術(shù)后3mo與術(shù)后3d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。青白聯(lián)合組NifBUT結(jié)果兩兩比較顯示：術(shù)后3d，1mo與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，術(shù)后3mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.749)。術(shù)后1mo與術(shù)后3d，3mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),術(shù)后3mo與術(shù)后3d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后1mo術(shù)后3mo小梁切除術(shù)組3214.19±1.6812.42±1.7813.03±1.4813.23±1.22青白聯(lián)合組3013.82±1.1110.13±1.4811.05±1.5112.83±1.26 t0.2370.8450.7370.654P0.5570.0320.0250.541

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后1mo術(shù)后3mo小梁切除術(shù)組32 17.57±2.0815.48±1.8615.95±1.6716.19±1.47青白聯(lián)合組3017.24±1.39 12.59±1.9613.45±1.4416.18±2.63 t0.4390.5630.4650.354P0.1430.0260.0340.538

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后1mo術(shù)后3mo小梁切除術(shù)組320.28±0.020.30±0.010.27±0.020.27±0.02青白聯(lián)合組300.28±0.010.31±0.020.28±0.010.28±0.02 t0.5170.5140.8450.563P0.7810.0270.0340.041

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后1mo術(shù)后3mo小梁切除術(shù)組320.43±0.130.77±0.180.63±0.150.50±0.14青白聯(lián)合組300.44±0.130.80±0.220.70±0.190.64±0.17 t0.2070.5140.8450.563P0.8340.0270.0410.053

兩組患者手術(shù)前后NiaBUT比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=7.05，F(xiàn)時(shí)間= 74.28,F交互=23.43；均P<0.05)。小梁切除術(shù)組NiaBUT結(jié)果兩兩比較顯示：術(shù)后3d，1mo與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，術(shù)后3mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.873)。術(shù)后1mo與術(shù)后3d，3mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),術(shù)后3mo與術(shù)后3d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。青白聯(lián)合組NiaBUT結(jié)果兩兩比較顯示：術(shù)后3d，1mo與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，術(shù)后3mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.943)。術(shù)后1mo與術(shù)后3d，3mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),術(shù)后3mo與術(shù)后3d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間TMH比較兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間TMH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.78，F(xiàn)時(shí)間=112.51,F交互=5.32；均P<0.05)。小梁切除術(shù)組TMH結(jié)果兩兩比較顯示：術(shù)后3d與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1、3mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.627、0.856)。術(shù)后3d與術(shù)后1、3mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.739)。青白聯(lián)合組TMH結(jié)果兩兩比較顯示：術(shù)后3d與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1、3mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.546、0.652)。術(shù)后3d與術(shù)后1、3mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.802)，表4。

2.3兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間CFS比較兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間CFS比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=20.32，F(xiàn)時(shí)間=79.89,F交互= 6.74；均P<0.05)。小梁切除術(shù)組CFS結(jié)果兩兩比較顯示：術(shù)后3d，1、3mo與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，術(shù)后不同時(shí)間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。青白聯(lián)合組TMH結(jié)果兩兩比較顯示：術(shù)后3d，1、3mo與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后不同時(shí)間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

3討論

單純白內(nèi)障或聯(lián)合小梁濾過手術(shù)后，干眼綜合征的發(fā)生率明顯增加。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后通過BUT值降低，CFS值升高來判斷淚膜穩(wěn)定性降低[12-13]。術(shù)中器械刺激角膜內(nèi)皮，大量沖洗角膜上皮或在顯微鏡下長(zhǎng)時(shí)間暴露，都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后干眼發(fā)生[14-15]，其主要原因與杯狀細(xì)胞數(shù)目減少有關(guān)系。杯狀細(xì)胞分泌粘蛋白在淚膜穩(wěn)定性方面起重要作用[16]。Oh 等[17]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后第3d，杯狀細(xì)胞的數(shù)目降低，其后逐漸恢復(fù)，術(shù)后1、3mo杯狀細(xì)胞密度仍未恢復(fù)到術(shù)前水平。Liu等[18]研究報(bào)道超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)后3mo粘蛋白恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，而我們?cè)囼?yàn)結(jié)果表明青白聯(lián)合手術(shù)后3mo，眼表參數(shù)各項(xiàng)值均未完全恢復(fù)到術(shù)前水平，由此可見杯狀細(xì)胞、粘蛋白及眼表參數(shù)恢復(fù)可能不同步，有待進(jìn)一步研究。

正常情況下，角膜受三叉神經(jīng)分支的睫狀神經(jīng)支配，此神經(jīng)傳遞信號(hào)到大腦，刺激淚腺分泌淚液[19]，手術(shù)切口破壞角膜神經(jīng)正常分布，導(dǎo)致眨眼次數(shù)和淚液分泌均減少。另外，角膜切口促進(jìn)炎癥因子釋放[20]，尤其是白介素-8，白介素-6，腫瘤壞死因子-α，干擾素-γ可能減弱角膜敏感性[21]，破壞角膜神經(jīng)活動(dòng)，降低淚膜穩(wěn)定性。

Neves等[7]研究報(bào)道濾過泡對(duì)眼表影響至少是1.5a以上，對(duì)已接受小梁切除手術(shù)至少6mo(最長(zhǎng)達(dá)10a)的患者，眼表分析發(fā)現(xiàn)小的濾過泡仍影響淚膜穩(wěn)定性。Ji等[22]研究表明微囊泡和濾過泡與淚膜穩(wěn)定性有關(guān)聯(lián)，其機(jī)制是濾過泡越高，干擾眼瞼功能，影響淚膜在眼表分布，其次微囊泡數(shù)目越多，粘蛋白含量越低。而濾過泡彌散程度與淚膜穩(wěn)定性之間無關(guān)聯(lián)。Sagara等[23]研究發(fā)現(xiàn)濾過泡還能引起瞼板腺丟失，導(dǎo)致脂質(zhì)分泌減少，加快淚液蒸發(fā)速度[24]，促使干眼發(fā)生。我們?cè)囼?yàn)研究發(fā)現(xiàn)：青白聯(lián)組的患者具有透明角膜緣主切口，球結(jié)膜瓣及鞏膜瓣切口，濾過泡，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，這些因素將促使術(shù)后早期BUT縮短更明顯，CFS增加更顯著，隨著時(shí)間推移可能逐漸消除，我們觀察到術(shù)后3mo，兩組的眼表參數(shù)均未完全恢復(fù)到術(shù)前水平，濾過泡可能起到重要作用。

眼藥水濫用已被認(rèn)為是導(dǎo)致干眼綜合征的致病因素之一。局部藥物包括含苯扎氯銨防腐劑的抗青光眼滴眼液，麻醉藥，抗代謝藥物(5-氟尿嘧啶，絲裂霉素C)均降低淚膜穩(wěn)定性，導(dǎo)致干眼癥[25]。而有些眼藥水如抗生素類，激素類(10g/L醋酸潑尼松龍)，人工淚液(1.5g/L透明質(zhì)酸鋅)[26]能夠改善眼表微環(huán)境，促進(jìn)淚膜恢復(fù)。我們?yōu)榱讼鬯幩蓴_，在不影響手術(shù)的前提下盡量減少局部眼藥水的使用頻率和種類。

除手術(shù)和局部眼藥水外，影響淚膜穩(wěn)定性因素還包括：眼表疾病史[27]、年齡、性別、種族等[28]。在我們研究對(duì)象選擇中，有眼表疾病的患者已排除在外，所有募集患者是中國(guó)人，男女比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組術(shù)前眼表參數(shù)比較均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使得后期試驗(yàn)結(jié)果具有可比較性。

與傳統(tǒng)方法比較，眼表綜合分析儀是一種非入侵的、便捷的、具有良好重復(fù)性和客觀性的診斷方法。該儀器可以不使用熒光素鈉直接測(cè)量非侵入性首次和平均BUT，并且能記錄出我們?nèi)庋蹮o法觀察到小的、暫時(shí)的淚膜破裂區(qū)域[29]，現(xiàn)已有文獻(xiàn)報(bào)道[30]使用熒光素可降低淚膜穩(wěn)定性。

我們研究結(jié)果具有一定局限性：(1)樣本量少，隨訪時(shí)間相對(duì)短。(2)所選擇的眼表參數(shù)相對(duì)較少，其主要原因是長(zhǎng)時(shí)間檢查會(huì)引起患者眼部不適，其它觀察指標(biāo)如瞼板腺丟失和淚膜滲透壓均影響淚膜穩(wěn)定性[31]。(3)青光眼手術(shù)還包括引流釘或引流閥植入，對(duì)淚膜存在不同程度的影響，有待進(jìn)一步研究。

總之，在短期內(nèi)行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)比單純小梁切除術(shù)對(duì)眼表的影響更為嚴(yán)重，提示在此期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)眼表的護(hù)理，建議應(yīng)聯(lián)合使用人工淚液，改善術(shù)后淚膜穩(wěn)定性。