原甜甜，盧 敏，唐浩英，凌宏勁，王 璟，葉炳林，曾昭榮，明國(guó)英

0引言

術(shù)中疼痛已被視為第五生命體征，影響多種生理功能[1]。年齡相關(guān)性白內(nèi)障是我國(guó)乃至全球主要致盲眼病，主要治療手段是白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)(白內(nèi)障手術(shù))。而白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)用非常廣泛的麻醉方式為表面麻醉，麻醉作用局限于角膜、結(jié)膜和表層鞏膜，但對(duì)眼內(nèi)虹膜睫狀體無(wú)麻醉作用。手術(shù)中不可避免地接觸虹膜，患者可有痛感。有一些難度大、時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，表面麻醉劑失去作用的情況下，患者也會(huì)感覺(jué)到不同程度的疼痛。并且清醒狀態(tài)下，患者對(duì)整個(gè)術(shù)程非常清楚，會(huì)造成患者情緒緊張，甚至焦慮。因此，表面麻醉下進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)存在著鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果不徹底的局限性。所以，白內(nèi)障手術(shù)前會(huì)使用鎮(zhèn)靜劑，傳統(tǒng)使用的肌肉注射型鎮(zhèn)靜劑為苯巴比妥鈉，為長(zhǎng)效巴比妥類(lèi)，有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等作用。其大劑量對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)有明顯的抑制作用，并且肌肉注射會(huì)增加患者疼痛，可能出現(xiàn)肌肉注射意外，降低圍手術(shù)期患者舒適度。右美托咪定是一種新型的高度選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑(α2∶α1=1620∶1)，作為術(shù)前用藥可提供有益的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和交感抑制效應(yīng)[2-3]，還可降低手術(shù)中的眼內(nèi)壓[4]，臨床劑量對(duì)呼吸無(wú)抑制作用，不良反應(yīng)少，已廣泛用于臨床麻醉[5-7]。右美托咪定經(jīng)鼻給藥，操作簡(jiǎn)單，患者容易接受，全身副作用小，生物利用度高，而且其為腸道外給藥，可以減少首過(guò)消除效應(yīng)[8]。類(lèi)似的經(jīng)鼻術(shù)前給藥已被成功證實(shí)的藥物包括芬太尼(一種止痛劑)、氯胺酮(一種高效麻醉劑)和咪達(dá)唑侖等[9-11]。且鼻內(nèi)噴注右美托咪定具有良好的耐受性和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，已經(jīng)在兒童和成人健康志愿者得到證實(shí)[12-14]。但是，老年白內(nèi)障手術(shù)患者右美托咪定經(jīng)鼻給藥的資料尚少。因此，本試驗(yàn)擬對(duì)比右美托咪定與苯巴比妥鈉在白內(nèi)障手術(shù)中的鎮(zhèn)靜作用和安全性，以期為白內(nèi)障手術(shù)患者提供一種更為有效、安全和舒適的術(shù)前鎮(zhèn)靜方法。

表1兩組患者一般資料比較

組別性別(男/女,眼)年齡(x±s,歲)身高(x±s,cm)體質(zhì)量(x±s,kg)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)眼別(左/右,眼)右美托咪定組25/3571.5±8.5158.7±8.055.6±10.216.2±9.933/27苯巴比妥鈉組20/4072.4±5.6154.7±6.555.7±7.813.7±4.428/32 t/χ20.889-0.4171.996-0.0191.3290.834P0.3460.6790.0510.9850.1900.361

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本試驗(yàn)為前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。于2018-02/09選取在佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院因年齡相關(guān)性白內(nèi)障需在表面麻醉下行白內(nèi)障手術(shù)的患者120例120眼，隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)與苯巴比妥鈉組(P組)，每組各60例60眼。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(2)排除難以合作、凝血功能障礙、過(guò)敏麻醉劑、病態(tài)肥胖、術(shù)前心率<45次/min、房室傳導(dǎo)阻滯、收縮壓<90mmHg(1kPa=7.5mmHg)或舒張壓<60mmHg、正在服用高血壓藥物如α-甲基多巴和可樂(lè)定或其他α2-腎上腺素能激動(dòng)劑的患者；排除高度近視、眼球震顫、固定不穩(wěn)定、瞳孔擴(kuò)大障礙、需要白內(nèi)障囊外手術(shù)、眼外傷史、后鞏膜葡萄腫、后段病理狀況、囊膜剝脫綜合征的患者。本研究經(jīng)佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、眼別和手術(shù)時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.2方法

1.2.1患者分組和術(shù)前準(zhǔn)備右美托咪定組在表面麻醉前30～45min使用右美托咪定(1.0μg/kg)，以9g/L生理鹽水稀釋為2mL置于經(jīng)鼻給藥裝置，濕棉簽清潔患者雙側(cè)鼻腔后雙側(cè)鼻腔噴鼻給藥。苯巴比妥鈉組在表面麻醉前30～45min使用苯巴比妥鈉注射液(100mg)進(jìn)行臀大肌肌肉內(nèi)注射。術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前45min開(kāi)始散大瞳孔，結(jié)膜囊滴散瞳劑復(fù)方托吡卡胺滴眼液，每次1滴，共3次，每10min滴1次，散大瞳孔至8mm以上。在手術(shù)開(kāi)始前均滴加表面麻醉劑鹽酸丙美卡因滴眼液，每次1滴，共3次，使用時(shí)間分別為進(jìn)入手術(shù)室前、消毒鋪巾前、開(kāi)瞼后。術(shù)中所有患者予鼻導(dǎo)管吸氧(2L/min)。本研究均由不參與試驗(yàn)設(shè)計(jì)和給藥的臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估和記錄，且手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，屬于術(shù)者和評(píng)估者對(duì)分組持盲。

表2 愛(ài)荷華州麻醉滿(mǎn)意量表

我嘔吐了或者想嘔吐?我會(huì)再次使用同樣的鎮(zhèn)靜劑我感覺(jué)很癢?我感覺(jué)很放松我感覺(jué)到疼痛?我感覺(jué)很安全我感覺(jué)太熱或者太冷?我對(duì)麻醉護(hù)理很滿(mǎn)意。我在手術(shù)中感到疼痛?我感覺(jué)很好我受傷了?

注：*標(biāo)記的為否定句，分?jǐn)?shù)倒置。

1.2.2鎮(zhèn)痛評(píng)估和補(bǔ)救分別記錄手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即刻的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[15]；患者術(shù)后1h的VAS和愛(ài)荷華州麻醉滿(mǎn)意量表(Iowa satisfaction with anesthesia scale，ISAS)評(píng)分[16]；術(shù)中補(bǔ)救加用表面麻醉藥情況。VAS疼痛評(píng)分以0分代表患者無(wú)痛和醫(yī)師評(píng)價(jià)患者術(shù)中無(wú)痛，配合非常滿(mǎn)意；10分代表患者難以忍受的最劇烈疼痛和醫(yī)師評(píng)價(jià)患者術(shù)中難以忍受的最劇烈疼痛，無(wú)法配合完成手術(shù)。ISAS表中每個(gè)問(wèn)題6分，評(píng)分從1分到6分(非常不同意，不同意，稍微不同意，稍微同意，同意，非常同意，表2)，評(píng)分66分代表對(duì)圍手術(shù)期麻醉完全滿(mǎn)意，分?jǐn)?shù)越低代表麻醉滿(mǎn)意度越差。患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛且影響醫(yī)師手術(shù)時(shí)，加用表面麻醉劑1次。

1.2.3藥物安全性采用無(wú)創(chuàng)式心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量并記錄兩組患者鎮(zhèn)靜藥用前(T0)、表面麻醉前(T1)、表面麻醉10min(T2)、表面麻醉20min(T3)、術(shù)后即刻(T4)和安返病房后60min(T5)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和呼吸頻率(respiratory frequency，RF)；采用非接觸式眼內(nèi)壓計(jì)測(cè)量并記錄患者術(shù)眼術(shù)后24h、對(duì)側(cè)眼鎮(zhèn)靜藥使用前、術(shù)后立即和術(shù)后24h的眼內(nèi)壓；統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)。

圖1SBP不同時(shí)點(diǎn)變化圖(T0：鎮(zhèn)靜藥用前； T1：表面麻醉前；T2：表面麻醉10min；T3：表面麻醉20min；T4：術(shù)后即刻；T5：安返病房后60min)。

圖2DBP不同時(shí)點(diǎn)變化圖(T0：鎮(zhèn)靜藥用前； T1：表面麻醉前；T2：表面麻醉10min；T3：表面麻醉20min；T4：術(shù)后即刻；T5：安返病房后60min)。

2結(jié)果

2.1兩組患者鎮(zhèn)靜效果情況右美托咪定組與苯巴比妥鈉組手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即刻VAS評(píng)分分別為0.8±1.5、2.2±2.4分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.556，P=0.013)；且醫(yī)師評(píng)價(jià)患者因疼痛配合效果欠佳(VAS≥3分)的比例分別為13.3%、40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.91，P=0.001)?；颊遃AS評(píng)分中，右美托咪定組與苯巴比妥鈉組分別為1.1±1.1、2.9±2.1分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.182，P<0.001)；且患者評(píng)價(jià)術(shù)中鎮(zhèn)靜效果欠佳(VAS≥3分)的比例分別為15.0%、46.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.11，P<0.001)。患者ISAS評(píng)分中，右美托咪定組與苯巴比妥鈉組分別為 53.6±2.9、46.6±5.6分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.17，P<0.001)。在手術(shù)中，苯巴比妥鈉組有16.7%患者需要加用表面麻醉劑，而右美托咪定組無(wú)患者加用表面麻醉劑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

2.2兩組患者生命指標(biāo)和眼內(nèi)壓變化

2.2.1生命指標(biāo)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.40，P組間=0.07；F時(shí)間=51.41，P時(shí)間<0.001；F交互=5.48，P交互<0.001)。兩組患者SBP在T0、T1、T5時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t0=-1.491，P0=0.141；t1=1.107，P1=0.273；t2=2.662，P2=0.01；t3=2.217，P3=0.031；t4=2.475，P4=0.01；t5=1.575，P5=0.121)，且D組的SBP較低(圖1)。而兩組患者6個(gè)時(shí)間點(diǎn)其他生命指標(biāo)DBP、HR、SpO2、RF等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖2～5)。

2.2.2眼內(nèi)壓使用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析比較兩組患者術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓和對(duì)側(cè)眼不同時(shí)間眼內(nèi)壓的差異，不滿(mǎn)足球形檢驗(yàn)(χ2=25.62，P<0.001)；不同測(cè)量點(diǎn)的眼內(nèi)壓存圖3HR不同時(shí)點(diǎn)變化圖(T0：鎮(zhèn)靜藥用前； T1：表面麻醉前；T2：表面麻醉10min；T3：表面麻醉20min；T4：術(shù)后即刻；T5：安返病房后60min)。

圖4SpO2不同時(shí)點(diǎn)變化圖(T0：鎮(zhèn)靜藥用前； T1：表面麻醉前；T2：表面麻醉10min；T3：表面麻醉20min；T4：術(shù)后即刻；T5：安返病房后60min)。

圖5RF不同時(shí)點(diǎn)變化圖(T0：鎮(zhèn)靜藥用前； T1：表面麻醉前；T2：表面麻醉10min；T3：表面麻醉20min；T4：術(shù)后即刻；T5：安返病房后60min)。

時(shí)間苯巴比妥鈉組右美托咪定組tP術(shù)眼術(shù)后24h13.0±3.213.2±3.2-0.2310.818對(duì)側(cè)眼鎮(zhèn)靜前13.8±3.114.7±2.6-0.5600.578對(duì)側(cè)眼術(shù)后即刻13.0±3.111.5±2.21.6470.105對(duì)側(cè)眼術(shù)后24h13.4±2.113.9±3.1-0.6370.527

在差異(F時(shí)間=15.25，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間因素有交互作用(F時(shí)間×組間=5.42，P時(shí)間×組間=0.002)；而不能認(rèn)為不同分組間的眼內(nèi)壓有差異(F組間=0.17，P組間=0.896，表3)。采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，右美托咪定組對(duì)側(cè)眼術(shù)后即刻眼內(nèi)壓比其他時(shí)間點(diǎn)的眼內(nèi)壓明顯下降，而苯巴比妥鈉組對(duì)側(cè)眼術(shù)后即刻眼內(nèi)壓僅與對(duì)側(cè)鎮(zhèn)靜前有差異(P<0.05)。

2.3術(shù)中眼科并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)苯巴比妥鈉組有20.0%患者發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，而右美托咪定組無(wú)患者發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。苯巴比妥鈉組術(shù)中并發(fā)癥情況為：玻璃體脫出3眼(5.0%)，懸韌帶斷離3眼(5.0%)，后囊破裂2眼(3.3%)，虹膜脫出2眼(3.3%)，后彈力層脫離2眼(3.3%)。藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況：苯巴比妥鈉組為45.0%，右美托咪定組為30.0%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.88，P=0.09)。所有的術(shù)中藥物不良反應(yīng)均為呼吸頻率異常，除右美托咪定組有1例表現(xiàn)為呼吸抑制(RF<12次/min)，其余均為呼吸急促(RF>20次/min)。

3討論

本研究通過(guò)鎮(zhèn)靜有效性和安全性等多項(xiàng)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用右美托咪定噴鼻，患者和醫(yī)生的圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉滿(mǎn)意度都明顯高于使用苯巴比妥鈉；使用右美托咪定能更好地降低術(shù)中眼內(nèi)壓；生命體征提示，使用右美托咪定的患者術(shù)中SBP更穩(wěn)定；而使用苯巴比妥鈉的并發(fā)癥發(fā)生率和藥物不良反應(yīng)率也明顯較高。

給每一位手術(shù)患者提供舒適的術(shù)中鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)的組成部分之一。白內(nèi)障手術(shù)屬于精細(xì)外科手術(shù)，特別是表面麻醉下，良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛可以為術(shù)者提供安靜穩(wěn)定的術(shù)野，也是患者配合手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，雖然兩種鎮(zhèn)靜藥的鎮(zhèn)靜效果不會(huì)影響術(shù)者的手術(shù)時(shí)間，然而，與苯巴比妥鈉組比較，右美托咪定組有較低的VAS評(píng)分、較低的鎮(zhèn)痛效果欠佳(VAS≥3分)比例和較高的ISAS評(píng)分；術(shù)前苯巴比妥鈉肌肉注射也增加了患者圍手術(shù)期疼痛，降低了患者麻醉滿(mǎn)意度。苯巴比妥鈉組有16.7%患者需要加用表面麻醉劑，而右美托咪定組無(wú)患者加用表面麻醉劑。有研究也顯示[17-19]：右美托咪定是一種高度選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)興奮藍(lán)斑的α2受體抑制藍(lán)斑核內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的激活減少去甲腎上腺素的合成；在脊髓水平激動(dòng)突觸前膜α2受體直接抑制去甲腎上腺素和P物質(zhì)的釋放，終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜和焦慮緩解。且右美托咪定同時(shí)具有減少術(shù)中麻醉藥用量的作用[20-21]。本研究表明，右美托咪定噴鼻相對(duì)于傳統(tǒng)肌肉注射鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥鈉，可以為患者提供更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，患者有更滿(mǎn)意的圍手術(shù)期舒適度，同時(shí)減少了麻醉藥的用量。

患者在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)會(huì)因?yàn)閷?duì)手術(shù)本身的恐懼和焦慮致使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，致使患者的血壓和HR明顯升高。因此在眼科手術(shù)過(guò)程中行鎮(zhèn)靜狀態(tài)下控制性降壓會(huì)較單純控制性降壓更為合理。有研究顯示，右美托咪定有通過(guò)激動(dòng)突觸后膜α2受體抑制交感神經(jīng)活性的效應(yīng)，降低了血中兒茶酚胺的濃度，避免過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的高血壓和HR加快[22-25]。本研究也證明，與苯巴比妥鈉相比，右美托咪定能更好地降低術(shù)中的SBP，從而避免血壓的劇烈波動(dòng)，有利于維持術(shù)中心血管功能的穩(wěn)定。有研究顯示，臨床劑量的右美托咪定對(duì)呼吸無(wú)抑制效應(yīng)[26]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組有30.0%患者出現(xiàn)藥物不良反，苯巴比妥鈉組有45.0%患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，術(shù)中藥物不良反應(yīng)均為呼吸頻率異常，除苯巴比妥鈉組有1例表現(xiàn)為呼吸抑制(RF<12次/min)，其余兩組呼吸頻率異常均為呼吸急促(RF>20次/min)。我們推測(cè)術(shù)中患者出現(xiàn)的呼吸急促有可能與患者術(shù)中的緊張、疼痛有關(guān)。而兩組間DBP、HR、SpO2、RF未表現(xiàn)出顯著異常，術(shù)中表現(xiàn)平穩(wěn)?？傮w比較，右美托咪定組的患者術(shù)中的生命體征更平穩(wěn)，安全性更高。

右美托咪定對(duì)α2受體激動(dòng)作用可以降低眼內(nèi)壓，且其適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜作用也可以降低眼內(nèi)壓[27]。白內(nèi)障手術(shù)中，如果眼內(nèi)壓突然升高，有可能會(huì)導(dǎo)致虹膜、玻璃體脫出，而且較高眼內(nèi)壓還可能會(huì)影響視網(wǎng)膜血供，從而危害視功能。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組對(duì)側(cè)眼術(shù)后即刻眼內(nèi)壓比其他任意時(shí)間點(diǎn)的眼內(nèi)壓明顯下降，而苯巴比妥鈉組對(duì)側(cè)眼術(shù)后即刻眼內(nèi)壓僅與對(duì)側(cè)鎮(zhèn)靜前有差異。說(shuō)明圍手術(shù)期使用右美托咪定具有更好的降低術(shù)中眼內(nèi)壓的作用，其降眼內(nèi)壓作用可能對(duì)白內(nèi)障手術(shù)有利。另外，我們發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組的術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于苯巴比妥鈉組。這意味著在患者清醒狀態(tài)下，術(shù)中良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可以使患者更好地配合術(shù)者，為術(shù)者提供安靜穩(wěn)定的術(shù)野，可能減少了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于表面麻醉下白內(nèi)障手術(shù)中由于患者疼痛不配合帶來(lái)的術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)前使用右美托咪定鎮(zhèn)靜是否會(huì)為患者提供更優(yōu)質(zhì)的遠(yuǎn)期視覺(jué)質(zhì)量，尚有待證實(shí)。本研究不足之處在于，擔(dān)心術(shù)前鎮(zhèn)靜不良影響患者手術(shù)效果，參考相關(guān)類(lèi)似研究[3,16]，沒(méi)有設(shè)置空白對(duì)照組。未來(lái)研究應(yīng)涉及其他麻醉方式下、不同年齡階段的眼科手術(shù)。

本研究運(yùn)用對(duì)比分析法，通過(guò)主觀問(wèn)卷評(píng)分、客觀眼內(nèi)壓與生命體征測(cè)量和統(tǒng)計(jì)不良事件的綜合方法，希望為白內(nèi)障手術(shù)患者提供一種更為有效、安全、舒適的術(shù)前鎮(zhèn)靜方法。對(duì)研究結(jié)果匯總后我們認(rèn)為，作為圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜劑，使用右美托咪定噴鼻，無(wú)論在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和安全性方面，還是在使用舒適度方面，均優(yōu)于苯巴比妥鈉，在未來(lái)眼科患者的圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜領(lǐng)域?qū)?huì)有比較顯著且廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。