喻 娟，鄧小麗，黃 薇，范麗琪，耿 釗，李崇義，孫 敏，葉 劍

0引言

飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(femtosecond laser assisted cataract sugery，F(xiàn)LACS)是一種應(yīng)用飛秒激光切開前囊膜、切削晶狀體的精準(zhǔn)、安全、可控的白內(nèi)障屈光手術(shù)[1]。術(shù)中瞳孔縮小的發(fā)生率約1.23%～32%[2-4]，是FLACS術(shù)中常見并發(fā)癥之一。有學(xué)者提出，術(shù)中瞳孔縮小可能限制術(shù)者操作空間、增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、影響手術(shù)安全及術(shù)后視覺質(zhì)量[5-6]。因此，如何有效控制術(shù)中瞳孔變化是近年來(lái)FLACS手術(shù)的研究熱點(diǎn)之一。本研究旨在探討FLACS手術(shù)過(guò)程中患者接口(patient interface，PI)操作時(shí)瞳孔直徑變化的相關(guān)因素及其對(duì)PI操作時(shí)間和手術(shù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2017-03/2018-06在我院行FLACS手術(shù)的患者101例101眼，按照年齡進(jìn)行分組，中青年組患者46例46眼，其中男24例，女22例，年齡16～60(47.79±10.09)歲；老年組患者55例55眼，其中男26例，女29例，年齡61～87(71.96±7.16)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第八版《眼科學(xué)》中關(guān)于白內(nèi)障的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)自愿選擇行FLACS手術(shù)；(3)術(shù)前瞳孔對(duì)光反射正常，瞳孔直徑2.5～4.0mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重眼部感染患者；(2)合并高度近視、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、虹膜睫狀體炎等眼部疾病患者；(3)合并糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、凝血和肝腎功能異?；颊?；(4)服用受體阻滯劑者；(5)既往有眼部手術(shù)史和外傷史者。兩組患者除年齡外，性別構(gòu)成比等基本資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者手術(shù)前均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法所有患者均由同一主刀醫(yī)師使用LENSAR飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)和Sterllaris超聲乳化儀進(jìn)行飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，應(yīng)用非接觸式、浸潤(rùn)式PI進(jìn)行前囊膜切開、晶狀體切削等步驟。術(shù)前1h，術(shù)眼滴入復(fù)方托吡卡胺滴眼液4～5次，每次間隔5～10min，充分散瞳。PI操作前，充分進(jìn)行眼部表面麻醉，采用數(shù)碼照相機(jī)攝像系統(tǒng)手術(shù)錄像軟件采集PI操作前、中、后瞳孔直徑，同時(shí)記錄PI操作時(shí)間、對(duì)接時(shí)間、劈核半徑等數(shù)據(jù)。術(shù)后30min內(nèi)采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory，STAI)[7]中的狀態(tài)焦慮問卷(SAI)，評(píng)定患者PI操作中的緊張、焦慮、恐懼等感受，得分越高表明焦慮程度越高。評(píng)分≥40分為狀態(tài)焦慮癥狀陽(yáng)性。按得分不同分為4級(jí)：非狀態(tài)焦慮(<40分)，輕度狀態(tài)焦慮(40～47分)，中度狀態(tài)焦慮(48～54分)，重度狀態(tài)焦慮(≥55分)[8]。分別于術(shù)前和術(shù)后3mo檢測(cè)最佳矯正視力(BCVA)，并根據(jù)BCVA變化情況評(píng)定臨床療效。

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)顯效：術(shù)后BCVA較術(shù)前提高超過(guò)4行，視覺質(zhì)量明顯改善；(2)好轉(zhuǎn)：術(shù)后BCVA較術(shù)前提高2～3行，視覺質(zhì)量有所改善；(3)無(wú)效：術(shù)后BCVA較術(shù)前提高1行或者無(wú)改變，視覺質(zhì)量無(wú)任何改善。治療總有效率=(顯效眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各觀察指標(biāo)間的相關(guān)性本研究納入患者101例101眼，平均年齡61.56±14.54歲；PI操作前、中、后瞳孔直徑分別為8.64±0.70、7.31±0.57、8.68±0.71mm；對(duì)接時(shí)間為101.51±28.20s，PI操作時(shí)間為143.71±35.58s；劈核半徑為3.20±0.31mm；SAI評(píng)分為39.26±9.55分。Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，年齡與PI操作前、中、后瞳孔直徑、劈核半徑、SAI評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)；PI操作時(shí)間與SAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，見表1。

2.2兩組患者瞳孔直徑PI操作前、中、后中青年組患者瞳孔直徑(8.89±0.57、7.52±0.52、8.96±0.54mm)均顯著大于老年組(8.43±0.73、7.14±0.55、8.44±0.75mm)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.51、3.61、3.91，均P<0.01)，且在PI操作中兩組患者的瞳孔變化最明顯。

2.3兩組患者手術(shù)操作時(shí)間中青年組患者PI操作時(shí)間、對(duì)接時(shí)間(147.09±42.55、104.96±37.55s)均略高于老年組(140.89±28.60、98.64±16.69s)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.87、1.12，P=0.39、0.26)。

2.4兩組患者狀態(tài)焦慮情況本研究共檢出狀態(tài)焦慮癥狀陽(yáng)性者49例(48.5%)，其中輕度狀態(tài)焦慮者27例(26.7%)，中度狀態(tài)焦慮者18例(17.8%)，重度狀態(tài)焦慮者4例(4.0%)；男性狀態(tài)焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率(20/49)與女性(29/49)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.97)。中青年組患者SAI得分(42.19±9.27分)顯著高于老年組(39.80±9.15分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.93，P<0.01)。

2.5兩組患者的臨床療效中青年組患者顯效20眼(43.5%)，好轉(zhuǎn)24眼(52.2%)，無(wú)效2眼(4.4%)，老年組顯效24眼(43.6%)，好轉(zhuǎn)28眼(50.9%)，無(wú)效3眼(5.5%)，中青年組患者治療總有效率(95.7%)高于老年組(94.5%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

FLACS手術(shù)是一種精準(zhǔn)、安全的治療白內(nèi)障的手術(shù)方法，瞳孔散大是手術(shù)開展的必備條件之一。本研究使用復(fù)方托吡卡胺眼液進(jìn)行術(shù)前散瞳，發(fā)現(xiàn)患者年齡與PI操作前、中、后瞳孔直徑呈負(fù)相關(guān)，即年齡越大瞳孔直徑變化越小。中青年組患者PI操作前、中、后的瞳孔直徑均顯著大于老年組，同時(shí)在PI操作中兩組患者的瞳孔變化最為明顯，分別縮小至7.52±0.52、7.14±0.55mm，這一結(jié)果與Yeoh[10]的研究結(jié)果一致，分析可能與PI操作時(shí)的負(fù)壓和眼壓變化有關(guān)。本研究中中青年組患者PI操作前、后瞳孔直徑分別為8.89±0.57、8.96±0.54mm，老年組患者PI操作前、后瞳孔直徑分別為8.43±0.73、8.44±0.75mm，操作前、后瞳孔直徑略有變化，這與既往有些研究[11-12]結(jié)果不一致，但與Anisimova等[13]研究結(jié)果一致，分析可能與眼壓變化[14]、前列腺素與炎性因子的作用有關(guān)。此外，我們發(fā)現(xiàn)，劈核半徑與PI操作中瞳孔變化呈正相關(guān)。中青年組患者PI操作時(shí)間、對(duì)接時(shí)間和治療總有效率均略高于老年組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示年齡因素可能會(huì)影響術(shù)中瞳孔直徑的變化，瞳孔直徑對(duì)劈核半徑亦有影響，這與Dean等[15]研究結(jié)果一致，這可能與患者的生理因素有關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者對(duì)藥物的敏感性以及瞳孔括約肌功能相對(duì)下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LACS患者狀態(tài)焦慮癥狀陽(yáng)性率為48.5%，雖然以輕度、中度為主，但是重度狀態(tài)焦慮者仍占4.0%，故應(yīng)重視FLACS患者的心理狀態(tài)。術(shù)前進(jìn)行充分的宣教，讓患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生正確的認(rèn)知，同時(shí)做好心理輔導(dǎo)，減輕患者的緊張、焦慮情緒。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LACS患者年齡、PI操作時(shí)間與SAI呈明顯負(fù)相關(guān)，且中青年組患者SAI得分(42.19±9.27分)顯著高于老年組(39.80±9.15分)，這與既往研究[16-18]結(jié)果一致，可能與中青年人群擔(dān)負(fù)著社會(huì)和家庭責(zé)任有關(guān)，因此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中青年患者的心理狀況，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時(shí)減少PI操作時(shí)間以緩解患者的焦慮情緒。本研究未發(fā)現(xiàn)SAI得分與瞳孔直徑無(wú)顯著關(guān)系，這與郭花等[19]研究結(jié)果不一致，可能與PI操作時(shí)間相對(duì)較短或者樣本量差異有關(guān)。本組研究納入的患者治療總有效率為95.0%，大部分患者術(shù)后能獲得較好的視力，與王曉莉等[20]和田芳等[21]研究結(jié)果一致。中青年組患者PI操作時(shí)間、對(duì)接時(shí)間較老年組長(zhǎng)，可能是由于患者的緊張、焦慮情緒影響手術(shù)配合及手術(shù)進(jìn)程[22-23]。

表1 相關(guān)性分析結(jié)果

因素年齡瞳孔直徑PI操作前PI操作中PI操作后劈核半徑對(duì)接時(shí)間PI操作時(shí)間SAI評(píng)分年齡1.00-0.26a-0.34b-0.27b-0.26a-0.12-0.07-0.23a瞳孔直徑 PI操作前-1.000.58b0.98b0.53b-0.010.050.03 PI操作中--1.000.60b0.88b0.05-0.010.18 PI操作后---1.000.61b0.070.040.30劈核半徑----1.000.01-0.050.15對(duì)接時(shí)間-----1.000.82b-0.21PI操作時(shí)間------1.00-0.18aSAI評(píng)分-------1.00

注：a：P<0.05；b：P<0.01。

綜上所述，F(xiàn)LACS術(shù)中中青年患者瞳孔變化較為敏感，且焦慮情緒較為突出，對(duì)手術(shù)進(jìn)程有一定影響。如何有效控制患者的瞳孔變化，將是下一步研究的重點(diǎn)。FLACS術(shù)中應(yīng)關(guān)注不同年齡患者的瞳孔變化，重視其情緒狀態(tài)，制定有效措施，實(shí)施有效管理，從而提高患者手術(shù)配合度，減少手術(shù)并發(fā)癥。