薛 超 趙映 張 燁 谷孝艷 孫 琳 何怡華

主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是一種非常危險(xiǎn)的大血管疾病，如果發(fā)生破裂，會(huì)很快因失血性休克而死亡。以往認(rèn)為超聲心動(dòng)圖對(duì)大血管疾病的診斷價(jià)值較小，在臨床上應(yīng)用受限，但是超聲心動(dòng)圖可以明確診斷各種心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，所以在各種術(shù)后復(fù)查及體檢、篩查中廣泛應(yīng)用，如果對(duì)主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤能夠早期診斷，可以得到及時(shí)處理，挽救患者生命。認(rèn)識(shí)假性動(dòng)脈瘤的超聲表現(xiàn)，避免漏診及誤診。位于胸腔內(nèi)的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈受胸廓的影響，超聲圖像顯示受到限制，但是掌握獲取圖像的方法，認(rèn)識(shí)超聲表現(xiàn)的特征，是可以明確診斷或提示陽(yáng)性結(jié)果，因此，本文主要介紹位于升、弓部及降主動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤的臨床及超聲表現(xiàn)，分析漏診及誤診的原因。

資料與方法

1.一般資料 納入2008年1月至2018年1月，在北京安貞醫(yī)院診斷為主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并手術(shù)的患者117例，男性97例，平均年齡（52.5±14.9）歲，女性20例，平均年齡（54.5±17.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)造影及手術(shù)證實(shí)的主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者。

2.儀器與方法 （1）儀器:PHLIPISIE33及GE VIVID7、E9及VIVIDi及Q彩色超聲診斷儀，探頭頻率為4～8 MHz。（2）方法:回顧性分析假性動(dòng)脈瘤位于升主動(dòng)脈至降主動(dòng)脈的超聲心動(dòng)圖結(jié)果情況，總結(jié)假性動(dòng)脈瘤的超聲表現(xiàn)，根據(jù)超聲報(bào)告提示情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，超聲描述為胸骨上窩切面顯示不清的為超聲顯示不清；超聲報(bào)告提示心內(nèi)結(jié)構(gòu)情況，而沒(méi)有提到大血管情況，表示為正常；超聲報(bào)告提示血管增寬及擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層的為誤診病例。超聲報(bào)告提示假性動(dòng)脈瘤，為超聲診斷病例。

3.觀察主動(dòng)脈的主要應(yīng)用超聲切面 左側(cè)及右側(cè)胸骨旁主動(dòng)脈長(zhǎng)軸及短軸切面，胸骨上窩切面觀察主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈近端，胸骨旁左心室長(zhǎng)軸及短軸可以觀察一段胸主動(dòng)脈局部情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示。

結(jié) 果

1.合并心血管相關(guān)的各種疾病 本組病例組合并的心血管疾病及慢性病包括高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、大動(dòng)脈炎、結(jié)核性心包炎及糖尿病，見(jiàn)表1。

表1 合并心血管相關(guān)疾病列表（例）

2.患者病史情況 外傷史21例，1例為升主動(dòng)脈，20例位于主動(dòng)脈弓、峽部及降主動(dòng)脈近端。心臟及大血管手術(shù)史6例，主動(dòng)脈破口均位于升主動(dòng)脈。

3.假性動(dòng)脈瘤發(fā)生部位 117例假性動(dòng)脈的主動(dòng)脈破口部位主要位于升主動(dòng)脈15例、主動(dòng)脈弓降部67例及胸降主動(dòng)脈36例。

4.患者發(fā)病癥狀 11例沒(méi)有任何不適在體檢中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈異常。其余病例為胸背部痛、不適，咯血及聲音嘶啞等癥狀就診。

5.超聲心動(dòng)圖對(duì)升主動(dòng)脈至胸降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診斷結(jié)果 （1）主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者117例，行超聲心動(dòng)圖檢查共89例，其中9例提示主動(dòng)脈顯示不清。假性動(dòng)脈瘤24（24/80）例，正確診斷率30%；主動(dòng)脈增寬或者擴(kuò)張22（22/80）例，主動(dòng)脈夾層7（7/80）例，誤診率36.3%；超聲結(jié)果正常27（27/80）例，漏診率為33.8%。

（2）主動(dòng)脈破口10～25 mm；瘤體橫徑45～125mm，平均為（74.58±17.97）mm，瘤體橫徑/破口比值（3.75～6.25）。

圖1 升主動(dòng)脈前壁升主動(dòng)脈斷裂，可見(jiàn)與升主動(dòng)脈管腔相通的假性動(dòng)脈瘤，瘤體內(nèi)可見(jiàn)血栓形成 AAO:升主動(dòng)脈，F(xiàn)A:假性動(dòng)脈瘤，TH:血栓，箭頭:指向斷裂的主動(dòng)脈壁 圖2 位于小彎側(cè)的主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁斷裂，可見(jiàn)與降主動(dòng)脈管腔相通的假性動(dòng)脈瘤DAO:降主動(dòng)脈，F(xiàn)A:假性動(dòng)脈瘤，TH:血栓，箭頭:指向斷裂的主動(dòng)脈壁 圖3 彩色多普勒顯示通過(guò)主動(dòng)脈斷裂處低速血流信號(hào)DAO:降主動(dòng)脈，F(xiàn)A:假性動(dòng)脈瘤，TH:血栓，箭頭:穿梭血流信號(hào)

6.主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤超聲心動(dòng)圖表現(xiàn) ①二維超聲:主動(dòng)脈壁的連續(xù)性中斷，周?chē)突芈暯M織包繞，瘤頸瘤體比值，本組病例3.75～6.25；②彩色多普勒；其內(nèi)可見(jiàn)緩慢血流；③瘤體內(nèi)可見(jiàn)血栓形成，在本組病例中血栓形成占41.7%。④1例心包積液；⑤1例心臟收縮功能減低；⑥6例心臟大血管術(shù)后升主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的患者其余均不合并嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)異常；⑦5例患者左心室壁增厚（圖1～3）。

討 論

主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是主動(dòng)脈壁全層結(jié)構(gòu)破壞或者內(nèi)中膜破壞而僅殘留主動(dòng)脈外膜組織，血液溢出血管外，被周?chē)M織包繞形成瘤腔［1］。還有一種是外科大血管替換術(shù)后，出現(xiàn)吻合口漏，血流進(jìn)入人工血管與自體血管之間，產(chǎn)生假性動(dòng)脈瘤，這類(lèi)假性動(dòng)脈瘤本文不做特別說(shuō)明。假性動(dòng)脈瘤的主要并發(fā)癥是瘤體壓迫周?chē)鞴?，造成各種器官受壓，瘤腔內(nèi)血栓脫落可造成栓塞等，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為瘤體破裂，危險(xiǎn)性極大，一旦破裂，因失血性休克而死亡。所以對(duì)于假性動(dòng)脈瘤的早期明確診斷非常重要［2-3］。Razzouk等［4］報(bào)告了心臟手術(shù)后17例升主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率為41%。

在影像學(xué)診斷方法中，大血管CTA是金標(biāo)準(zhǔn)，它能清楚顯示大血管情況及病變與周?chē)M織的毗鄰關(guān)系［5］。但對(duì)于碘造影劑過(guò)敏或者腎功能不全的患者不能應(yīng)用，對(duì)于沒(méi)有癥狀或者癥狀不典型者，一般不會(huì)作為常規(guī)體檢篩查項(xiàng)目。超聲心動(dòng)圖雖然可以作為篩查項(xiàng)目，但是，普遍認(rèn)為超聲心動(dòng)圖對(duì)大血管疾病的診斷價(jià)值較小，在本組病例中超聲診斷假性動(dòng)脈瘤的陽(yáng)性率低，僅為30%。而能夠明確診斷的超聲醫(yī)生均為經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生。但是超聲心動(dòng)圖檢查沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，對(duì)于所有患者均能夠應(yīng)用，同時(shí)能夠提供合并的心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常情況。雖然超聲診斷價(jià)值較小，但是只要不斷提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，超聲心動(dòng)圖對(duì)大血管疾病的診斷價(jià)值會(huì)逐漸的提高。目前，超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)報(bào)道主要是個(gè)案報(bào)道［6-7］，沒(méi)有關(guān)于超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的系統(tǒng)報(bào)道。

主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的主要病因?yàn)橥鈧?］、心臟及主動(dòng)脈手術(shù)、感染［9］、遺傳性因素、退行性變及免疫系統(tǒng)疾病等［1］。患者受到外傷后，不一定會(huì)很快發(fā)病，很多患者病情發(fā)病緩慢，很多年后出現(xiàn)癥狀，本組病例中有外傷后20年出現(xiàn)咯血等不適癥狀。高血壓、糖尿病等慢性疾病高發(fā)，這些疾病會(huì)對(duì)主動(dòng)脈的損害增加，疾病緩慢發(fā)展，很多患者無(wú)癥狀，最后，在體檢中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈的異常［8-10］。外傷導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤理論是降主動(dòng)脈通過(guò)骨間動(dòng)脈固定在胸壁上，而心臟和升主動(dòng)脈則向前方扭曲，所以，峽部是最常見(jiàn)的破裂部位。文獻(xiàn)報(bào)道大約90%左右損傷位于主動(dòng)脈峽部附近區(qū)域，緊靠動(dòng)脈韌帶遠(yuǎn)端，以及左鎖骨下動(dòng)脈伴弓背撕裂，本組病例中21例患者有外傷史，其中1例為升主動(dòng)脈，其余均位于峽部附近（弓及降主動(dòng)脈近端），占95%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。本組病例中主動(dòng)脈瓣或/和二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)主動(dòng)脈斷裂6例，均位于升主動(dòng)脈，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7，11］。對(duì)于這些因素的患者在常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查過(guò)程中，仔細(xì)探查主動(dòng)脈情況非常重要［12］。所以要求超聲醫(yī)師能熟悉假性動(dòng)脈瘤患者的超聲表現(xiàn)，檢查過(guò)程中反復(fù)探查大血管及周?chē)M織情況，提高疾病的檢出率［12-13］。

超聲心動(dòng)圖如何獲取清楚的圖像是很重要的，觀察升主動(dòng)脈是可以通過(guò)左側(cè)及右側(cè)胸骨旁超聲窗口［14］，對(duì)于主動(dòng)脈弓圖像的獲取，主要是胸骨上窩切面，當(dāng)胸骨上窩切面顯示不清時(shí)，嘗試下移一個(gè)肋間隙連續(xù)掃查。獲取了清楚的超聲圖像，觀察病變結(jié)構(gòu)，可以看到主動(dòng)脈壁的回聲中斷，主動(dòng)脈周?chē)@假性動(dòng)脈瘤，部分瘤腔內(nèi)可見(jiàn)血栓附著，穿梭于主動(dòng)脈及瘤腔之間的低速血流，但是超聲容易忽略了瘤腔與主動(dòng)脈腔之間斷裂開(kāi)的主動(dòng)脈壁，把瘤腔當(dāng)作主動(dòng)脈腔的一部分，瘤壁視為主動(dòng)脈壁，單純誤診為主動(dòng)脈的擴(kuò)張，或者將斷裂的主動(dòng)脈壁看作為剝脫的主動(dòng)脈內(nèi)膜，誤診為主動(dòng)脈夾層。誤診原因分析，當(dāng)慢性主動(dòng)脈夾層時(shí)，其內(nèi)膜片亦是增厚的，隨血流擺動(dòng)性差，結(jié)合瘤腔內(nèi)的血栓，易做出錯(cuò)誤診斷，尤其位于峽部及以遠(yuǎn)的部位，本組病例中7例誤診為B型主動(dòng)脈夾層［11，15-16］。 漏診的主要原因分析:①對(duì)本疾病的認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有全面觀察主動(dòng)脈的情況；②不認(rèn)識(shí)疾病的超聲表現(xiàn)，不能對(duì)疾病做出準(zhǔn)確診斷。假性動(dòng)脈瘤主要與主動(dòng)脈夾層進(jìn)行鑒別，一般夾層累及范圍較大，剝脫的主動(dòng)脈內(nèi)膜活動(dòng)度隨血流變化較大，而假性動(dòng)脈瘤呈病變呈局限性，斷裂的主動(dòng)脈壁無(wú)明顯活動(dòng)度。

綜上所述，主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是一種危險(xiǎn)性極大的大血管疾病，如果能夠早期診斷，盡早治療，挽救患者生命。超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)診斷價(jià)值高、方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的檢查項(xiàng)目。檢查者認(rèn)識(shí)假性動(dòng)脈瘤的超聲表現(xiàn)，全面認(rèn)真觀察主動(dòng)脈情況，能夠提高診斷率，對(duì)主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診療起到非常重要的作用。